Материал: Порфирии (рекомендации) 2014 года

- 16 -

∙ Быстрая потеря мышечной массы, вызванная преобладанием в обмене веществ процессов катаболизма.

4.5.6. Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ, вазопрессина).

Достаточно редким и очень специфичным для ОП является синдром неадекватной секреции появляющийся вследствие избыточного накопления продуктов порфиринового обмена в гипофизе. Синдром развивается при избыточном выбросе АДГ и увеличении его концентрации выше 4.0 нг/л в сыворотке и проявляется снижением показателей сывороточного натрия. При снижении уровня натрия в сыворотке ниже 120 ммоль/л появляется клиника общемозговой симптоматики. При нарастании гипонатриемии может развиться мозговая кома с риском летального исхода.

4.5.7. Парез желудочно-кишечного тракта. Абдоминальный синдром.

У подавляющего большинства больных, страдающих от приступов ОП, отмечаются боли в животе, обусловленные парезом желудочно- кишечного тракта (наблюдается у 80% больных с ОП) и запорами. В патогенезе пареза ЖКТ важным звеном является развивающийся спазм мезентериальных сосудов, сопровождающийся нарушением моторики петель тонкого кишечника.

4.6. Патоморфоз органов и тканей при длительном течении заболевания.

Изменения в тканях специфичные для ОП, формируются под воздействием токсических концентраций метаболитов порфиринового обмена в течение длительного времени. Ключевую роль в патогенезе играют предшественники порфиринов - δ -АЛК и ПБГ и в меньшей степени изомеры общих порфиринов. Изменения затрагивают практически все ткани. Формируется тканевая органо-специфичная и неспецифичная дистрофия. Возможны три механизма реализации:

∙непосредственное токсико-метаболическое воздействие порфиринов, вcледствие их избыточного накопления в

- 17 -

тканях с последующим нарушением их трофики (например, ткани кожи и вещества головного мозга);

∙нарушение трофики тканей вследствие нарушения их иннервации (например, ткани костей и мышц, сухожилий), в частности на конечностях;

∙ишемические изменения тканей вследствие длительной вазоконстрикции артериальных сосудов, например ишемическая дистрофия паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (в частности: поджелудочная железа, почки, яичники).

При оценке аутопсийных макропрепаратов были выявлены признаки дистрофических изменений тканей с явлениями склероза различной степени выраженности. Такие изменения отмечены в

идентифицированы явления тотального склероза с признаками выраженного периартериита. Были отмечены дистрофия и уменьшение в размерах обеих почек, в которых был выявлен выраженный артериоло-нефросклероз.

5.Клиника ОП

Клиника ОП выразительна и полиморфна. Динамика развития симптомов может иметь различную последовательность и маскировать ОП под другую патологию. Она является отражением сложных, взаимосвязанных патологических процессов, протекающих с поражением различных органов и тканей, в первую очередь нервной системы. В значительной мере представлены также сосудистые и гуморальные нарушения. Патогенез развития болезни принципиально одинаков при всех формах ОП.

5.1.Клинические варианты течения

Течение ОП можно подразделить на:

∙Классическое, ступенчатое

∙Атипичное

∙Моносимптомное.

- 18 -

В большинстве случаев (до 85%) симптоматика ОП развивается поэтапно. Развитие симптомов в таком случае привязано к определённым временным стадиям, определяя некоторую «ступенчатость» эволюции болезни. Можно говорить о раннего и позднего этапов. Оценивая соматический статус пациента можно представить степень прогрессии болезни, оценивая совокупность симпотомов и время их появления и предложить адекватный объём медицинской помощи. До 10% пациентов имеют, так называемое атипичное развитие (как правило, быстро развивиающееся), когда симптомы продвинутых этапов болезни могут встретиться в дебюте и нет описанной выше преемственности. Ещё сложнее верифицировать ОП при моносимптомном течении, например, проявляющемся изменениями поведенческих реакций (~1-5%) (категория А).

5.1.1. Менструало-ассоциированное течение ОП.

наиболее ярко представленных больными с ОПП) и имеет течение, провоцируемое циклической функцией яичников.

предопределяют плохой прогноз заболевания с формированием отсроченных осложнений и даже хронизацию болезни. Хроническое течение ОП наиболее типично для пациенток имеющих более 3-4 приступов в течение года. В ряде случаев, за несколько лет отмечено от 5 до 15- ти и более приступов. Эту подгруппу можно трактовать как имеющую злокачественное течение ОП. Особенно надо

повторным атакам на фоне проводимого курса терапии после дебюта приступа. Такая статистика позволяет говорить о крайне важной роли овариосупрессивной терапии в комплексном лечении ОП.

Специфичность менструало - ассоциированного течения ОП специфично и требует выработки других подходов в лечении, так как имеет характерные черты:

- 19 -

∙Имеет высокую повторяемость приступов, приводя к большому количеству осложнений и хронизации болезни;

∙Терапия аргинатом гема не даёт долговременного эффекта или становится не эффективной.

Адекватная овариосупрессивная терапия полностью исключает горманальный порфириногенный фактор на длительное время, позволяя восстановится повреждённой нервной системе, минимизируя количество курсов аргината гема в лечении (категория В).

5.2.Симптомы и синдромы

Основные проявления острых порфирий составляют такие симптомы, как:

-тахикардия

-боли в животе

-запоры

-тошнота/рвота

-артериальная гипертензия

-боли в ногах, руках, пояснице, грудной клетке

-снижение кожной чувствительности

-красный или бурый цвет мочи

-тетрапарез/тетраплегия

-гипонатриемия

-поведенческие расстройства

-галлюцинации

-парез VII пары черепно-мозговых нервов

-дисфония, дисфагия, дизартрия (бульбарные нарушения)

-парадоксальное дыхание (при вдохе живот впадает из-за паралича диафрагмы)

-остановка дыхания

-эритема, волдыри на открытых участках кожи.

Первый приступ острых порфирий может развиться в возрасте старше 14-16 лет. Страдают значительно чаще женщины. Начало заболевания острое, реже подострое. После воздействия порфириногенных факторов появляются боли в животе, конечностях, пояснице, тошнота, рвота. К концу второй недели заболевания появляется мышечная слабость, переходящая в парезы и параличи. Характерны тахикардия (до 110-130уд/мин артериальная гипертензия (до

- 20 -

180/100 мм.рт.ст.), выделение мочи с красноватым оттенком, неадекватное поведение и галлюцинации. При отсутствии лечения в течение 20-40 дней у больных могут развиться бульбарные нарушения и паралич дыхательной мускулатуры. В анализах крови нередко выявляется гипонатриемия. У больных НКП и ВП могут также отмечаться явления повышенной фоточувствительности, такие как: эритема, эрозии, пузыри (категория А).

6. Диагностика.

Первичный этап диагностики, на практике, является самым сложным и ответственным для врача. Вариативность течения и симптоматики ОП (особенно при атипичном и моносимптомном вариантах развития) создают значительные трудности в своевременной постановке этого диагноза, нередко уводя врача в сторону ошибочных предположений. Выполнение же скрининг теста на наличие избытка ПБГ в моче всем обращающимся без анализа первичных жалоб нерационально с точки зрения временных и материальных затрат. Опытным путём, подтверждённым статистическими данными, выделены характерные для ранних сроков течения и специфичные для ОП симптомы. Наличие 3-4 из них одновременно делают более вероятным наличие острой порфирии у конкретного пациента и подразумевают безотлагательное выполнение скрининг-теста с реактивом Эрлиха.

6.1.Алгоритм отбора больных при подозрении на ОП

∙Эмоциональная лабильность.

∙Тахикардия.

∙Гипонатриемия.

∙Абдоминальный синдром.

∙Изменение окраски мочи.

∙Запоры.

∙Парезы.

Подозревая у больного острую порфирию, до момента исключения диагноза, врач должен воздержаться от назначения лекарственных средств и выполнения процедур (в том числе операций), способных повредить ему. В большем количестве случаев диагноз порфирии не будет