- 11 -
4.4. Нейрогуморальные нарушения
Достаточно редким и очень специфичным для ОП является синдром неадекватной секреции АДГ, являющийся следствием избыточного накопления продуктов порфиринового обмена в гипофизе. Избыточная секреция АДГ и увеличение его концентрации в сыворотке выше 4.0 нг/л проявляется снижением показателей сывороточного натрия. При гипонатриемии ниже 120 ммоль/л возможно появление общемозговой симптоматики. При дальнейшей прогрессии гипонатриемии может развиться мозговая кома с риском летального исхода.
4.5. Особенности осложнений при крайне тяжелом и фульминантном течении заболевания
4.5.1.Острая дыхательная недостаточность. Одно из самых грозных осложнений порфирийного полиневрита - нарушение иннервации диафрагмы и скелетной дыхательной мускулатуры. В развитии клиники дыхательной недостаточности парез диафрагмы появляется раньше пареза межрёберной скелетной мускулатуры.
Вформировании дыхательной недостаточности играют важную роль три компонента:
Парез дыхательной мускулатуры.
Обструкция дыхательных путей.
Альвеолярная недостаточность.
Развитие пареза дыхательной мускулатуры является проявлением полинейропатии при ОП и может начаться уже в конце первого месяца болезни. Ускорить прогрессию этого механизма ОДН могут:
∙продолжение воздействия на организм больного порфириногенного агента (например, беременность или
менструальный цикл, приём |
порфириногенных |
лекарственных препаратов). |
|
∙хирургическое вмешательство (травматизация тканей) в сочетании с
- 12 -
использованием запрещённых средств общего наркоза может привести к
фульминантному развитию ОДН.
В развитии обструкционного механизма ОДН важную роль играют инфекции трахеобронхиального дерева (ТБД) и ослабление кашлевого толчка. В патогенезе обструкции ТБД играют роль следующие элементы:
∙парез диафрагмы.
∙парез скелетной мускулатуры.
∙парез мышц брюшной стенки.
∙не смыкание голосовых связок (вследствие бульбарного синдрома).
∙парез реснитчатого эпителия бронхов.
Альвеолярная недостаточность развивается при пневмонии, ателектазах паренхимы, приводящих к значительному сокращению дыхательной поверхности лёгких, которое характеризуется
снижением показателя функциональной остаточной ёмкости, выявляемом при спирометрии.
4.5.2. Бульбарный синдром
Бульбарный синдром возникает при поражении подъязычного (XII пара), добавочного (XI пара), блуждающего (X пара) и языкоглоточного (IX пара) черепно-мозговых нервов и характерен для запущенных случаев ОП. Клиническими симптомами развивающегося бульбарного синдрома являются: носовой оттенок голоса – ринолалия, невнятная речь – дизартрия, попёрхиваия – дисфагия, а также свисание мягкого нёба и отсутствие его подвижности при фонации.
4.5.3.Инфекционные осложнения.
Убольшинства больных к концу второй, началу третьей недели от дебюта ОП начинает формироваться неврологический дефицит в виде парезов и плегий. Состояние больных ухудшают и нарушения функции висцеральных органов. Такие пациенты парализованы и
- 13 -
лежат в постели. Через 1-2 месяца, в результате повышенного катаболизма мышечных белков происходит потеря массы тела на 6- 15 килограмм и больше. Кроме того, всегда появляются нарушения функции тазовых органов, ослабление экскурсии грудной клетки и выраженный парез желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Наличие этих осложнений и необходимость длительного протезирования функции различных органов создают предпосылки для развития характерных для ОП инфекционных осложнений, которые можно разделить на 5 категорий:
∙Инфекции дыхательных путей.
∙Инфекции мочевыделительной системы.
∙Инфекции челюстно-лицевых пазух.
∙Инфекции желудочно-кишечного тракта.
∙Инфекции центральных венозных катетеров (ЦВК).
Функциональная недостаточность дыхательной мускулатуры (диафрагма и межрёберные мышцы) приводит к неполной экскурсии грудной клетки с развитием гиповентиляции преимущественно базальных сегментов и нижних долей лёгких, что создаёт предпосылки для развития пневмонии. Парез реснитчатого эпителия бронхов в совокупности с неполным смыканием голосовых связок гортани проявляются выраженными нарушениями эвакуаторной функции ТБД. Возникают стазы мокроты с обтурацией мелких бронхов. Особенно часто это наблюдается у больных, которым уже проводится ИВЛ.
Нарушение функции тазовых органов обусловлено обратимой денервацией мочевого пузыря. Это приводит к перерастяжению его стенок, повышению гидростатического давления мочи. В дальнейшем происходит заброс мочи в мочеточники, лоханки и развивается пиело-венозный рефлюкс.
Инфекции челюстно-лицевых пазух часто наблюдаются у пациентов с плегиями, которые длительное время находятся в вынужденном положении лёжа. Это нарушает естественную аэрацию полостей и отток их содержимого. Ситуацию ухудшают установленные назо-трахеальные и назо-гастральные вентиляционные трубки и зонды.
У больных с парезом ЖКТ нарушается эвакуация желудочно- кишечного содержимого, провоцируя нарушение процессов физиологического полостного и пристеночного пищеварения в кишечной трубке, с последующим формированием патогенной микробной флоры. Парезы сфинктеров желудка создают угрозу
- 14 -
развития аспирации. Возникает необходимость установки назо- энтерального или назо-гастрального зонда для проведения искусственного кормления. При парентеральном питании отсутствие стимуляции Фаттерова соска пищей ухудшает эвакуацию желчи из желчного пузыря, провоцируя перерастяжение его стенок.
Стационарное лечение больных ОП требует установки больному ЦВК. Плохая гигиена больного, неадекватный уход за катетером, приводят к инфицированию ЦВК.
4.5.4. Хроническая почечная недостаточность.
Клинические и лабораторные признаки развития почечной недостаточности более характерны для больных, страдающих от повторных приступов ОП в течение длительного времени (несколько лет). Патогенез поражения почек при повторных приступах ОП до конца не ясен. Однако, наиболее вероятно действие нескольких этиологических факторов:
∙Цитотоксическое и вазоспастическое воздействие на нефрон избытка порфиринов и их предшественников.
∙Транзиторная артериальная гипертензия с очень высокими цифрами артериального давления во время приступов ОП, сопровождающаяся патологическим вовлечением почечных артерий с последующим формированием артериоло- нефросклероза.
∙Нефротоксичность продуктов катаболизма тканей (миоглобин и др.), вследствие полинейропатии, возникающей при тяжёлых атаках ОП.
-
По литературным данным у больных, страдавших ОП, при аутопсийном исследовании были выявлены макроскопические и гистологические признаки нефросклероза.
Среди рассматриваемых причин особую роль играют метаболиты порфиринового обмена, постоянно экскретируемые в избыточном количестве даже в межприступном периоде ОП. Разной выраженности почечная недостаточность создаёт предпосылки для раннего развития и более агрессивного течения инфекций у ослабленных, кахектичных больных.
- 15 -
4.5.5. Сенсорно-моторная полинейропатия.
Результатом избыточной секреции порфиринов и их предшественников (ПБГ и δ-АЛК) является их накопление во всех органах и тканях. Предшественники порфиринов, особенно δ-АЛК обладают нейротоксическим эффектом и приводят к аксональной сегментарной демиелинизации нервных стволов с нарушениями их проводимости и тем самым к развитию парезов, которые имеют специфические особенности у больных ОП.
К дифференциальным диагностическим критериям парезов при ОП относятся:
∙Парезы всегда симметричные и вовлекают в равной степени все конечности.
∙В первую очередь поражаются проксимальные, а затем дистальные отделы конечностей.
∙Парезы всегда имеют характер вялых.
∙Парезы быстро прогрессируют без специфической терапии, направленной на подавление синтеза порфиринов.
На поздних сроках болезни в отсутствии адекватной терапии у больных парезы прогрессируют до степени плегии. Для таких больных типичны следующие осложнения:
∙Тромбоз венозного сосудистого русла вследствие замедления кровотока в неработающих конечностях, наряду с применением лекарственных препаратов, способствующих гиперкоагуляции (контрацептивы, препараты гема).
∙Образование кожно-мышечных дефектов (пролежней) с
последующим их инфицированием в местах повышенного контакта кожных покровов с твёрдой поверхностью из-за нарушения микроциркуляции.
∙Формирование тугоподвижности связочного аппарата конечностей с анкилозированием преимущественно мелких суставов.
∙Гиперстезии и гипостезии как проявление сенсорной полинейропатии.
∙Развитие эрироцитопении и анемии (усугубляемой нарушенным биосинтезом гема),