Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно
Предисловие |
11 |
Я выражаю глубокую благодарность всем авторам и коллективу курса анестезиологии и реаниматологии НГМУ и сотрудникам отделений анестезиологии и реанимации ГНОКБ за большой объем работы, который они проделали при подготовке данного издания.
Заведующий курсом анестезиологии и реаниматологии НГМУ д-р мед. наук, профессор В. Н. Кохно
12 |
Введение |
|
|
ВВЕДЕНИЕ
Учебное пособие посвящено изучению одного из самых сложных и интересных разделов медицины, входящих в первую пятерку медицинских специальностей наряду с терапией, хирургией, акушерствомгинекологией и педиатрией. Особенностью анестезиологии и реаниматологии как науки и специальности является ее направленность и проникновение в самые глубины человеческого существования, а именно в процессы ауторегуляции или способности автономной жизнедеятельности. Именно «восстановлению процессов ауторегуляции», по образному выражению профессора А. П. Зильбера, и посвящает свою деятельность врач-анестезиолог-реаниматолог. Причем при крайне условном делении этой специальности на две «анестезиология» и «реаниматология» первая занимается в большей степени процессами управления, а вторая — процессами восстановления ауторегуляции функций организма.
Рождение данной специальности и науки в середине прошлого века послужило началом перехода процессов дифференциации в медицине к процессам интеграции. Базовыми науками «синтеза» специальности послужили, прежде всего, нормальная и патологическая физиология, фармакология и уже интегрированные науки биохимия и биофизика. Конечно, развитие специальности нельзя представить без совершенствования хирургии, но и анестезиология с точностью до наоборот способствовала прогрессу хирургических технологий. Касаясь формирования понятия интенсивной терапии (ИТ), следует отметить, что именно «синдромальный» подход сначала в неотложной терапии, а затем в анестезиологии и реаниматологии позволил объединить всю информацию о классических дисциплинах в новое направление и что более важно в формирование нового клинического мышления. Деятельность врача в условиях быстро меняющихся реакций гомеостаза организма, а значит, дефицита времени и угрозы леталь-
Введение |
13 |
ного исхода требует оперативного воспроизводства и применения знаний и умений к больному в критическом состоянии. Последнее невозможно без стандартизации, создания и внедрения протоколов и алгоритмов в анестезиологии и реаниматологии применительно к «типовым» критическим ситуациям: «сердечно-легочная реанимация», «трудная интубация», «респираторный дисстресс-синдром», «септический шок» и др. С другой стороны, процесс стандартизации неотделим от научно-практического обоснования и оптимальности применения существующей методологии для больных в критических состояниях в мировом масштабе. Последние 10–15 лет этим исследованиям посвящен новый методологический подход к медицинской практике в виде понятия «медицина, основанная на доказательствах» или «доказательная медицина».
Говоря образно, «лес» — все накопленные знания и умения за предыдущий период развития науки; «поленья» — протоколы и алгоритмы, «бросаемые» в «печку» специальности; «тепло» — процессы саногенеза и выздоровления, «зола» — тот остаток, что передается следующим поколениям, а «дым» — неизбежные издержки специальности, а именно дымовая завеса или «зашоренность» в непротокольных ситуациях, рождающая ошибки, и вынужденная технологическая агрессия, приводящая к новым патологическим процессам в виде ятрогении.
Будущее и прогресс анестезиологии и реаниматологии XXI в. проходит под лозунгом снижения агрессии для больного. Технологическая «загруженность» специальности — одна из ее вынужденных особенностей, которая зачастую проявляется чрезмерной оснащенностью аппаратурой для анестезии, ИТ и мониторинга, закрывающая как в прямом, так и переносном смысле слова доступ врача к больному. Вследствие этого личный контакт врача-анестезиолога-реани- матолога с больным, основанный на его пяти (а точнее шести — интуиция) данных природой чувствах, всегда ставился в основу профилактики осложнений врачебной деятельности. Анестезиолог-реанима- толог, прежде всего, врач, а потом уже «респиратолог», «нутриентолог», «сепсисолог».
Касаясь «цельности» условного образа врача-анестезиолога-реани- матолога следует отметить, что, так как специальность и он сам находятся на острие защиты жизни больного, возникает противоречие между этическими (коллегиальность, сострадание в его профессиональных формах, моральная ответственность) и деонтологическими (законными) регуляторами отношений в специальности. Этический
14 |
Введение |
регулятор предполагает внутреннее осознание меры своей ответственности с точки зрения причиненного больному «блага» или «вреда». Такому осознанию способствуют честная самооценка и профессиональное общественное мнение. Этические принципы, разумеется, могут меняться, но всегда вытекают из норм, свойственных данному обществу. В этом смысле, с нашей точки зрения, этическая оценка деятельности врача-анестезиолога выше, чем деонтологическая и правовая. Чувство меры, такт, уважение, открытость, коммуникабельность, компетентность всегда были, есть и будут основными составляющими врачебной специальности вообще и анестезиологии и реаниматологии в частности.
1.1. Общие положения |
15 |
Глава 1
ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ОТНОШЕНИЯ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
Nullum crimen sine poena, nulla poena sine lege,
nullum crimen sine poena legali (Нет преступления без наказания, нет наказания без закона, нет преступления без законного наказания).
Из Римского права
1.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Деонтологические и этические проблемы анестезиологии и реаниматологии недостаточно разработаны. Анестезиолог-реанимато- лог, в отличие от врачей других специальностей, должен исходить из приоритета защиты не здоровья, а жизни больного, и уже на этом уровне трудно отделить этические регуляторы действий врача или медицинской сестры от правовых.
На уровне уголовной ответственности возникают трудности в применении к анестезиологам-реаниматологам статей Уголовного кодекса (УК), описывающих должностные преступления, неосторожное причинение вреда или смерти, неоказание помощи, т. е. подразумевающих уголовную ответственность, и, с другой стороны, статей о действиях в состоянии крайней необходимости (статья 39 УК) или с обоснованным риском (статья 41 УК), исключающих уголовную ответственность.
Наконец, многие «ненадлежащие» действия анестезиолога-реанима- толога, не подпадая под понятие преступления, тем не менее неприемлемы с точки зрения этики. При этом справедливо и обратное: иногда, совершая действие, неизбежное с позиции этического приоритета, врач тем самым нарушает нормы уголовного или гражданского права.