Комплексное лечение больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями
Черноусова Евгения Анатольевна
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения РФ.
Научный руководитель
Хатьков Игорь Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, директор ГБОУЗ МКНЦ ДЗМ.
Официальные оппоненты
Сажин Вячеслав Петрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом эндохирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова» Минздрава России
Шаповальянц Сергей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России
Ведущее учреждение
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»
Защита состоится «19» декабря 2016 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.37, созданного на базе Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов», по адресу: г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6, и на сайте http//dissovet.rudn.ru
Автореферат разослан «____» _______________ 2016 г.
Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент Персов М.Ю.
Общая характеристика работы
Актуальность темы и степень ее разработанности
Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения (ОЯГДК) являются одной из самых серьезных проблем современной неотложной медицины. Актуальность проблемы острых язвенных гастродуоденальных кровотечений определяется следующими факторами:
общим ростом заболеваемости населения язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и увеличением количества осложненных форм язвенной болезни, в том числе язвенных кровотечений (они составляют 60% всех кровотечений желудочно-кишечного тракта);
отсутствием единой лечебной тактики при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях;
высоким уровнем общей летальности, которая в настоящее время достигает 5-14%, а послеоперационная летальность колеблется от 4,8 до 24,6%.
значительным социально-экономическим ущербом. Например, в США расходы на лечение больных с ОЯГДК составляют 2 млрд долларов в год.
На сегодняшний день существует несколько тактических подходов к лечению больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Каждый подход характеризуется конкретными показаниями к хирургическому лечению, назначением определенных схем антисекреторных препаратов и выбором метода эндоскопической остановки кровотечения. Алгоритм, выбранный каждым отдельным хирургическим коллективом, обосновывается более низкими показателями осложнений и летальности по сравнению с таковыми, полученными при следовании другим тактикам. При этом показатели осложнений и летальности в целом не имеют тенденции к снижению.
Комплексное лечение ОЯГДК включает в себя методы эндоскопической и хирургической остановки кровотечения и антисекреторную фармакотерапию. Анализ литературы последнего десятилетия, посвященной проблеме ОЯГДК, показал, что при большом накопленном материале о лечении ОЯГДК, в мире продолжается поиск наиболее целесообразных схем антисекреторной терапии данной патологии и наиболее эффективных методов эндоскопической остановки кровотечения. Поэтому, оценивая комплексное лечение ОЯГДК, особое внимание мы уделили данным аспектам.
Как известно, значительная часть расходов на здравоохранение идет на лечение данной группы больных. При этом в настоящее время от практической медицины требуется наиболее рациональное использование финансовых ресурсов. Это диктует необходимость не только эффективного, но и экономически выгодного лечения. Но в литературе отсутствует материал о клинико-экономическом анализе лечения больных ОЯГДК, и существующие клинические рекомендации не имеют фармакоэкономического обоснования. Найденные в отечественной литературе статьи о фармакоэкономическом подходе к лечению ОЯГДК единичны и основаны на ограниченном количестве наблюдений.
Таким образом, на сегодняшний день нет единой клинически и фармакоэкономически оптимальной, принятой большинством авторов тактики лечения больных с ОЯГДК, что и обусловливает высокий процент неудовлетворительных результатов лечения. Это и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов комплексного лечения больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями за счет выбора наиболее эффективных антисекреторных препаратов и методов эндоскопической остановки кровотечения, а также определение наиболее рациональной схемы медикаментозной терапии в плане экономической эффективности лечения.
Задачи исследования
Провести анализ и дать сравнительную характеристику результатов комплексного лечения больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями с использованием различных схем антисекреторной терапии.
Провести фармакоэкономический анализ комплексного лечения больных с ОЯГДК с помощью различных антисекреторных препаратов.
Оценить целесообразность применения в комплексном лечении больных с ОЯГДК внутривенной формы рабепразола (препарата Рабелок) путем сравнительного анализа его кислотоподавляющего действия с другими актуальными антисекреторными препаратами с помощью 48-часовой рН-метрии.
Провести сравнительный анализ эффективности аргоно-плазменной коагуляции (АПК) и комбинированного эндогемостаза в виде спиртовой инфильтрации и АПК при лечении больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Научная новизна работы
Впервые на большом количестве пациентов проведен многофакторный анализ эффективности различных групп антисекреторных препаратов и патогенетическое обоснование результатов в виде 48-часового рН-метрического исследования влияния данных препаратов на интрагастральную кислотность.
Показано, что наилучшие результаты лечения получены при лечении больных с ОЯГДК при монотерапии ингибиторами протонной помпы (ИПП). Комбинация ИПП с блокаторами Н2-рецепторов гистамина нецелесообразна.
Впервые в России на большом количестве пациентов выполнен фармакоэкономический анализ (анализ прямых затрат и анализ «затраты-эффективность») лечения больных с ОЯГДК с применением различных схем антисекреторных препаратов. Доказано, что терапия ИПП, несмотря на относительно высокую среднюю стоимость лечения, является экономически наиболее выгодной.
Впервые в России проведен рН-мониторинг антисекреторного действия парентеральной формы рабепразола (препарата Рабелок) в сравнении с парентеральной формой омепразола.
Проведено сравнение эффективности аргоно-плазменной коагуляции и комбинированного эндогемостаза в лечении больных с ОЯГДК. Установлено, что эффективность данных методов одинакова, что не совпадает с Национальными клиническими рекомендациями по лечению больных с острыми язвенными кровотечениями, принятыми в г. Воронеже в 2014 г.
Теоретическая и практическая значимость
Выявлена зависимость эффективности комплексного лечения ОЯГДК от класса применяемых антисекреторных препаратов.
В результате проведения работы установлены и предложены практическому здравоохранению наиболее эффективные, с позиций клинического и экономического анализов, антисекреторные препараты для лечения ОЯГДК. Результаты исследования могут быть применены как во врачебной практике, так и в области организации здравоохранения.
Установлено, что эффективность аргоно-плазменной коагуляции и комбинированного эндогемостаза в лечении больных с ОЯГДК одинакова.
Внедрение в практическую работу результатов исследования позволит, во-первых, снизить число рецидивов кровотечения и сократить летальность, и, во-вторых, сократить затраты на лечение больных ОЯГДК за счет снижения количества экстренных операций, уменьшения объемов переливания препаратов крови и продолжительности стационарного лечения.
Сравнительная клиническая и экономическая оценка результатов комплексного лечения больных с ОЯГДК позволит организаторам здравоохранения выбрать наиболее экономически выгодные схемы лечения и позволят более рационально распределять финансовые средства.
Методология и методы диссертационного исследования
Проведен сравнительный ретроспективный анализ клинической и экономической эффективности лечения больных с ОЯГДК с применением различных схем антисекреторных препаратов, а также анализ эффективности аргоно-плазменной коагуляции и комбинированного эндогемостаза инфильтрации 30% спиртов и АПК. С этой целью использовали метод выкопировки и анализ медицинских карт стационарных больных с учетом всех зафиксированных в истории болезни данных; статистический анализ полученных данных с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft, USA); фармакоэкономический анализ лечения больных трех вышеуказанных групп, состоящий из анализа прямых медицинских затрат (direct medical costs - DC) и анализа эффективности затрат (cost-effectiveness analysis - CEA).
Изучено действие антисекреторных препаратов различных групп на рН желудка, применяя метод 48-часовой рН-метрии желудка. Для исследования использовался ацидогастрометр АГМ 24 МП «Гастроскан-24» (НПО «Исток-система», г. Фрязино, Россия).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в работу хирургических отделений ГБУЗ Городской клинической больницы № 68 Департамента здравоохранения г. Москвы, ГБОУЗ Московского Клинического Научно-практического центра Департамента здравоохранения г. Москвы, хирургического отделения ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава России и на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Монотерапия острых язвенных гастродуоденальных кровотечений нгибиторами протонной помпы является более эффективной, чем комбинация блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ИПП.
Антисекреторная терапия острых язвенных гастродуоденальных кровотечений ингибиторами протонной помпы является наиболее экономически выгодной по сравнению с лечением Н2-блокаторами и комбинированной терапией Н2-блокаторами и ИПП.
Внутривенная форма рабепразола является эффективным антисекреторным препаратом, обеспечивающим быстрое, выраженное и продолжительное повышение интрагастрального рН.
Эффективность аргоно-плазменной коагуляции и комбинированного эндогемостаза в виде спиртовой инфильтрации и АПК в лечении больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями одинакова.
Эффективность аргоно-плазменной коагуляции и комбинированного эндогемостаза в виде спиртовой инфильтрации и АПК выше при расположении кровоточащей язвы в желудке, чем в ДПК.
Степень достоверности
Проведено исследование больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением, подтвержденным клинически, с помощью лабораторных и эндоскопических методов и патоморфологически у умерших. Исследования выполняли на оборудовании, сертифицированном для данного вида работ. Также использовали методы статистической обработки, соответствующие поставленным задачам. Оригинальность работы 85,21%.
гастродуоденальный язвенный антисекреторный
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены 40-ой сессии ЦНИИГ «Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии» (5 марта 2014 г., г. Москва), на заседаниях кафедры факультетской хирургии № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова совместно с научными сотрудниками ГБУЗ Московского Клинического Научно-практического Центра 02.12.2014 и 11.04.2016 гг.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки РФ.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
В соответствии с формулой специальности 14.01.17 - Хирургия (медицинские науки), диссертационная работа охватывает изучение аспекта лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений, представляющих серьезную проблему современного здравоохранения, поскольку являются одной из основных причин смертности и экономических затрат в развитых странах.