Патофизиология абдоминальной боли. Современные подходы к терапии моторных нарушений
В клинической медицине и в гастроэнтерологии в частности такой симптом, как боль в животе, занимает главенствующее место, что обусловлено, во-первых, его распространенностью, а во-вторых, клинической и прогностической значимостью.
Абдоминальная боль представляет собой типовой патологический процесс, который лишен нозологической принадлежности. Дать правильную оценку боли и выбрать тактику ведения пациента - далеко не простая задача для врача. От качества оценки боли зависит точность диагноза и своевременное начало лечения. Согласно отчету Всемирной организации гастроэнтерологов и эндоскопистов (OMGE), точность диагностики причин боли в животе к началу XXI века составила лишь 50%, а промежуток времени между появлением боли в животе и верификацией диагноза, включая злокачественные новообразования, составлял от 8 до 37 недель [1].
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет симптом боли как:
· неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей;
· один из видов чувствительности, возникающих вследствие поступления в ЦНС патологических импульсов с периферии без единого универсального раздражителя.
При определении тактики ведения пациента с абдоминальной болью в первую очередь нужно опираться на патогенетический механизм и клиническую классификацию боли, согласно которой боли в животе подразделяют на висцеральные, париетальные (соматические) и отраженные (иррадиирующие) [1, 2].
Классификация абдоминальной боли
Висцеральная боль возникает при раздражении болевых рецепторов органов брюшной полости (ноцицепторов), иннервируемых вегетативной нервной системой. Висцеральная боль:
· может быть схваткообразной или тупой;
· характеризуется отсутствием четкой локализации; может отличаться ритмичностью, т.е. быть связанной с приемом пищи, временем суток, актом дефекации;
· может сопровождаться вегетативными реакциями, такими как слабость, бледность, потливость, одышка;
· зоны восприятия боли могут быть размыты или ограничены эпигастральной, мезогастральной, гипогастральной областями;
· при повреждении пищевода, желудка, желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы боли проецируются в эпигастральную область;
· при патологии тонкой, слепой кишки боли проецируются в мезогастрии (периумбиликальная область);
· при поражении толстой кишки, органов малого таза боли проецируются в гипогастральную область;
· при вовлечении в патологический процесс парных органов (почки, придатки матки) боль проецируется в боковые отделы живота.
В месте локализации боли отмечается болезненность при пальпации. Висцеральные боли являются следствием нарушения, в первую очередь, моторной функции органов. Поскольку большинство органов пищеварения - это полые органы, механизм формирования боли в значительной степени связан с нарушением тонуса их гладкой мускулатуры с преобладанием гипертонуса. Ведущие механизмы болей - это спазм и растяжение полого органа (спастическая абдоминальная боль и дистензионная боль).
Париетальная боль (соматическая):
· возникает при раздражении париетальной брюшины и более четко локализуется в месте раздражения;
· боль, как правило, острая, чаще с внезапным началом, интенсивная, постоянная;
· отсутствует ритмичность;
· свойственна иррадиация;
· лекарственная терапия неэффективна, порой противопоказана.
Большинству больных, как правило, необходимо хирургическое лечение. Париетальные боли возникают при перфорации и пенетрации органов.
Отраженные (иррадиирующие) боли:
· локализуются в различных областях, часто удаленных от патологического очага;
· могут быть связаны с заболеваниями органов, расположенных вне брюшной полости, и через афферентные нейроны проецироваться на ту или иную область живота;
· боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую с пораженным органом брюшной полости корешковую иннервацию.
Психогенные боли:
· возникают при отсутствии очага раздражения, которым можно было бы объяснить пусковой механизм боли;
· характер этих болей определяется особенностями личности (наблюдаются у лиц с психоэмоциональными нарушениями);
· боль постоянная, тупая, монотонная, длительная, продолжается месяцами, сочетается с болевым синдромом другой локализации (головная боль, боль во всем теле);
· прекращаются или уменьшаются в условиях психического покоя, отсутствуют во время сна;
· положительный эффект достигается при лечении психотропными средствами.
По продолжительности и течению абдоминальные боли подразделяются на:
· острые, которые развиваются быстро, имеют небольшую продолжительность (от нескольких часов или дней до 1-3 недель);
· хронические, когда имеет место постепенное нарастание, длительное сохранение или рецидивирование на протяжении недель и месяцев.
Хронические боли подразделяются на органические и функциональные.
Острая боль несет в себе прогностически неблагоприятную ситуацию, угрожающую развитием тяжелых осложнений, и не исключает необходимости проведения оперативного вмешательства. При острой боли у пациента, как правило, выражены симптомы интоксикации (тошнота, головокружение, сухость языка, гипотония, частый пульс). Больным с острой болью показаны госпитализация и интенсивное наблюдение.
При появлении у пациента болей в животе необходимо проводить дифференциальный диагноз с инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией, тромбозом мезентериальных сосудов, разрывом аневризмы брюшной аорты. Боль в животе может выступать как «маска» таких заболеваний и состояний, как депрессия, заболевания позвоночника, анемия, инфекция мочевых путей. У пожилых пациентов и лиц, страдающих сахарным диабетом, возможно наличие «стертой» клинической симптоматики, отсутствие отчетливых болевых ощущений.
Помимо оценки данных анамнеза и осмотра больного алгоритм лабораторно-инструментального обследования при абдоминальной боли включает рентгенографию, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ) по поисковой методике, биохимический скрининг, общий анализ крови и мочи, исследование кала. На основании полученных результатов можно сделать окончательное заключение о характере патологического процесса и боли (органическая или функциональная). Наибольшую сложность представляет диагностика хронической функциональной боли в животе, когда при детальном обследовании не удается обнаружить органической патологии и морфологического субстрата, вызвавшего боль, что чревато выбором неправильной тактики ведения больных. Значительную долю гастроэнтерологической патологии составляют функциональные нарушения органов пищеварения. Из числа больных, обращающихся к гастроэнтерологам, 30-50% имеют симптомы различных функциональных расстройств. Проблема функциональных расстройств настолько актуальна, что в 1988, 1999 и 2006 гг. международной экспертной группой были приняты Римские критерии функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, содержащие определение, классификацию, диагностические тесты и методы лечения функциональных расстройств [3, 4, 5].
Классификация функциональных расстройств системы пищеварения
Функциональные гастроинтестинальные расстройства классифицируются следующим образом:
1. Пищеводные расстройства:
· «комок» в горле;
· регургитация;
· функциональная боль за грудиной преимущественно пищеводного генеза;
· функциональное жжение за грудиной;
· функциональная дисфагия;
· неспецифические (неопределенные) пищеводные дисфункции.
2. Гастродуоденальные расстройства:
· функциональная диспепсия (язвенноподобная, дисмоторная, неспецифическая);
· аэрофагия;
· функциональная рвота.
3. Кишечные расстройства:
· синдром раздраженного кишечника;
· функциональное вздутие живота (метеоризм);
· функциональный запор;
· функциональная диарея;
· неспецифические (неопределенные) функциональные расстройства кишечника.
4. Функциональная абдоминальная боль:
· синдром функциональной абдоминальной боли;
· неспецифическая (неопределенная) абдоминальная боль.
5. Билиарные расстройства:
· дисфункция желчного пузыря;
· дисфункция сфинктера Одди.
6. Аноректальные расстройства.
7. Функциональные расстройства у детей.
В соответствии с Римскими критериями выделено несколько общих признаков функциональных расстройств вне зависимости от уровня поражения:
1. Продолжительность основных симптомов не менее 3 месяцев на протяжении последнего года.
2. Отсутствие органической патологии и видимого морфологического субстрата.
3. Множественный характер жалоб со стороны разных органов и систем при общем хорошем состоянии и благоприятном течении заболевания без значимого прогрессирования.
4. Существенное нарушение качества жизни пациента.
Функциональная боль является висцеральной болью и сопровождается спазмом и нарушением двигательной функции органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неясного генеза. В основе функциональной боли лежит феномен висцеральной гиперчувствительности (гипералгезия - боль, возникающая под воздействием мягких повреждающих стимулов).
Хроническая функциональная боль в животе является диагнозом исключения. Признаками, исключающими функциональный характер боли, служат:
· немотивированная потеря массы тела;
· ночные боли;
· возникновение заболевания в возрасте после 40-50 лет;
· лихорадка;
· любые изменения, выявленные при непосредственном обследовании больного (гепатомегалия, спленомегалия, увеличение лимфоузлов и т.д.);
· любые изменения лабораторных показателей крови, мочи, кала (лейкоцитоз, гипербилирубинемия, анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов, гематурия, положительная реакция на скрытую кровь в кале и т.д.);
· любые изменения, выявленные с помощью инструментальных методов исследования (камни в билиарной системе, кисты поджелудочной железы, холедохоэктазия и т.д).
Для пациента принципиально важным является избавление от боли. Адекватная симптоматическая терапия, даже если она не имеет этиопатогенетической направленности, но купирует боль, имеет решающее значение для качества жизни пациента. Спазм - это универсальное звено в развитии многих гастроэнтерологических заболеваний, поэтому лечение спазмолитиками в этом случае является патогенетически обоснованным.
Не следует допускать ситуаций, когда пациенты терпят боль в животе. Но при этом следует помнить, что при подозрении на острую боль применение анальгетиков противопоказано [1].
Выбор терапевтической тактики
После того как диагностика боли завершена, возникает одна из двух клинических ситуаций:
1. Установлен характер органической патологии и вторичность функциональной боли.
2. Исключена органическая патология и установлен первичный характер функциональной боли.
Это позволяет определить терапевтическую тактику и выбрать спазмолитик, который может являться этиотропной терапией при функциональной боли или обеспечить проведение симптоматического лечения, если спазм сопровождает основное заболевание, но не играет роли в его патогенезе [6].
Спазмолитические лекарственные препараты служат основным средством для купирования висцеральной абдоминальной боли. Расслабление гладких мышечных клеток сопровождается снижением тонуса стенки полого органа и внутрипросветного давления. Спазмолитики не только купируют боль, но и восстанавливают пассаж содержимого из полого органа, что ведет к улучшению кровоснабжениия его стенки [1, 7, 8].
Назначение спазмолитиков не сопровождается непосредственным вмешательством в механизмы болевой чувствительности, поэтому не «затушевывает» боли и не затрудняет диагностики острой хирургической патологии. Регуляторы моторно-эвакуаторной функции органов ЖКТ представляют собой группу препаратов нескольких фармакологических классов и различаются механизмом и избирательностью действия. Эти препараты подразделяют на:
1. Прокинетики: метоклопрамид (Церукал, Реглан), домперидон (Мотилиум), итоприда гидрохлорид (Ганатон).
2. Спазмолитики.
3. Универсальный модулятор моторики ЖКТ тримебутина малеат (Тримедат®).
Прокинетики усиливают пропульсивную моторику верхних отделов ЖКТ за счет антагонизма с допаминовыми рецепторами. Ганатон помимо этого ингибирует активность ацетилхолинэстеразы, подавляет разрушение ацетилхолина.