Автореферат: Комплексное лечение больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями

Представленная диссертационная работа является исследованием результатов комплексного лечения пациентов с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями, рассматривающим аспекты антисекреторной терапии и эндоскопического гемостаза.

Область диссертационного исследования соответствует пунктам № 2 «Разработка и усовершенствование методов диагностики и предупреждения хирургических заболеваний» и № 4 «Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику» и включает усовершенствование алгоритма и организационно-тактической модели последовательности лечебных подходов у пациентов с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 19 рисунками. Библиографический указатель включает 225 литературных источников, из которых 129 отечественных и 96 иностранных.

Содержание работы

Клинический материал и методы исследования

Работа включает в себя 4 исследования: анализ клинической эффективности комплексного лечения больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ОЯГДК) с применением различных схем антисекреторных препаратов; анализ экономической эффективности лечения вышеуказанных больных; исследование кислотоподавляющего действия различных антисекреторных препаратов, включая новый для России препарат - внутривенную форму ингибитора протонной помпы рабепразола; сравнительный анализ эффективности методов эндогемостаза: аргоно-плазменной коагуляции (АПК) и комбинированного эндогемостаза инфильтрацией 30% спиртом и АПК.

Первое исследование представляет собой ретроспективный сплошной анализ результатов лечения 330 пациентов с ОЯГДК, которые были госпитализированы в хирургические отделения № 1 и № 2 ГКБ № 68 в 2009-2011 гг. Исходя из задач исследования, все пациенты были ретроспективно разделены на 3 группы: первую группу, получавших Н2-блокаторы (86 пациентов), вторую группу, получавших комбинацию Н2-блокаторов и ИПП (147 пациентов) и третью группу, получавших ИПП (97 пациентов). Группы не отличались по основным эпидемиологическим (пол, возраст, наличие язвенного анамнеза, ОЯГДК в анамнезе, прием НПВС, антикоагулянтов или антиагрегантов, вредные привычки) и клиническим показателям (тяжесть состояния при поступлении; локализация, размер, количество и класс по Forrest кровоточащих язвенных дефектов).

В исследуемых группах был проведен анализ основных показателей эффективности лечения: кратность эндогемостаза, продолжительность стационарного лечения, необходимость и объем переливания препаратов крови, частота рецидива кровотечения, хирургическая активность и летальность. Это позволило определить, какие антисекреторные препараты являются наиболее эффективными в лечении ОЯГДК.

Всем пациентам при поступлении проводилась диагностическая ЭГДС, при наличии показаний (Forrest 1a, 1b, 2a, 2b и 2c) выполнялся эндогемостаз либо, при продолжающемся кровотечении, больному выполнялась экстренная лапаротомия с остановкой кровотечения.

При выполнении эндоскопического гемостаза (ЭГ) использовали преимущественно аргоноплазменную коагуляцию, в ряде случаев в комбинации с обкалыванием кровоточащего дефекта спиртом или нанесением клея «Гемокомпакт». После остановки кровотечения пациентов переводили в хирургическое либо реаниматологическое отделение, где проводилась терапия, направленная на коррекцию гемодинамических расстройств с обязательным назначением гемостатических и антисекреторных препаратов.

В зависимости от вида выполненного эндогемостаза, распределение больных по данным трем группам было следующим (Таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных с различными видами выполненного первичного и повторного эндогемостаза по трем исследуемым группам

Наиболее часто применяемыми Н2-блокаторами были Рантак (ранитидин ампулы 25 мг/мл, 2 мл) производства Unique Pharmaceutical Laboratories, Индия; Квамател (фамотидин флаконы 20 мг) ОАО Gedeon Richter, Венгрия; Ацилок (ранитидин ампулы 25 мг/мл, 2 мл) Cadila Pharmaceuticals, Индия; ранитидин таблетки 150 мг, Хемофарм А.Д., Сербия; Рантак (ранитидин таблетки 150 мг) Unique Pharmaceutical Laboratories, Индия. Из ИПП в основном использовали Улкозол (омепразол флакон 40 мг) Laboratorios Bagу S.A., Аргентина, Ультоп (омепразол флаконы 40 мг) Sofarimex Industria Quimica and Farmaceutica, Португалия, и Омез (омепразол капсулы 20 мг) Cadila Pharmaceuticals, Индия.

Схемы применения антисекреторных препаратов в трех исследуемых группах пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Схемы антисекреторной терапии, применяемые в трех группах больных

Статистический анализ полученных данных произведен с ипользованием программы Statistica 10.0 (StatSoft, USA).

Полученные качественные данные описывали при помощи абсолютных и относительных частот. Качественные данные оценивали с использованием хи-квадрат критерия Пирсона.

Перед проведением анализа количественных признаков с помощью критерия Шапиро-Уилка проверили соответствие их распределения нормальному. Распределение всех представленных в работе признаков существенно не отличалось от нормального. Количественные признаки описаны с помощью среднего (M) и стандартного отклонения (m). Для анализа количественных данных применяли однофакторный дисперсионный анализ с последующим апостериорным сравнением по методу Тьюки. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Второе исследование включало ретроспективный фармакоэкономический анализ проведенного лечения больных трех вышеуказанных групп. Оно определило, применение какой группы антисекреторных препаратов при ОЯГДК является наиболее экономически выгодным. С этой целью провели анализ прямых медицинских затрат (direct medical costs - DC) и анализ эффективности затрат (cost-effectiveness analysis - CEA).

Критерием эффективности считали процент больных без рецидива кровотечения на фоне антисекреторной терапии в условиях стационара, поскольку безрецидивное течение напрямую зависит от интенсивности репарации кровоточивших язвенных дефектов и приводит к меньшим затратам, связанных с необходимостью хирургических и повторных эндоскопических манипуляций, лечения в условиях реанимационного отделения, переливаниях компонентов крови и т.д. В свою очередь, репарация язв наиболее активна при длительном гипоацидном состоянии в результате действия антисекреторного препарата.

Анализ прямых медицинских затрат. Прямые затраты - это непосредственные расходы, связанные с оказанием медицинской помощи. При расчёте затрат использовали среднюю стоимость 1 койко-дня пребывания больного в реанимационном и хирургическом отделениях, стоимость антисекреторной терапии, а также стоимость хирургической операции на желудке и компонентов крови. Стоимость 1 койко-дня и стоимость операции (в объеме резекции желудка) были предоставлены экономическим отделом больницы. Отпускные цены на лекарственные препараты, закупаемые больницей, взяты на сайте www . rlsnet.ru/prmoni.htm и относятся к 2010 году. Средняя стоимость антисекреторной терапии представлена суммарными расходами на антисекреторные препараты в каждой группе, разделёнными на количество больных в группе.

Анализ эффективности затрат. Так как у сравниваемых стратегий лечения ОЯГДК разные показатели эффективности и затрат, был проведён анализ показателя эффективности затрат (cost-effectiveness ratio - CER) для каждой группы. Доминирующей стратегией считалась та, у которой был наименьший показатель CER, рассчитанный по формуле: CER = DC ч Ef, где DC - прямые медицинские затраты на лечение 1 больного с ОЯГДК (стоимость госпитализации, хирургического вмешательства, переливания препаратов крови и медикаментозного лечения); Ef - эффективность, выраженная в % больных без рецидива кровотечения на фоне антисекреторной терапии в условиях стационара.

Третье, проспективное открытое сравнительное рандомизированное исследование, состояло в изучении влияния антисекреторных препаратов различных групп на рН желудка, обосновывая, таким образом, результаты первого исследования с точки зрения патофизиологии и фармакологии. В нем участвовало 15 больных, достигших 18 лет, поступивших в отделение заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр ДЗ г. Москвы» с 1 ноября 2013 г. по 28 февраля 2014 г. В зависимости от получаемого АСП, после рандомизации их разделили на 3 группы, которые не отличались по основным эпидемиологическим и клиническим показателям и данным интрагастрального рН. Все пациенты длительно страдали язвенной болезнью желудка и ДПК.

Для исследования использовался ацидогастрометр АГМ 24 МП «Гастроскан-24» (НПО «Исток-Система», г. Фрязино, Россия).

Каждый пациент принимал участие в исследовании в течение 2 суток. В течение первых суток больным проводился 24-часовой мониторинг для оценки исходной кислотопродукции желудка. По завершении суточного исследования, не извлекая рН-зонд, начинали вторые сутки исследования, когда пациенту однократно парентерально вводили антисекреторный препарат для оценки начала его действия после введения и длительности и выраженности кислотосупрессивного эффекта. После рандомизации 5 больных получали 20 мг рабепразола для внутривенного введения (рабелок), 5 больных получали 20 мг омепразол для парентерального введения (лосек), и 5 больных - 40 мг фамотидина для парентерального введения (квамател). Таким образом, каждому пациенту, участвовавшему в исследовании, проводилась непрерывная 48-часовая рН-метрия желудка. Оценивались средний рН в теле желудка, продолжительность внутрижелудочного рН выше 3, выше 4, выше 5 и выше 6 после однократного введения антисекреторного препарата в течение 24 часов.

Четвертое исследование состояло в сравнении эффективности двух методов эндоскопической остановки кровотечения из язв: монометода аргоно-плазменной коагуляции (АПК) и комбинированного эндогемостаза: инфильтрации 30% спиртом и АПК.

В соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечебно-диагностической тактике ведения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, принятыми на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций 6 июня 2014 года в г. Воронеже, «инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование)». Нами было выполнен сравнительный анализ эффективности эндоскопической остановки ОЯГДК и профилактики его рецидива с помощью монометода АПК и комбинации инфильтрации 30% спиртом и АПК при расположении кровоточащей язвы в желудке и ДПК. В данное исследование из 330 пациентов с ОЯГДК включили 112 больных с язвами классов Forrest 1a, 1b, 2a и 2b желудочной и дуоденальной локализации, первичным методом ЭГ при которых являлись АПК или комбинированный ЭГ: инфильтрация 30% этанолом с АПК.

Эндоскопический гемостаз посредством АПК выполняли с помощью аппарата ERBE APC 300 в режиме спрей-коагуляции с аргоновой поддержкой мощностью 80-82 Вт при кровоточащем дефекте в желудке или 65-70 Вт в ДПК. Методика комбинированного ЭГ состояла в обкалывании источника кровотечения 30% спиртом в объеме до 4 мл с помощью одноразового инъектора из 2-3 вколов с последующей АПК кровоточащей язвы по описанной выше методике. Группы были сопоставимы по анамнестическим, эпидемиологическим, клинико-лабораторным, эндоскопическим показателям и получаемой антисекреторной терапии.