Основные методические приемы и принципы направленного нейропсихологического восстановительного обучения при грубых амнестических синдромах можно объединить в три группы:
1. Формирование нового алгоритма «поиска в памяти».
2. Организация «подсказывающей и напоминающей» окружающей среды и новых стратегий поведения в этой среде.
3. Общие (неспецифические) принципы восстановительного обучения.
Осознать проблемы с запоминанием люди в состоянии лишь до определенного порога нарушений. То есть при небольших нарушениях они обычно фиксируют моменты, когда память подводит, но люди с более выраженными нарушениями они понимают, что что-то не так, как раньше, а осознание, что это из-за проблем с памятью не приходит.
Осознание нарушений и формирование конструктивного взгляда на ситуацию является первой задачей занимающихся с больным специалистов. В случае отрицания проблемы или безразличия к ее существованию проведение каких-либо коррекционных занятий, как правило, не является результативным.
Очень удобные условия для осознания мнестических дефицитов создают экологические задания (об этом позже). Например, вы договариваетесь с больным, что в конце занятия он задаст вам вопрос о том, когда будет следующая встреча. Это намерение больного записывается им на листе бумаги и откладывается в сторону. В конце занятия больной прощается и, как правило, не взглянув на бумагу, направляется к двери. Здесь вы останавливаете его и спрашиваете, что написано на этом листе. Прочитав свою запись, больной, скорее всего, вспоминает о договоренности. Именно в этот момент и надо начать беседу о существующей у него проблеме. Не реализованное в результате нарушения памяти намерение будет служить яркой иллюстрацией ваших слов.
Все коррекционные упражнения во многом акцентированы на интроспекции, возможности осознать и высказать особенности процесса воспроизведения информации. Этому способствуют специально организованные демонстрационные эксперименты. Выполнение заданий сопровождается краткими комментариями.
Здесь можно провести аналогию с процессом освоения плавания. Если человек не умеет плавать и стоит на берегу, ему невозможно объяснить, как научиться плавать. Но если он сделает попытку, пусть даже неудачную, можно обратить его внимание на то, как он дышал, как двигался, показать, как можно плыть, держась за какой-то предмет и т.д.
У каждого больного формируются собственные пути опосредования. Например, вы задаете больному алгоритм вспоминания предметов, лежащих в коробочке (см. пункт 1.5). «Вспомни, что мы нюхали, пробовали на вкус, щупали, слушали, определенным образом двигали и т.д.» Когда, следуя этому алгоритму, больной вспомнит некоторые элементы, вы заостряете его внимание на том, что вспоминание произошло не само по себе, а вслед за определенными усилиями, например, за усилиями вспомнить, какое же движение выполняла рука. «Было какое-то вращение кисти… зачем я вращал кистью?.. так вращают, когда в руке ключ… может быть, у меня в руке был ключ?.. да, наверное, был ключ… маленький такой... Мы делали с ним движение, будто открываем дверь. Теперь я вспомнил, что это действительно был ключ».
Больной, потерявший возможность вспоминать происходящие с ним события прежним способом, тем, которым он пользовался до болезни, не может самостоятельно сформировать новые стратегии запоминания и воспроизведения информации. Если раньше вспомнить, что происходило 10 мин назад, он мог без всяких усилий, то и теперь, не прикладывая усилий, отвечает «я не помню». На самом деле информация в том или ином виде остается в памяти больного, но для ее извлечения требуется новый алгоритм – алгоритм, основанный на подсказках, логических рассуждениях и сопоставлении фактов.
Такой алгоритм формируется нейропсихологом. Например, известно, что 10 мин назад больной был на занятии лечебной физкультуры. Можно, конечно, просто сообщить ему этот факт, однако никакой пользы такое сообщение не принесет. Поэтому зададим больному ряд наводящих вопросов. Например, не устал ли он и, если это физическая усталость, то чем, по логике возможных событий, она могла быть вызвана. Предварительно собрав необходимую информацию о занятии, мы можем наводящими вопросами вызвать из памяти какие-то яркие, эмоционально окрашенные эпизоды. В какой-то момент больной вдруг скажет: «Да, я вспомнил – только что было занятие лечебной физкультуры!»
Информация не дается в готовом виде, но через систему подсказок постепенно извлекается из памяти. Этот процесс, особенно на первых порах, не может быть переложен на плечи родственников – только специалист, знающий законы функционирования памяти, может предложить адекватную систему подсказок и опор для обеспечения результативности процесса поиска в памяти у больного с грубым амнестическим синдромом.
Больной с грубыми нарушениями памяти при вспоминании будет допускать много ошибок. Отношение нейропсихолога к этим ошибкам должно быть дифференцированным, в зависимости от механизма, лежащего в их основе.
(разрушение, изменение следов) угасание- то есть он не успел сформироваться или сформировался, но исчез, а в правом видоизменился? когд
Быстрое угасание образа памяти (акцент на симптоматике поражения левого полушария) сопровождается ощущением ошибки. Голос больного звучит неуверенно, он часто отвечает «я не помню» даже тогда, когда смутные воспоминания хранятся в памяти. Для этих больных новый алгоритм сопровождается культивированием чувства уверенности даже при смутных воспоминаниях. Например, вспоминая предметы, лежащие в коробочке (см. пункт 1.5), больной может сказать: «Мы что-то прикладывали к уху и слушали, но я не помню, что». – «Назовите первое, что вам приходит в голову». – «Мне приходит в голову секундомер, но я совершенно не помню этого». – «На самом деле, это действительно был секундомер, доверяйте своим ощущениям».
Другой механизм забывания (акцент в синдроме на поражении правого полушария) связан с неосознаваемыми трансформациями образов памяти. Здесь при неправильных воспоминаниях, контаминациях и конфабуляциях у больного не формируется ощущения ошибки. Образ памяти ярок и отчетлив, больной не сомневается в его правильности. В этом случае задача нейропсихолога – на модели простых заданий научить больного чувствовать тонкие различия между правильными и искаженными воспоминаниями. Например, в том же упражнении «коробочка» больной дает правильные и конфабуляторные ответы. Вы записываете на маленьких бумажках названия правильных предметов и кладете рядом соответствующие предметы. Затем устно в быстром темпе повторяете конфабуляторные названия (не надо акцентировать на них внимание) и просите больного ответить на вопрос, «есть ли различия между тем, что он вспомнил правильно, и ошибочными воспоминаниями, которые пока присутствуют в его жизни и мешают ему». Дальнейшая беседа зависит от ответа больного.
Зачем выкладывать?
Обычно при вспоминании событий повседневной жизни роль «анализаторных» ассоциативных подсказок очень мала. Однако при грубом амнестическом синдроме требуется выработать новые стратегии запоминания и воспроизведения информации.
Например, мы кладем в коробочку конфету, секундомер, который можно включить и послушать тиканье, колючую елочку, пахучее мыло и т.д. В качестве подсказки, когда через 10–20 мин больной не может вспомнить, что лежит в коробочке, выступают, например, такие фразы: «А что мы с вами нюхали недавно?» и т.д. Больной обучается возможности целенаправленно извлекать из памяти информацию, связанную с той или иной анализаторной системой.
Межанализаторные перестройки осуществляются также путем изменения стратегий запоминания. Например, при необходимости запомнить некоторый текст перестройка может быть связана с более интенсивным использованием зрительных образов, выстраиванием текста в виде покадрового мультипликационного фильма, где каждому эпизоду соответствует определенная картинка-иллюстрация.
Важной составляющей всех программ восстановительного обучения является создание внутреннего эталона ощущений, сопровождающих правильное воспроизведение. Здесь чаще всего используется двигательная модальность – «память тела». С больным заучиваются определенные двигательные пароли. Часто больному удается их правильно выполнить, даже если он не помнит, когда и при каких условиях происходило заучивание. Пароли воспроизводятся по памяти в начале каждого урока, вселяя ощущение возможности правильного вспоминания
Примером одного из паролей является простое ритмическое постукивание, состоящее из двух сильных и трех слабых ударов. Даже если больной не узнает занимавшегося с ним специалиста, он в некоторых случаях по просьбе «просто постучать по столу» начинает воспроизводить заученный пароль.
Тут больше эмоциональная настройка на работу?
Некоторые необходимые в повседневной жизни сведения могут быть извлечены из памяти или реконструированы за счет логических сопоставлений. Больному можно привести такой пример. «Если требуется взять с полки какой-то предмет, стоящий на своем месте, вы сделаете это не задумываясь. Но если предмета на нужном месте не оказалось, вы начнете размышлять, когда вы его последний раз видели, что с ним делали, где, наиболее вероятно, теперь его местоположение и т.д.»
Если вы сразу не можете что-то вспомнить, попробуйте «поискать в памяти», но сделайте это не хаотично, а используя цепочки логических рассуждений, сопоставляя разные факты. Пробудить активность больного, направить его поиск в памяти и вместо слов «я не знаю, я не помню» высказать гипотезы и догадки, из которых потом проявится правильное решение, – это один из методических приемов, позволяющий вспомнить, когда кажется, что ты все забыл.
В этой связи является чрезвычайно важной и выработка адекватных стратегий запечатления необходимой информации («сразу расставлять все по своим местам»). «В тот момент, когда вы что-то запоминаете, надо заниматься только запоминанием, а не другими делами, например, разговором по телефону». «Если вы перекладываете важную вещь, проговорите свое действие вслух. Не просто куда-то кладете кошелек, а убираете его во внутренний карман куртки». «Если вам надо запомнить что-то важное, попробуйте разделить эту информацию на маленькие кусочки и подумать о каждом кусочке отдельно. Потом снова собрать их вместе и подумать в целом». «Всегда при запоминании чего-то важного представляйте в своем воображении, как вы будете находить эту вещь или эту информацию через некоторое время».
На занятиях никогда не используются простое механическое запоминание, многократное повторение, зубрежка. Тренировка памяти не аналогична тренировке мышцы. Задания на заучивание наизусть стихов, прозы, цифр могут иметь смысл лишь в условиях, когда больному демонстрируется эффективный путь решения когнитивной задачи
Овладение процессом «поиска в памяти» не ограничивается рамками психологического эксперимента, но всегда «переносится» на решение реальных задач повседневной активности больного. При этом отрабатываемые приемы поддерживаются определенным образом организованной материальной средой, «подсказывающей и напоминающей» больному необходимые действия. В первые недели после выписки больного из стационара часто наблюдается всплеск положительных изменений мнестической функции. Знакомое предметное окружение помогает больному «собраться», вспомнить многие факты своей биографии, «на автоматизме» осуществить действия, которые осознанно он выполнить не мог.
Рекомендуют хотя бы несколько недель пожить в хорошо знакомом доме, не переставлять мебель, не делать ремонт. Помочь заново познакомиться со всеми полочками и шкафами, вспомнить, где что лежит. Достать семейные альбомы с фотографиями, рассматривая их, попытаться воскресить в памяти приятные события, назвать по фотографиям родственников и знакомых.
Высока эффективность внешних вспомогательных средств – различного рода записочек, схем, дневников, будильников, таймеров. Такие вспомогательные средства позволяют больному выполнять несложные поручения. Например, у больного, который не всегда мог правильно вернуться домой, на двери висел яркий плакат – «Ключи. Мобильный. Ярлычок». Ярлычок – записка в кармане больного с его именем, телефоном супруги, домашним адресом – то, что он мог показать прохожим в случае возникновения затруднений. Больной не мог выйти из квартиры без этих трех вещей. Когда он подходил к двери, он должен был вслух проговорить и проверить их наличие у себя в карманах. Только после этого можно было открывать входную дверь, чтобы покинуть квартиру.
«Перенос» отрабатываемых приемов в повседневную деятельность осуществляется при помощи «экологических заданий». Например, вы договариваетесь с больным, что в конце занятия, прежде чем выйти из кабинета, он должен попросить у вас свой гардеробный номерок. Номерок, в зависимости от тяжести мнестического дефекта, кладется или с краю стола (оставаясь в поле зрения больного), или на глазах больного медленно убирается в стол. Если больной, прощаясь, забудет о договоренности, вы, прежде чем он совсем покинет ваш кабинет, остановите его и спросите, не забыл ли он что-то, что он должен был сделать в конце занятия и т.д. Можно показать на номерок и спросить, чей он. Как правило, даже при грубых нарушениях памяти больной в этот момент вспоминает, о чем вы договаривались.
В ряде случаев рекомендуется использовать приемы безошибочного обучения. Известно, что на своих ошибках учится лишь тот, кто эти ошибки помнит. Техника безошибочного обучения предполагает максимально жесткие условия воспроизведения заучиваемого материала, практически исключающего неправильные ответы. Например, больному надо запомнить, как зовут его лечащего врача или как пройти из палаты в столовую. Варьируемая длина подсказки оставляет для самостоятельного выбора больного лишь небольшое звено, которое он может правильно воспроизвести.
Пример диалога. «Добрый день, меня зовут Мария Петровна». Повторите. Больной повторяет. Через 5 мин. «Попробуем вспомнить, как меня зовут. Меня зовут Мария Петров…» Больной заканчивает «…на». Повторите еще раз. Больной повторяет целиком. Еще через несколько минут. Мы заучивали мое имя, повторим его. Мария Пет…» Больной повторяет «…ровна». И так далее. На следующий день, если нет уверенности, что больной вспомнит имя без ошибок, оно снова предъявляется целиком.
Таким образом, искусственно создаются условия безошибочного воспроизведения информации (известно, что ошибка в начале заучивания имеет свойство в последующем закрепляться и повторяться в речевых ответах и поведении в целом).