Автореферат: Комплексное лечение больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями

Результаты исследования и обсуждение

Результаты исследования эффективности антисекреторных препаратов различных групп у больных с ОЯГДК

Проанализированы основные показатели эффективности лечения ОЯГДК в зависимости от группы получаемого антисекреторного препарата:

1. Необходимость эндогемостаза, включая количество однократных и повторных эндоскопических остановок кровотечения в трех группах больных (таблица 3).

Таблица 3. Кратность эндогемостаза в трех группах больных

Примечание для таблиц 3-5: 1 - статистически значимые различия по сравнению с группой, получавшей H2-блокаторы p<0,05; 2 - статистически значимые различия по сравнению с группой, получавшей Н2-блокаторы+ИПП p<0,05; 3 - статистически значимые различия по сравнению с группой, получавшей ИПП при p<0,05.

Сумму повторно выполненных эндогемостазов для оценки эффективности исследуемых лекарств учитывали исходя из того, что применение наиболее эффективного антисекреторного препарата приведет к уменьшению числа рецидивов кровотечения и потребует минимального количества повторных эндогемостазов. Данный показатель в первой и второй группах отличается незначительно и составляет соответственно 9,3% и 10,8%. В третьей группе этот показатель равен 2%.

Эффективность однократно выполненного (первичного) эндогемостаза в исследуемых группах, т.е. количество однократно выполненных эндогемостазов среди больных с выполнявшимся ЭГ и с вычетом больных с рецидивом кровотечения после ЭГ на фоне получаемой в стационаре медикаментозной терапии рассчитывали по формуле:

где Э1ЭГ(%) - эффективность первичного эндогемостаза, n1ЭГ - количество больных с однократно выполненным ЭГ, nопер - количество больных, оперированных по поводу рецидива после однократно проведенного ЭГ на фоне медикаментозного лечения.

В первой группе эффективность составила 86,1%, во второй 98%, а в третьей 96,2%, т.е. была выше в группах больных, получавших ИПП в комбинации либо в виде монотерапии.

Судить об эффективности эндогемостаза в целом в зависимости от получаемого антисекреторного препарата можно, применив формулу:

где ЭЭГ(%) - эффективность эндогемостаза, nЭГ - количество больных с выполненным эндогемостазом, nопер - количество больных, оперированных по поводу рецидива после проведенного ЭГ на фоне медикаментозного лечения.

В группе получавших Н2-блокаторы она равна 79,5%, в группе, пролеченной комбинацией Н2-блокаторов и ИПП, равна 91,2%, и в группе больных, получавших ИПП - 99% (Диаграмма 1).

Полученные показатели говорят о том, что ИПП, назначенные после успешного эндогемостаза, создают условия, наиболее благоприятные для заживления язвенного дефекта, и обеспечивают более низкую частоту рецидива кровотечения.

Диаграмма 1. Эффективность однократного эндогемостаза в трех группах больных

2. Продолжительность госпитализации в группе комбинированной терапии была статистически значимо выше, чем в группах монотерапии (p< 0,01) (таблица 4). Наиболее длительное лечение в условиях реанимационного отделения было у больных в группе лечения Н2-блокаторами. Не выявлено существенных различий между группами комбинированной терапии и терапии ИПП в длительности нахождения в реанимационном отделении.

Таблица 4. Продолжительность лечения в трех группах больных

3. Потребность в гемотрансфузионной терапии. Переливание крови и ее препаратов в группах пациентов, получавших Н2-блокаторы и комбинацию Н2- блокаторов и ИПП, потребовалось соответственно 45,3% и 51% больных. В группе пациентов, пролеченных ИПП, этот показатель оказался в 2 раза меньше (22,6%) и был статистически значимо ниже, чем в группе монотерапии H2-блокаторами и комбинированной терапии (p<0,001).

Наибольший средний объем препаратов крови, перелитых 1 больному, был в группе комбинированной терапии (таблица 5). Он был статистически значимо выше, чем в группах монотерапии.

Таблица 5. Гемотрансфузионная терапия в исследуемых группах

Средний объем крови и ее препаратов для 1 больного в группах монотерапии статистически значимо не отличался, варьируя в диапазоне 1195±908 мл, и был меньше такового в группе комбинированного лечения.

4. Частота рецидива и хирургическая активность. В группе получавших ИПП имел место 1 (1%) рецидив кровотечения, а в группах пациентов, получавших Н2- блокаторы и комбинацию Н2-блокаторов и ИПП, рецидив возник у 13 (15,1%) и у 3 пациентов (6,1%) соответственно (Диаграмма 2). Различия между группой пациентов, получавших ИПП, и группами, получавшими H2-блокаторы и комбинированную терапию, были статистически значимы (p=0,003 и 0,049 соответственно). Рецидивы возникали статистически чаще (p=0,023) в группе пациентов, получавших H2-блокаторы.

Диаграмма 2. Частота рецидива кровотечения в трех группах больных

Все 13 рецидивов в 1 группе возникли в течение первых 72 часов. В группе комбинированной фармакотерапии из 9 рецидивов в этот период произошло 3. При повторном кровотечении в подавляющем большинстве случаев пациентам выполнялся эндогемостаз, при неэффективности которого больных экстренно оперировали. В группе получавших Н2-блокаторы из 13 пациентов с рецидивом кровотечения операция понадобилась в 10 случаях, 3 повторных кровотечения (3,5%) удалось остановить эндоскопически. В группе получавших Н2-блокаторы+ИПП из 9 рецидивов эндогемостаз был эффективен в 2 случаях (1,3%), т.е. данный показатель у этих двух групп примерно одинаков.

5. Летальность в группе пациентов, получавших Н2-блокаторы, составила 4,6% (4 пациента) и была статистически значимо выше, чем в группе пациентов, получавших ИПП, в которой смертей не было (p = 0,033) (Диаграмма 3).

В трех случаях в первой группе причиной смерти была кровопотеря. В группе больных, пролеченных Н2-блокаторами и ИПП, умерло двое (1,36%), из них один - от кровопотери. Не выявлено статистически значимых различий в летальности между группой комбинированной терапии и группами монотерапии (p>0,05).

Диаграмма 3. Летальность в трех группах больных

Результаты фармакоэкономического анализа лечения больных с ОЯГДК антисекреторными препаратами различных групп

Анализ прямых медицинских затрат показал, что несмотря на то, что средняя стоимость лечения 1 больного ингибиторами протонной помпы выше, чем средняя стоимость Н2-блокаторов и комбинированного лечения, общие затраты на лечение в 3 группе были ниже, чем в 1 и 2 группах (таблица 6).

Таблица 6. Прямые затраты в трёх группах

Анализ эффективности затрат показал, что наименьший CER, рассчитанный на 1 больного (т.е. по сути затраты), составил 135 196 руб. при лечении ИПП. Наибольший СЕR составил 200 671 руб. в группе лечения Н2-блокаторами. Антисекреторная терапия в первой группе была и наименее клинически эффективна, о чём говорят наибольшие показатели рецидивов ЯГДК, хирургических вмешательств и летальности (диаграммы 2 и 3).

Таким образом, данные ФЭА показывают, что ИПП имеют наименьший коэффициент эффективности затрат, несмотря на более высокую среднюю стоимость препаратов на 1 больного. Поэтому применение ИПП при ОЯГДК является наиболее экономически выгодным по сравнению с применением Н2-блокаторов и комбинаций Н2-блокаторов и ИПП.

Результаты исследования эффективности видов эндоскопического гемостаза у больных с ОЯГДК

В данном исследовании учитывали, во-первых, неэффективность первичной эндоскопической остановки ОЯГДК при поступлении и, во-вторых, рецидивы ОЯГДК в различные сроки после ЭГ. Таковых при первичном ЭГ оказалось 10 (15,87%) в группе АПК и 7 (14,29%) в группе КЭГ (р=1,000) (Таблица 7).

Таблица 7. Частота неэффективного ЭГ и рецидивов ОЯГДК у больных с выполненной АПК и комбинированным ЭГ в зависимости от локализации язвы

Эффективность АПК и комбинированного ЭГ в зависимости от локализации кровоточащей язвы

При локализации кровоточащей язвы в желудке неэффективный ЭГ и рецидив ОЯГДК имели место у 2 (9,1%) больных с выполненной АПК, в группе с КЭГ было 3 (15%) рецидива кровотечения (Таблица 8). В случае расположения язвы в ДПК 3 АПК были неэффективными, и после 5 наблюдался рецидив ОЯГДК в сроки от 7 ч до 5 суток, т.е. неполноценный ЭГ наблюдали у 8 больных (19,5%) (Таблица 9). При выполнении КЭГ 1 ЭГ был неэффективен и наблюдались 3 рецидива, т.е отмечались 4 неполноценных ЭГ (13,8%). 

Таблица 8. Частота неэффективного ЭГ и рецидивов ОЯГДК у больных с выполненной АПК и комбинированным ЭГ при локализации язвы в желудке