319
Петерсена-Дюкрея и предложившего наружное лечение сифилидов присыпками висмута,
М.С. Розенблюма (Одесса), впервые применившего лихорадочную терапию больных нейросифилисом, Д.К. Заболотного, М.А. Членова и П.С. Григорьева, работавших в области экспериментального сифилиса.
Планомерная и координированная работа по борьбе с сифилисом в нашей стране проводилась в государственном масштабе под научно-организационным контролем
Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института
(ЦНИКВИ).
27.3. Характеристика сифилиса
Сифилис(syphilis)- хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой. Инфицирование происходит преимущественно половым путем, но возможна передача трансплацентарно (врожденный сифилис), при бытовых контактах (бытовой сифилис) и при переливании крови (гемотрансфузионный путь).
Этиология.Возбудителем сифилиса является бледная трепонема(Treponema
pallidum),принадлежащаяпорядкуSpirochaetales,семействуSpirochaetaceae,родуTrepone
ma.Морфологически бледная трепо-нема (бледная спирохета) отличается от сапрофитирующих спирохет(Spirocheta buccalis, Sp. refringens, Sp. balanitidis, Sp.
pseudopallida).Под микроскопом бледная трепонема представляет собой спиралевидный микроорганизм, напоминающий штопор (рис. 105), имеет в среднем 8-14 равномерных завитков равной величины. Общая длина тре-понемы от 7 до 14 мкм, толщина - 0,2-0,5 мкм.
Бледная трепонема имеет выраженную подвижность (поступательное, качательное, маятникообразное, контрактиль-ное, ротаторное движение) в отличие от сапрофитирующих форм. Электронно-микроскопическим методом выявлено сложное морфологическое строение бледной трепонемы. Оказалось, что трепонема покрыта трехслойной мембраной, клеточной стенкой и мукополисахаридным капсулоподоб-ным веществом. Под цитоплазматической мембраной расположены фибриллы - тонкие нити, имеющие сложное строение и обусловливающие многообразное движение. Фибриллы прикрепляются к концевым виткам и отдельным участкам цитоплазматического цилиндра с помощью блефаропластов. Цитоплазма мелкогранулярная, в ней находятся ядерная вакуоль, ядрышко и мезосомы. Разнообразные экзо- и эндогенные влияния (в частности, ранее применявшиеся препараты мышьяка, а в настоящее время - антибиотики) изменили некоторые биологические свойства бледной трепонемы. Так, оказалось, чтобледные трепонемы могут превращаться в цисты, споры, L-формы, зерна, которые при снижении иммунитета могут реверсировать в спиралевидные вирулентные разновидности и вызывать активные проявления болезни.Циста является формой выживания спиралевидной трепонемы, которая скручивается в плотный клубок (анрулирование) с последующим образованием вокруг нее многослойной мембраны и капсуловидной субстанции.
Длительно сохраняясь в таком виде, циста не теряет способности к формированию внутри себя дочерних шаровидных элементов или коротких трепонем. Выйдя из материнской цисты, они дают начало новой популяции, идентичной исходному штамму. L- трансформация происходит под влиянием высокой температуры, облучения, антибиотиков и сульфаниламидов, а также факторов иммунитета. Частичная или полная утрата клеточной стенки превращает спиралевидную трепонему в шаровидную форму, покрытую мембраной.
В неблагоприятной среде L-формы не только выживают, но даже образуют колонии.
Устранение L-трансформирующего агента позволяет этой форме вернуться к исходной спиралевидной тре-понеме. Недостаточные дозы пенициллина провоцируют L-трансфор- мацию.
320
Рис. 105.Бледная трепонема
Антигенная мозаичность бледных трепонем доказана присутствием в сыворотке крови больных сифилисом множественных антител: протеиновых, комплементсвязывающих, полисахаридных, реагинов, иммо-билизинов, агглютининов и др.
Методом электронной микроскопии установлено, что бледная тре-понема в очагах поражения чаще располагается в межклеточных щелях, периэндотелиальном пространстве, кровеносных сосудах, нервных волокнах, особенно при ранних формах сифилиса.
Присутствие бледных трепонем в периэпиневрии еще не является доказательством поражения нервной системы и чаще бывает при явлениях септицемии. В процессе фагоцитоза часто возникает состояние эндоцитобиоза, при котором трепонемы в лейкоцитах заключаются в полимембранную фагосому. Заключение трепонем в полимембранных фагосомах - явление весьма неблагоприятное. Находясь в состоянии эндоцитобиоза, бледные тре-понемы защищены от антител и антибиотиков. В то же время клетка, в которой образовалась такая фагосома, как бы предохраняет организм от распространения инфекции и прогрессирования болезни. Это зыбкое равновесие может долго сохраняться, обеспечивая латентное (скрытое) течение сифилитической инфекции.
Экспериментальные наблюдения Н.М. Овчинникова и В.В. Делектор-ского подтвердили, что при заражении сифилисом возможно и длительное бессимптомное течение болезни (при наличии в организме больного L-формы бледных трепонем) и
«случайное» обнаружение возбудителя в стадии скрытого сифилиса(lues latens seropositiva,
lues ignorata).
Вне организма бледная трепонема весьма чувствительна к внешним воздействиям, химическим веществам, высыханию, нагреванию, влиянию солнечных лучей. На предметах домашнего обихода бледная трепо-нема сохраняет свою вирулентность до высыхания.
Температура 40-42 °С сначала повышает активность трепонем, а затем приводит к их гибели; нагревание до 60 °С убивает их в течение 15 мин, а до 100 °С - моментально. Низкие
321 температуры не убивают бледную трепонему. Патогенные штаммы бледных трепонем хранят в бескислородной среде при температуре от -20 до -70 °С или высушенными из замороженного состояния.
Условия и пути заражения сифилисом
Бледная трепонема попадает в организм человека через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Входные ворота могут быть столь незначительными, что остаются незамеченными. Больной сифилисом заразен для окружающих, особенно при активных проявлениях инфекции. На поверхность бледные трепонемы могут выйти с серозной жидкостью из глубины тканей вследствие трения (при ходьбе), фрикций (при половом акте), раздражения (механического или химического), а также из полости рта в случае нахождения там сифилитических папул.
В настоящее время основным путем заражения сифилисом следует признать половой контакт. Случаи бытового заражения (через посуду, сигареты, трубки и т.д.) встречаются редко. Внеполовое заражение возможно, если во рту больного есть эрозированные сифилитические элементы. Значительно реже отделяемое сифилитических элементов попадает на предметы домашнего обихода, которые становятся посред- ником в передаче инфекции (во влажной среде трепонемы долго сохраняют жизнеспособность вне организма человека). Медицинские работники могут заразиться при осмотре больного сифилисом или при проведении лечебных процедур. Такие случаи наблюдали среди акушерок, хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов, венерологов, лабораторных работников, проводивших исследования на бледную тре-понему. Во избежание подобного заражения надо работать в перчатках, следить за целостью кожи кистей, а после обследования больного (особенно с заразной стадией сифилиса), сняв перчатки, протирать руки дезинфицирующим раствором и мыть их с мылом.
Весьма редки случаи заражения сифилисом при прямом переливании (трансфузии) крови от больного сифилисом донора. Считают, что слюна больного заразительна, только если у больного в полости рта имеются сифилитические элементы. Высказывается предположение о заразительности женского молока, даже если в области соска молочной железы нет видимых сифилитических изменений. Так же трактуют вопрос о заразительности спермы, при отсутствии проявлений болезни на половых органах больного активным сифилисом. Вместе с тем считают, что моча и пот больных сифилисом не заразны. Возможна передача инфекции от больной матери плоду через плаценту. В результате может развиться врожденный сифилис.
Для развития сифилиса имеет значение и количество возбудителя, вводимого в организм подопытного животного. По-видимому, и у людей это происходит аналогичным образом. У лиц, неоднократно находившихся в половом контакте с больным с активной формой сифилиса, возможность заражения намного возрастает по сравнению с теми, кто имел однократный и кратковременный половой контакт. В сыворотке крови здоровых людей имеются факторы, иммобилизующие бледные трепонемы. Наряду с другими факторами они позволяют объяснить, почему при контакте с больным человеком не всегда происходит инфицирование. Отечественный сифилидолог М.В. Милич на основании собственных данных и анализа литературы полагал, что заражение может не наступить в
49-57% случаев.
Патогенез.Основными путями распространения бледной трепонемы в организме являются лимфатическая и кровеносная системы. Патогис-тологические исследования показали, что в первые дни после заражения бледные трепонемы заполняют лимфатические
322 щели и периваскуляр-ные лимфатические пространства. Лишь после этого они обнаруживаются в просветах мелких кровеносных сосудов и их стенках. Объяснение такого тропизма бледной трепонемы, являющейся факультативным анаэробом, видят в значительно меньшем содержании кислорода в лимфе по сравнению с артериальной и венозной кровью. Проникшие в организм бледные трепонемы интенсивно размножаются и распространяются в лимфе, где содержание кислорода не превышает 0,1%, в то время как в венозной крови оно в 100, а в артериальной - в 200 раз выше (8-12 и 20% соответственно).
Наряду с продвижением по лимфатической системе трепонемы разносятся с током крови по всем органам и тканям. Подтверждением этого служат известные случаи заражения реципиентов кровью доноров, находящихся в инкубационном периоде болезни.
При первичном и в первые месяцы при вторичном сифилисе преобладает спиралевидная форма бледной трепонемы, а позже происходит ее трансформация в L- формы и цисты, что служит патогенетическим обоснованием смены манифестных периодов сифилиса латентными. С длительным пребыванием в организме больного измененных форм бледной трепонемы связывают феномен серорезистентности - сохранение положительных серологических реакций после полноценного лечения. Цисты, на которые пенициллин не действует, обладают антигенной активностью, поэтому серологические реакции остаются положительными до тех пор, пока в организме сохраняются измененные формы бледной трепонемы.
Способность цист и L-форм снова превращаться в вирулентную спиралевидную форму играет важную роль в патогенезе клинических и серологических рецидивов заболевания после полноценного лечения. У части больных, после исчезновения клинических признаков сифилиса и негативизма серологических реакций, через несколько месяцев они внезапно становятся положительными, а в некоторых случаях вновь появляются клинические признаки инфекции. Дополнительная специфическая (антибиотики) и неспецифическая
(пирогенал, витамины) терапия не всегда дает желаемые результаты. Только по прошествии нескольких месяцев спонтанно и без дополнительного лечения может снизиться титр серологических реакций. Положительные серологические тесты в любом случае требует проведения специфического лечения.
Иммунная система активизируется при взаимодействии бледной трепонемы с антигенпредставляющими клетками: клетками моноци-тарного ряда и клетками
Лангерганса. Захватив антиген, клетки Лангерганса переходят в зрелую стадию, теряют отростки и мигрируют в лимфатические узлы и селезенку, где влияют на субпопуляции
Т- и В-лимфоцитов, усиливают презентацию антигенов CD4, кератино-цитов и клеток воспалительного инфильтрата. При этом наблюдается супрессия клеточного звена иммунитета.
Иммунитет.
Суперинфекция.
Реинфекция.При сифилитической инфекции формируется нестерильный (инфекционный) иммунитет, сохраняющийся до исчезновения трепонем. Инфицирование происходит у людей с недостаточностью гуморальных и клеточных факторов иммунитета, низким уровнем трепонемостатических и трепонемоцидных веществ в сыворотке крови. Сифилис по классификации ВОЗ относится к заболеваниям с иммунной несостоятельностью. Установлена клеточная иммуносупрессия на ранних стадиях развития инфекции, уменьшение числа Т-лимфоцитов в периферической крови и Т-зависи-мых зонах лимфоидных органов.
323
В инкубационном периоде сифилиса бледные трепонемы быстро распространяются лимфогенным путем. Реакция организма в виде первичной сифиломы и регионарного склераденита запаздывает. В конце первичного и начале вторичного периода сифилиса происходит массовое размножение трепонем и их распространение по всему организму
(тре-понемный сепсис). Этим обусловлено развитие общих симптомов заболевания
(лихорадка, слабость, недомогание, боли в костях и суставах, полиаденит). В результате мобилизации иммунобиологических защитных механизмов большая часть трепонем гибнет и наступает латентный период вторичного сифилиса.
По мере ослабления защитных процессов макроорганизма трепоне-мы размножаются и обусловливают рецидив (вторичный рецидивный сифилис). После этого вновь мобилизуются защитные силы, и при отсутствии лечения бледные трепонемы (возможно, цист-формы) способствуют сохранению сифилитической инфекции. Волнообразное течение инфекции во вторичном периоде отражает сложные взаимоотношения микро- и макроорганизма.
Во вторичном периоде активизируются факторы, подавляющие пролиферативную функцию лимфоцитов, снижается фагоцитарная активность нейтрофилов и увеличивается их способность к образованию фагосом. Активизируется синтез антител, увеличивается концентрация сывороточных иммуноглобулинов G, А и М. Считают, что в начале заболевания сифилисом выше уровень сывороточных IgG, IgМ, а при поздних формах остаются только IgG. Реакция антиген-антитело, специфичная для сифилиса, поддерживает волнообразное, стадийное течение болезни, особенно выраженное в первичном и вторичном периодах.
В третичном периоде сифилиса, когда в тканях сохраняется лишь небольшое количество бледных трепонем, высокая сенсибилизация к тре-понемам и их токсинам проявляется своеобразной анафилактической реакцией с некрозом и последующим рубцеванием. Так как после излечения регрессируют не только проявления сифилиса, но и гумо-рально-клеточные факторы иммунной защиты, при повторном контакте возможно новое заражение.
Повторное заражение называется реинфекцией. Для диагностики реинфекции необходимы иное расположение шанкра, чем при первом заражении, присутствие в нем бледных трепонем и появление регионарного склераденита. Достоверность реинфекции подтверждается достаточным лечением первого заражения и отрицательными серологическими реакциями после лечения. Принимают во внимание существование сифилитической инфекции у полового контакта. Реинфекцию отличают от суперинфекции
- повторного заражения не излеченного больного. При этом как бы добавляется новая порция бледных трепонем к уже имеющимся, поэтому в различные периоды заболевания суперинфекция проявляется по-разному. Так, в инкубационном периоде и в первые 10-14 дней первичного периода сифилиса, когда инфекционный иммунитет еще не сформировался, дополнительное заражение проявляется развитием нового шанкра. Этот шанкр имеет меньшую величину и возникает после укороченного инкубационного периода
(до 10-15 дней). Такие шанкры называются последовательными(ulcera indurata seccentu-
aria).В других стадиях при суперинфекции организм отвечает на новое заражение высыпаниями, соответствующими той стадии, в которой он находился во время поступления новой «порции» трепонем. Так, во вторичном периоде на месте заражения возникает папула или пустула, в третичном периоде - бугорок или гумма.
Классификация сифилиса
324
Реакция организма на внедрение и размножение бледных трепонем проявляется сменой активных, клинически выраженных периодов болезни и периодов без проявлений на коже и видимых слизистых оболочках (так называемые скрытые, латентные периоды). На закономерную смену периодов при «классическом» течении сифилиса обратил внимание французский сифилидолог Рикор. В течении сифилиса различают инкубационный, первичный, вторичный и третичный периоды.
В нашей стране существует единая классификация сифилиса. В ее основу положена стадия болезни, в которой больной впервые обратился за медицинской помощью.
Ниже приводится деление сифилиса по Международной классификации болезней 10- го пересмотра. МКБ основывается на этиологии, анатомической локализации, обстоятельствах возникновения заболевания с диагностическим описанием местных проявлений, осложнений, основных болезненных процессов. Для получения достоверных статистических данных, их централизованной обработки, особенно с помощью компьютеров, анализа эпидемиологической ситуации, адекватной оценки эффективности методов лечения представляется целесообразным использовать единую терминологию.
С 1999 г. МКБ заменяет все другие классификации болезней в России.
1 ... 26 27 28 29 30 31 32 33 ... 40