Автореферат: Комплексное лечение больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями

Таблица 9. Частота неэффективного ЭГ и рецидивов ОЯГДК у больных с выполненной АПК и комбинированным ЭГ при локализации язвы в ДПК

Таким образом, при локализации язвы в желудке эффективность АПК составила 90,48%, а комбинированного ЭГ - 85,72% (р=0,656). При дуоденальном расположении язвы АПК была эффективна у 80% больных, а комбинированного ЭГ - у 86,3% (р=0,749).

Следовательно, что оба исследуемых метода ЭГ обладают одинаковой эффективностью 

Необходимо отметить, что эффективность обоих методов ЭГ выше при желудочной локализации кровоточащей язвы, чем при дуоденальной. По-видимому, это связано с бьльшим объемом желудка, лучшей визуализацией язвенного дефекта и большей свободой манипулирования по сравнению с ДПК. В пользу данного утверждения говорит тот факт, что суммарное количество неэффективных исследуемых видов ЭГ в желудке составило 11,4%, а в ДПК - 17,1%.

Результаты исследования влияния антисекреторных препаратов различных групп на рН желудка

В результате проведения 24-часовой рН-метрии желудка на фоне введения АСП было выявлено, что парентеральные формы рабепразола и омепразола оказывают выраженное подавляющее действие на кислотопродукцию желудка. Об этом говорят высокая, в противоположность фамотидину, продолжительность интрагастрального рН более 3, более 4, более 5 и более 6 при введении данных препаратов, а также динамика среднего рН желудка (Диаграмма 4).

Диаграмма 4. Динамика рН в теле желудка при парентеральном введении препаратов

Представлены 4 уровня интрагастрального рН, важных с точки зрения гемостаза и репарации язвенного дефекта, после введения различных АСП:

рН тела выше 3. По правилу Бурже, язвы желудка и ДПК рубцуются почти в 100% при уровне внутрижелудочного рН > 3 не менее 18 часов в сутки. После введения рабепразола данный уровень рН сохранялся в течение 19 ч, при введении омепразола 18,9 ч, и фамотидина - 15 ч. Следовательно, ИПП имеют преимущества перед Н2-блокаторами, при этом отличие групп, получавших рабепразол и фамотидин, было достоверным.

рН тела выше 4, при котором инактивируется пепсин и тромб не фрагментируется, рабепразол удерживал в течение 18,4 ч, омепразол - 17,3 ч, а фамотидин в течение 11,8 ч.

рН тела выше 5, создающий оптимальные условия для полноценного тромбообразования, рабепразол и омепразол обеспечивают в среднем в течение 16,2 ч и 16 ч, а фамотидин существенно меньше - 7,5 ч.

рН тела выше 6, есть анацидность, при которой практически прекращается пепсин-индуцированный лизис сгустка и усиливается агрегация тромбоцитов, при введении рабепразола сохранялась в течение 13,6 ч в исследуемые сутки, при введении омепразола - 14,1 ч и 5,2 ч после введения фамотидина.

Все вышеуказанное позволяет считать антисекреторный эффект рабепразола и омепразола достаточно выраженным, чтобы обеспечить условия для полноценного тромбообразования и репарации язвенного дефекта. Действие фамотидина на кислотность желудка значительно более слабое.

В качестве клинического примера антисекреторного эффекта рабепразола приведены две 24-часовые рН-граммы базальной секреции и после введения АСП у больного Б. 34 лет, страдающего не ассоциированной с H. pylori язвенной болезнью желудка в течение 5 лет.

До введения рабепразола средний рН в теле желудка составлял 3,2, после его парентерального введения - 6,5. Исходный рН >3 в теле желудка до лечения сохранялся в течение 8,6 ч, после введения препарата - 21,1 ч. рН >4 в теле желудка до и после введения препарата составил соответственно 6,7 ч и 21,84 ч, и рН тела >5 до и после терапии сохранялся соответственно 4,56 ч и 78% 18,7 ч.

Данный пример демонстрирует эффективное подавление рабепразолом секреции соляной кислоты, обеспечивающее длительное гипо-/анацидное плато после однократного внутривенного введения 20 мг в течение практически 22 часов.

Таким образом, парентеральные формы рабепразола обладает выраженным антисекреторным действием, увеличивая продолжительность гипоацидного состояния в 2,5-4 раза по сравнению с состоянием базальной секреции после однократного введения даже в стандартной терапевтической дозе.

Заключение

Результаты, полученные в ходе проведения данного диссертационного исследования, позволяют заключить следующее:

В комплексном лечении ОЯГДК монотерапия ингибиторами протонной помпы является наиболее эффективной по сравнению с монотерапией Н2-блокаторами и комбинации Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, статистически значимо снижая количество рецидивов кровотечения и летальность (p<0,05). Пациентам в группе монотерапии ИПП потребовалось меньше повторных эндоскопических гемостазов (p<0,05), хирургических вмешательств; реже и в меньшем объеме потребовалось переливание компонентов крови (p<0,05).

Применение монотерапии ингибиторами протонной помпы в комплексном лечении ОЯГДК является наиболее экономически целесообразным ввиду наименьших прямых затрат и наименьшего коэффициента эффективности затрат по сравнению с монотерапией Н2-блокаторами и комбинацией Н2-блокаторов и ИПП.

Применение парентеральной формы рабепразола является целесообразным для лечения больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями и с целью профилактики рецидива кровотечения в виду выраженного продолжительного кислотоподавляющего действия.

Аргоно-плазменная коагуляция и комбинированный эндоскопический гемостаз в виде инфильтрации 30% спиртом с АПК при лечении больных с ОЯГДК обладают одинаковой эффективностью (р=1,000).

При расположении кровоточащей язвы в желудке эффективность АПК и комбинированного ЭГ выше (88,6%), чем при дуоденальной локализации язвы (82,9%).

Практические рекомендации

При комплексном лечении больных с ОЯГДК следует отказаться от использования антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов и комбинации Н2-блокаторов с ингибиторами протонной помпы в пользу монотерапии ингибиторами протонной помпы. Это является клинически и экономически предпочтительным и ведет к улучшению результатов лечения пациентов с ОЯГДК и экономии финансовых средств.

Парентеральную форму рабепразола можно рекомендовать для лечения больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями и с целью профилактики рецидива кровотечения ввиду выраженного продолжительного кислотоподавляющего действия.

При лечении больных с ОЯГДК следует применять и аргоно-плазменную коагуляцию, и комбинированный эндоскопический гемостаз в виде инфильтрации 30% спиртом с АПК ввиду их одинаковой эффективности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Хатьков И.Е., Черноусова Е.А., Домрачев С.А., Чудных С.М. Эффективность антисекреторных препаратов различных групп при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Российские медицинские вести.- 2014.- Том ХIХ. - №1.- С.36-43.

Бордин Д.С., Хатьков И.Е., Черноусова Е.А., Янова О.Б.,Березина О.И. Влияние парентеральных форм омепразола, рабепразола и фамотидинана внутрижелудочный рН // Лечащий врач. - 2014. - №12. - С.87-91.

Черноусова, Е.А., Хатьков И.Е., Белоусов Д.Ю., Чудных С.М., Домрачев С.А. Анализ эффективности затрат на антисекреторную терапию острых язвенных гастродуоденальных кровотечений // Доктор.Ру. - 2015. - №12. - С.65-69.

Черноусова Е.А., Хатьков И.Е., Домрачев С.А. Комплексное лечение больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями: роль антисекреторной терапии // Актуальные проблемы и достижения в медицине. Выпуск III. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Самара, 11 апреля 2016 г. - С. 181-184.

Черноусова Е.А. Улучшение результатов лечения больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями путем оптимизации антисекреторной терапии // Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы конференции хирургов юга России. Ростов-на-Дону, 2016. - С.69-70.

Список сокращений

ОЯГДК - острые язвенные гастродуоденальные кровотечения

ЭГДС - эзофагограстродуоденоскопия

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИПП - ингибиторы протонной помпы

ЭГ - эндоскопический гемостаз

КЭГ - комбинированный эндогемостаз

АПК - аргоно-плазменная коагуляция

АСТ - антисекреторная терапия

АСП - антисекреторные прапараты

ФЭА - фармакоэкономический анализ

СЕА - cost-effectiveness analysis (анализ эффективности затрат)

Резюме кандидатской диссертации Е.А. Черноусовой «Комплексное лечение больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями»

В представленном диссертационном исследовании проведен анализ клинической и экономической эффективности лечения 330 больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями в зависимости от получаемой антисекреторной терапии (ингибиторов протонной помпы, Н2-блокаторов или их комбинации). В группе пациентов, получавших ИПП, отмечается более низкая частота рецидива кровотечения, меньшая летальность, потребность в гемотрансфузионной терапии и выполнении повторных эндогемостазов, а также наибольшая экономическая эффективность. В исследуемой популяции больных проведен сравнительный анализ эффективности эндогемостаза с помощью аргоно-плазменной коагуляции и комбинированного эндогемостаза. Установлено, что эффективность данных методов одинакова. В популяции пациентов с язвенной болезнью в стадии обострения изучено влияние антисекреторных препаратов (омепразола и фамотидина для внутривенного введения и нового для России внутривенной формы рабепразола) на кислотопродукцию желудка с помощью 48-часовой рН-метрии. Выявлено, что рабепразол оказывает выраженное кислотоподавляющее действие, увеличивая продолжительность гипоанацидного состояния в сутки в 2,5-4 раза по сравнению с базальной секрецией.

Summary of PhD thesis «Multimodality treatment of patients suffered from acute gastroduodenal ulcerous bleedings» by E.A. Chernousova

In the present dissertation study the analysis of clinical and cost effectiveness of the treatment of 330 patients with acute gastroduodenal ulcerous bleedings depending on the received antisecretory therapy (proton pump inhibitors(PPI), H2-blockers or a combination thereof) have been analyzed. There were lower rate of rebleeding, mortality rate, need of transfusion and endoscopic retreatment the most economic efficiency in group of patients treated PPI. In the studied population of patients a comparative analysis of the effectiveness of endoscopic hemostasis using argon plasma coagulation and combined endoscopic hemostasis was carried out. The efficiency of these methods was the same. In a population of patients with active peptic ulcer disease the effect of antisecretory drugs (omeprazole and famotidine for intravenous administration and novel for Russia intravenous form of rabeprazole) has been studied using 48-hour intragastric pH-metry. It has been revealed that rabeprazole has expressed acid suppressive effect, increasing the duration of the state of hypоanacidity 2,5-4 times daily compared with the basal secretion.