2. Панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой и трипсином (например, Панзинорм форте-Н).
3. Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в комбинации с компонентами желчи, гемицеллюлозы и прочими дополнительными компонентами.
Эти ферментные препараты отнюдь не являются взаимозаменяемыми. Различные группы имеют четкие и строгие показания и противопоказания к применению, пренебрежение которыми может привести не только к отсутствию ожидаемого результата, но и вызвать различные побочные эффекты.
1. Первая группа ферментов в основном направлена на коррекцию секреторной дисфункции желудка. Эти препараты используются преимущественно при гипоацидном атрофическом гастрите как правило, в комбинации с прокинетиками.
2. Препараты, включающие только панкреатические энзимы, используются преимущественно для заместительной терапии при наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, а также для создания «функционального покоя» органу при наличии обострения заболевания, особенно сопровождающегося внутрипротоковой гипертензией. С этой целью используют препараты, содержащие основные ферменты поджелудочной железы - липазу, трипсин, химотрипсин и амилазу (например, Панзинорм форте-Н). Препараты отличаются друг от друга прежде всего количеством ферментов, а также формой выпуска. Входящая в комплекс амилаза разлагает крахмал и пектины до простых сахаров - сахарозы и мальтозы. Протеазы (химотрипсин, трипсин), соответственно, участвуют в гидролизе белков. Кроме того, они снижают панкреатическую секрецию по механизму обратной связи и регулируют моторику кишечника. Липаза участвует в гидролизе нейтрального жира. Препараты панкреатина не оказывают влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника, но снижают секрецию панкреатического сока.
3. В состав комбинированных препаратов, помимо панкреатических ферментов, входят также желчные кислоты, пепсин, гемицеллюлаза. Введение в препарат желчных кислот существенно изменяет его действие на моторику желудочно-кишечного тракта, функцию желудка и желчевыводящих путей. Эти препараты стимулируют панкреатическую секрецию и холерез, усиливают моторику кишечника и желчного пузыря. Наличие в ферментном препарате гемицеллюлазы обеспечивает расщепление растительных полисахаридов.
Однако следует учитывать, что комбинированные препараты следует избегать при патологии печени, поскольку желчные кислоты вступают в энтерогепатическую циркуляцию и метаболизируются в печени, что увеличивает ее функциональную нагрузку. Учитывая стимулирующее воздействие на панкреатическую секрецию, препараты не стоит принимать при внутрипротоковой гипертензии и при обострении панкреатита. При наличии синдрома избыточного бактериального роста перед назначением желчных кислот необходимо провести селективную деконтаминацию тонкой кишки с тем, чтобы избежать деконъюгации желчных кислот микрофлорой. Деконъюгированные желчные кислоты повреждают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта с последующим развитием осмотической и секреторной диареи.
Таким образом, каждая группа ферментных препаратов имеет свои, строго ограниченные показания для использования. Применение и назначение препаратов по показаниям в пределах этих рамок способствуют нормализации процессов пищеварения и улучшению состояния больного. Неправильное использование различных групп ферментов приводит к дискредитации этих препаратов, отсутствию положительного эффекта или к ухудшению состояния пациента.
Даже в рамках одной группы препараты отличаются по количественному составу их компонентов, способу производства и форме. Различие структуры панкреатических ферментов обосновывает разнообразие их клинического применения.
Клинические особенности применения ферментных препаратов
В настоящее время сложилась концепция применения высоких доз ферментов для заместительной терапии при первичной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и низких - для коррекции функциональных изменений и вторичной панкреатической недостаточности [7]. ферментный панкреатический пищеварительный недостаточность
1. Назначение ферментных препаратов при заболеваниях поджелудочной железы.
А. Для компенсации внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы как правило, применяют высокоактивные ферментные препараты, содержащие большие дозы энзимов. Заместительная терапия необходима при заболеваниях, сопровождающихся атрофией более чем 90% паренхимы органа [8]. Доза ферментов зависит от степени внешнесекреторной недостаточности, а также от способности пациента соблюдать диету. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы однократная доза ферментов составляет от 20 до 40 тыс. ед. липазы. Препараты принимают вместе с едой 3 р/д. Эффективность терапии оценивается клинически и лабораторно (копрологическое исследование, экскреция жира с калом, эластазный тест).
Препараты хорошо переносятся, однако в исключительных случаях, при при длительном применении более 50000 ед липолитической активности возможно развитие фиброзирующей колопатии, мочекаменной болезни. Поэтому доза ферментов не должна превышать необходимую.
Б. Еще одно показание к применению препаратов панкреатина - создание «функционального покоя» поджелудочной железы при обострении хронического панкреатина, внутрипротоковой гипертензии для купирования болевого синдрома. Лечение панкреатита с болевым синдромом требует строгой диеты в сочетании с гипосекреторными препаратами, спазмолитиками и препаратами чистого панкреатина. Последние по механизму обратной связи угнетают собственную панкреатическую секрецию, снижая внутрипротоковую гипертензию и приводя к купированию болевого синдрома. Для создания функционального покоя железе ферменты назначают в несколько ином режиме: за 15-20 мин до еды 3 р/сут.
2. При гипосекреторных заболеваниях желудка, снижении моторики желудка целесообразно применение как препаратов панкреатина, так и комбинированных ферментных препаратов, действие которых направлено на компенсацию нарушений деятельности слизистой оболочки желудка. Препараты, содержащие пепсин, принимают из расчета 0,2-0,5 г пепсина на прием пищи 2-3 раза в сутки перед или во время приема пищи. Эти препараты не следует назначать при заболеваниях, связанных с повышенным кислотообразованием, а также при болевых формах хронического панкреатита. Поскольку гипоацидные состояния в большинстве случаев сопровождаются вторичной панкреатической недостаточностью, препаратами выбора можно считать комбинированные ферментные препараты.
3. Для лечения гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей применяют ферментные препараты, содержащие желчные кислоты, которые стимулируют сократительную активность желчного пузыря, нормализуют биохимические свойства желчи.
4. Для лечения пациентов с нарушением двигательной функции и тонуса толстой кишки, помимо спазмолитиков, слабительных препаратов, применяются пищеварительные ферменты, в состав которых входят компоненты желчи, вызывающие усиление моторики кишечника и способствующие разрешению запоров.
5. При функциональной диспепсии, у пожилых пациентов, при малоподвижном образе жизни, а также для купирования симптомов переедания целесообразен эпизодический прием небольших доз ферментов, содержащих компоненты желчи, что создает оптимальные условия для переваривания и всасывания нутриентов в тонкой кишке.
Одним из ферментных препаратов, отвечающим всем современным требованиям к данной группе лекарственных веществ, является Панзинорм форте-Н.
Панзинорм форте-Н содержит в каждой таблетке свиной панкреатин с энзимной активностью: липазы 20000 ЕД Ph.Eur., амилазы 12000 ЕД Ph. Eur.. протеазы 900 ЕД Ph. Eur.
Показаниями к применению препарата являются:
· Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы (хронический панкреатит, муковисцидоз и др.)
· Хронические воспалительно-дистрофические заболевания желудка, кишечника, печени, желчного пузыря; состояния после резекции или облучения этих органов, сопровождающиеся нарушениями переваривания пищи, метеоризмом, диареей (в составе комбинированной терапии).
· Для улучшения переваривания пищи у пациентов с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта в случае погрешностей в питании.
Подготовка к рентгенологическому и ультразвуковому исследованию органов брюшной полости.
Доза определяется индивидуально в зависимости от степени нарушения пищеварения.
Продолжительность лечения может варьировать от однократного приема или нескольких дней (при нарушении процесса пищеварения вследствие погрешностей в диете) до нескольких месяцев или лет (при необходимости постоянной заместительной терапии).
Важно помнить, что каждая группа ферментных препаратов имеет свои показания. Назначение препаратов строго по этим показаниям способствует эффективной нормализации процессов пищеварения, позволяет избежать побочных эффектов и приводит к улучшению клинического состояния пациентов. Неправильное использование ферментных препаратов приводит не только к отсутствию желаемого положительного эффекта, но даже к ухудшению состояния пациента, что способствует дискредитации этих препаратов.
Нормализация такого сложного процесса, как пищеварение - трудоемкий процесс, требующий значительных усилий как со стороны врача, так и со стороны пациента. Терапия должна быть комплексной и основываться на патогенетических механизмах развития пищеварительной недостаточности у данного конкретного больного.
Литература
1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. и др. Краткое руководство по гастроэнтерологии.- М.: Издат. Дом М-Вести, 2001.
2. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М.: МИА, 2001. с. 693.
3. Губергриц Н. Б., Христич Т. Н. Клиническая панкреатология. Донецк: Лебедь, 2000.
4. Петухов В. А., Туркин П. Ю. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при желчно-каменной болезни: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения // Рус. мед. журн. 2002. Т. 10. № 4. С. 167-171.
5. Губергриц Н. Б., Лукашевич Г. М. Ферментные препараты: от теории к практике. Донецк: Лебедь, 2002.
6. Щербаков панкреатическая недостаточность и ее лечение. Фармацевтический вестник №28 (227), 2001.
7. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Рекомендации к назначению ферментных препаратов при синдроме нарушенного пищеварения и всасывания. Леч. врач, № 5-6, 2001, С. 48-50, 52.
8. Sarles H., Pastor J., Pauli A.M., Barthelemy M. Determination of pancreatic function. A statistical analysis conducted in normal subjects and in patients with proven chronic pancreatitis (duodenal intubation, glucose tolerance test, determination of fat content in the stools, sweat test) // Gastroenterol. 1963. Vol. 99. P. 279-300.
9. Пчелинцев М.В. Препараты панкреатических ферментов, критерии выбора врачом общей практики. Новые СПб врач. ведомости, № 1, 2001, С. 63-66.