- 21 -
подтвержден, но определенные тесты должны быть проделаны (категория А).
6.2. Интерпретация лабораторных показателей
Лабораторная диагностика острых порфирий, кроме порфирии обусловленной дефицитом дегидратазы -δ-АЛК основывается на определении в моче избытка порфобилиногена с помощью:
качественного скрининг-теста свежего образца мочи больного с использованием реактива Эрлиха по методу Watson-Schwartz. При наличии в моче избытка ПБГ образуется окрашенный продукт розово-красного цвета;
количественного определения содержания ПБГ в моче (норма не превышает 2 мг/л).
При порфирии, обусловленной дефицитом дегидратазы δ-АЛК в моче, определяется высокая концентрация дельта-аминолевулиновой кислоты при нормальном содержании ПБГ. Диагноз острой порфирии устанавливается на основании характерной клинической картины и высокого содержания ПБГ или δ-АЛК в моче. Дифференциальный диагноз между ОПП и ВП или НКП основывается при измерении содержания общих порфиринов в кале. В норме концентрация порфиринов в кале менее 200 нмоль/г сухого веса. Нормальная концентрация общих порфиринов в кале подтверждает диагноз ОПП. Повышение концентрации в несколько раз свидетельствует в пользу НКП или ВП. При исследовании плазмы спектрофлюориметрическим методом можно дифференцировать НКП от ВП. Следующим этапом диагностики является определение активности ферментов в клетках крови. Это позволяет подтвердить диагноз у больных с клиническими проявлениями заболеваний и выявить бессимптомных носителей. Несмотря на распространённость и удобство диагностики бессимптомного носительства порфирий путём оценки активности специфического фермента в клетках, этот метод не является абсолютно достоверным. Поэтому заключительным этапом диагностики порфирий у больных и, в особенности, у бессимптомных носителей является проведение ДНК- анализа (категория D).
- 22 -
6.3. Дифференциальная диагностика .
Острые порфирии следует дифференцировать со всеми заболеваниями, которые сопровождаются:
-абдоминальными болями
-развитием симметричных полиневритов конечностей
-бульбарными нарушениями
-выделением окрашенной мочи
-энцефалопатиями
-психическими нарушениями:
-психоз, устойчивый к терапии;
-шизоаффективные расстройства;
-циклоидный психоз;
-конверсионные расстройства;
-соматизация и синдром хронической усталости
7.Лечение ОП
Целью терапии является прерывание прогрессии ОП. Это возможно лишь при эффективном подавлении активности фермента синтетазы δ-
аминолевулиновой кислоты.
Показаниями к началу лечения, направленного на подавление синтеза порфиринов, служат симптомы, характерные для ОП (см. выше), и повышение показателей порфиринового обмена. У больных, уже перенесших приступ, необходимо оценить показатели порфиринового обмена в динамике и убедиться в их нарастании.
7.1.Алгоритмы лечения острых приступов
При констатации приступа необходимо начинать патогенетическое лечение, предполагающее использование следующих методов:
∙заместительная терапия аргинатом гема;
∙углеводная нагрузка;
∙элиминация порфириновых метаболитов серией плазмаферезов (ПА) иногда гемодиафильтрацией.
Методом выбора, безусловно, служит заместительная терапия аргинатом гема. Более долгосрочные перспективы по получению клинического
- 23 -
эффекта имеет углеводная нагрузка, осуществляемая как парентеральными растворами, так и энтеральными смесями в виде искусственного питания. ПА дают наибольший эффект при лечении НКП и ВП, где основными метаболитами являются изомеры порфиринов. При ОПП и порфирии, обусловленной дефицитом дегидратазы δ-АЛК, отличающихся преобладанием предшественников порфиринов, эффект ПА значительно менее выражен. Исключительно полезным ПА может стать в дебюте ОП, при наличии данных о предшествовавших алкоголизации или приеме лекарств. В таких случаях необходимо провести 2—3 сеанса ПА с целью элиминации пор фириногенного фактора.
Если менструальные циклы часто (три и более раз в год) провоцируют атаки ОП, репродуктивную функцию необходимо подавлять, для чего используют оральные контрацептивы – Ригевидон, Овидон; ГнРГ- Золадекс, синарел; андрогены - сустанон, андриол; овариоэктомия в отдельных случаях. Отмена овариосупрессии производится после достижения длительного бесприступного (несколько месяцев и более) течения заболевания.
Лечение начинают при наличии нескольких симптомов ОП (см. выше) и повышении показателей порфиринового обмена (по сравнению с предыдущими данными в динамике). При развитии острого приступа необходимо немедленное начало патогенетической терапии для подавления избыточного биосинтеза порфиринов:
1.Назначение: аргината гема (Нормосанг*) 3мг/кг в/в капельно 1 раз в день. 4-7 дней подряд.
2.Обеспечение избыточного поступления в орагнизм углеводов (200-600гр сухого вещ-ва глюкозы). 40%-1000мл в/в капельно в сутки, ежедневно, 2-4 недели.
3.Сандостатин в дозе 100-500 мкг/сут., подкожно,
ежедневно на протяжении от 4-х недель до 6 месяцев в сочетании с плазмаферезами 6-10 сеансов.
4.Рибоксин 2%-10мл в разведении на 100-200 мл 0.9% раствора NaCl, в/в капельно 1-2 раза в сутки, ежедневно 2-4 недели. (категория D)
- 24 -
7.2. Критерии сортировки больных
На догоспиттальном этапе для предварительного выбора лечения пациентов удобно разделить на три группы:
Больные с впервые выявленной ОП (первый в жизни больного приступ) без дыхательной недостаточности, но имеющие всю выше описанную симптоматику, включая бульбарный синдром.
Больные с длительным анамнезом ОП, сформировавшимися необратимыми парезами (много приступов ранее, часто подострое течение) и клинико-лабораторными признаками ХПН, а также бульбарным синдромом, но без дыхательной недостаточности.
Больные ОП, как впервые выявленные, так и с длительным течением заболевания, имеющие грубые неврологические нарушения и клинику острой дыхательной недостаточности (ОДН).
Больные ОП первой группы имеют наименьшую угрозу развития мортальных осложнений и могут оставаться в терапевтическом отделении, но должны быть под наблюдением квалифицированного персонала. Наличие бульбарного синдрома у пациента требует консультации реаниматолога для оценки риска развития аспирационной пневмонии. При наличии дисфонии и/или дизартрии, но сохранении адекватного глотательного рефлекса с переводом на искусственное вскармливание можно повременить. При естественном кормлении этих больных оптимально использование полутвёрдой и жидкой пищи. В том случае, если у пациента отмечается дисфагия обязателен перевод на парентеральное и энтеральное-зондовое искусственное питание.
У пациентов ОП второй группы, часто возникающие инфекционные осложнения нередко усугубляют уже имеющуюся почечную недостаточность, что в любой момент может потребовать заместительной терапии программным гемодиализом. Стационарное лечение ОП этой категории больных лучше сразу начинать в учреждениях, имеющих отделения, позволяющие проводить экстракорпоральное очищение крови.
Для больных третьей группы с развивающейся дыхательной недостаточностью обязателен немедленный перевод в специализированное отделение реанимации с возможностью подачи кислорода и перевода на ИВЛ. (категорияА).
7.3.Реабилитация после приступа (ов)
- 25 -
Сроки реабилитационного периода и объем лечебно-восстановительных мероприятий могут значительно варьировать. Этот диапазон зависит от многих факторов, таких как:
∙Возраст пациента
∙Пол пациента
∙Количество приступов ОП, перенесенных в остром периоде.
∙Адекватность проведенной патогенетической и симптоматической терапии ОП
∙Наличие осложнений течения основного заболевания
∙Наличие конкурирующей патологии (соматическая отягощённость)
Основной целью реабилитационного периода является восстановление функциональности опорно-двигательного аппарата и ингибирование активности порфиринового синтеза.
Достижению поставленных целей способствуют:
∙Проведение восстановительной лечебной физкультуры
∙Непрерывный оральный приём малых доз углеводов 200.0/сут 3-6 месяцев
∙Контрроль репродуктивной функции у женщин при менструало- ассоциированном течении ОП. Овариосупрессия оральными контрацептивами, ГнРГ. Сроки определяются индивидуально.
∙Адекватная нейропротекторная, метаболическая, поддерживающая терапия.
∙Контроль клинического течения конкурирующих заболеваний.
Ключевую роль в полноценной реабилитации опорно- двиательного аппарата играет индивидульно-подобранные, достаточно интенсивные, систематические занятия ЛФК, которые необходимо начинать ещё в остром периоде, при отсутствии витальных угроз (категория А).
7.4. Лечение конкурирующих состояний и заболеваний
Проводится по протоколам разработанным для лечения искомых нозологических форм, с учётом порфириногенности предполагаемых к использованию лекарственных препаратов. Достижению лучших результатов способствует коллегиальное согласование предполагаемого лечения между медицинскими специалистами