Материал: Основные проблемы трансплантологии

В проекте «Инструкции по констатации смерти ребенка на основании диагноза головного мозга» усилен состав комиссии, устанавливающей диагноз смерти мозга у ребенка, увеличен срок продолжительности наблюдения за детьми до 120 часов и принципом, регулирующим момент изъятия органа у ребенка, является принцип «презумпции несогласия» (обязательное согласие родителей). Последние требование - обязательное разрешение родителей - создает исключительные этические и юридические условия для учета интересов умирающего ребенка.

Этические аспекты клеточной трансплантации

Способность стволовых клеток человека развиваться в клетки различных органов, заменяя гибнущие клетки и обеспечивать тем самым восстановление целостности органа, стала основанием нового направления в медицине - клеточной трансплантации или регенеративной медицины, задачами которого являются получение методов лечения для самых разных заболеваний (атеросклероз, болезни крови, болезнь Паркинсона, сахарный диабет).

Основная этическая проблема использования стволовых клеток связанна с вопросом об источнике их получения. Источники стволовых клеток можно разделить на этически приемлемые и этически неприемлемые. Получение стволовых клеток из органов и тканей взрослого организма, пуповинной крови и плацентарной ткани не вызывает никаких возражений. Однако, использование «лишних», «невостребованных» эмбрионов человека, полученных при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО), абортированных эмбрионов и эмбрионов, созданных с помощью терапевтического клонирования, оценивается как морально неприемлемое. Использование эмбриона человека в качестве сырья для получения стволовых клеток является нарушением первого принципа Декларации «О медицинских абортах», принятой ВМА в 1983 г.: «Основополагающий моральный принцип врача - уважение к человеческой жизни с момента зачатия». Ассамблея Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 1970 года также выражает свою позицию к статусу эмбриона человека в резолюции, подтверждающей Женевскую Декларацию 1948 г.: «Буду, безусловно, уважать чужую жизнь с момента зачатия». Позиция, максимально защищающая человека и учитывающая его достоинство, это позиция, признающая началом жизни человека момент слияния мужской и женской половых клеток. Использование в качестве источника стволовых клеток эмбрионов человека, полученных методами искусственного оплодотворения и терапевтического клонирования, - это уничтожение эмбрионов. Возникает вопрос, зачем уничтожать эмбрионы, если существуют альтернативные источники стволовых клеток, не требующие использования и уничтожения эмбрионов?

Этически некорректным является и использование тканей абортированного эмбриона. Основанием некорректности является то, что согласие на прерывание беременности неравно согласию на использование абортированного плода в исследовании. Использование плода в исследовании без санкции родителей может рассматриваться как нарушения принципа информированного согласия. Кроме того, использование абортированных плодов, может спровоцировать рост числа абортов, при этом покрыть потребности в стволовых клетках не удастся. Так, например, подсчитано, что для лечения, например, одного больного сахарным диабетом понадобятся стволовые клетки 3-5 абортированных эмбрионов. Если умножить это число на число больных этим заболеванием в стране (в России 8 млн. человек, в США на 2000 г. - 12 млн.), то количество эмбрионов, необходимых только для лечения одного сахарного диабета превысит число совершаемых абортов в стране за год (в 2006 году в России было сделано 1582 тыс.). Но предполагается использовать трансплантацию стволовых клеток для лечения множества других заболеваний. Ситуация несоответствия «спроса-предложения» неизбежно может обернуться тем, что клиники будут платить за аборт («заказное убийство»).

Другая проблема регенеративной медицины сохраняющийся серьезный риск перехода эмбриональных стволовых клеток в опухолевые клетки, вместо, скажем, необходимых кардиомиоцитов, нейронов или клеток поджелудочной железы. Так на круглом столе "Стволовые клетки - насколько это законно?", проходившем в ММА им. И.М. Сеченова академик РАМН, директор Института экспериментальной кардиологии Российского Кардиологического НПК Минздравсоцразвития РФ Владимир Смирнов, подчеркнул, что в практике использоваться должны только стволовые клетки пуповинной крови. Они уже испытаны для лечения примерно 45 видов заболеваний, их будущее - громадно. А вот использование эмбриональных стволовых клеток - сомнительно.

И когда они попадают во взрослый организм - эти клетки в лучшем случае отторгнуться иммунной системой, в худшем - дадут опухоль (тератому). Частота возникновений опухолей доходит до 30 %. Нет ни одного доказательства на сегодняшний день эффективности лечения эмбриональными клетками, опубликованного в рецензируемых научных журналах", - пояснил В. Смирнов. При использовании абортного материала следует учитывать, что на стадии развития до 14 недель эмбрион не имеет механизмов отторжения тканей. Ткань может прижиться в организме, если она приживется то, в этом случае - это опухолевая ткань. Знаков распознавания - "свое-чужое", у эмбриональных тканей нет, и это достаточно опасно.

До тех пор пока этот риск полностью не исключен, этически неоправданно было бы рекомендовать данный метод пациентам.

Медико-этические проблемы ксенотрансплантации

Ксенотрансплантация - это пересадка органов животных человеку.

Сегодня в связи с существующим дефицитом донорских органов есть мнение, что органы животных могут служить альтернативой дефицитным органам человека. Известно, что наибольшей совместимостью с тканями человека обладают ткани свиньи. Однако, несмотря на ведущиеся эксперименты и исследования по ксенотрансплантации (в том числе и в "Федеральном научный центре трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова" Минздравсоцразвития РФ), на сегодняшний день такие органы животных, как сердце, печень, почки для пересадок человеку не используются. Не используются они по двум причинам: первая - это иммунное отторжение органов животных организмом человека, вторая - риск переноса инфекций от животного к человеку.

Проблему отторжения органа животного организмом человека в настоящий момент нельзя преодолеть. Мировой опыт ксенотрансплантации показывает, что максимальный срок, который прожил человек с органом животного, составляет 9 месяцев, больному была пересажена почка шимпанзе в 1964 . Этот результат считается «сказкой» в истории ксенотрансплантологии, а чаще это несколько дней, реже недели.

Таблица 10. Мировой опыт в ксенотрансплантации органов животных человеку

Таблица 11. Мировой опыт в ксенотрансплантации органов животных человеку

Второй причиной отказа от ксенотрансплантации является риск переноса инфекции от животного-донора человеку-реципиенту. По мнению международных экспертов, возникает серьезный риск межвидовой передачи вирусов животных человеку, к которым у него не имеется естественных механизмов защиты. Следствием использования технологии ксенотрансплантации, может стать возникновение «рукотворных» пандемий, к которым, например, некоторые ученые относят пандемию СПИДа. Группа заболевания, вызванных пересадкой органа животного человеку, уже получила название «ксенозооноз». В Европе наложен мораторий на несколько лет на проведение ксенотрансплантаций. Существуют опасения и относительно угрозы идентичности человека, которому пересаживается орган животного. Так в «Основах социальной концепции РПЦ» обращается внимание на то, что донорские органы и ткани усвояются воспринимающему их человеку (реципиенту), включаясь в сферу его личностного душевно-телесного единства. Поэтому ни при каких обстоятельствах не может быть нравственно оправданна такая трансплантация, которая способна повлечь за собой угрозу для идентичности реципиента, затрагивая его уникальность как личности и как представителя рода.

Заключение

Органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи. Декларация ВМА о ТОиТ (1987) провозглашает: “Купля-продажа человеческих органов строго осуждается”. В Законе РФ “О трансплантации органов и (или тканей) человека” говорится: “Учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или тканей) у трупа, запрещается осуществлять их продажу”.

Пересадка от живого донора может основываться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. В этом случае согласие на изъятие органа становится проявлением любви и сострадания.

Потенциальный донор должен быть полностью информирован о возможных последствиях эксплантации органа для его здоровья.

Морально не допустима эксплантация, прямо угрожающая жизни донора. Согласно российскому законодательству изъятие органа у живого донора допускается только в том случае, если донор состоит с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.

Неприемлемо сокращение жизни одного человека, в том числе через отказ от жизнеподдерживающих процедур с целью продления жизни другого.

Наиболее распространенной практикой является изъятие органа у только что скончавшихся людей. Здесь должна быть исключена неясность в определение момента смерти.

Условиями этически корректной диагностики «смерти мозга» является соблюдение трех принципов: принципа единого подхода, принципа коллегиальности и принципа финансово-организационной независимости бригад. Приоритет распределения донорских органов не должен определяться выявлением преимущества отдельных групп и специальным финансированием.

При распределении донорских органов учитывается три критерия: иммунологическая совместимость пары донор-реципиент, степень тяжести состояния реципиента и очередность.

Морально не допустимо использовать в качестве донора органов наиболее незащищенных и находящихся в экстремальных ситуациях контингентов людей: бездомных, пациентов психиатрических клиник, детей, жителей экономически отсталых стран.

Трансплантация - новое направление, требующее более совершенных правовых норм ее регулирования, для осуществления ее более быстрой социальной адаптации.