Материал: Пропедевтика внутренних болезней., В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин

развития очаговых инфекций вплоть до септических осложнений, замедляют регенерацию тканей.

Изменения, выявляемые стоматологом при исследовании полости рта, могут помочь в установлении правильного диагноза того или иного заболевания внутренних органов или же осложнений, обусловленных медикаментозной терапией. Так, тяжелый язвенный стоматит с выраженной кровоточивостью может быть проявлением острого гемобластоза. Кандидозный стоматит часто бывает результатом длительного и бесконтрольного применения антибиотиков. Воспаление десен (гингивит), приводящее к расшатыванию и выпадению зубов, в ряде случаев оказывается следствием дефицита витамина С.

Изменения языка также могут быть симптомами различных заболеваний внутренних органов. Например, ярко красный, очень болезненный язык с выступающими сосочками характерен для дефицита никотиновой кислоты. Язык с блестящей и гладкой поверхностью за счет атрофии вкусовых сосочков носит название «лакированного» и встречается при раке желудка, В12 дефицитной анемии.

Знание стоматологом особенностей клинических проявлений и течения заболеваний внутренних органов необходимо еще и потому, что клинические симптомы, которые первоначально подчас трактуются как признаки заболеваний внутренних органов (например, головные боли, опухолевидные образования шеи и др.), могут быть в действительности обусловлены стоматологическими заболеваниями. Бактериемия при лихорадке неясного генеза может иметь одонтогенное происхождение, и поэтому обследование указанных больных должно включать в себя консультацию стоматолога и санацию полости рта.

Таким образом, современный врач стоматолог должен быть высокообразованным клиницистом, имеющим обширные знания в других областях медицины (прежде всего терапии), способным правильно оценить общее состояние больного, выявить при осмотре полости рта симптомы, свидетельствующие о тех или иных заболеваниях внутренних органов, и оказать неотложную помощь при ургентных терапевтических ситуациях.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Методы непосредственного обследования больного включают в себя расспрос и физические (физикальные) методы исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

2.1. РАССПРОС БОЛЬНОГО

Расспрос больного играет исключительно важную роль в распознавании многих заболеваний внутренних органов. Однако столь важное диагностическое значение расспрос больного приобретает только в тех случаях, если он проводится полно, обстоятельно и методически грамотно.

Расспрос начинается с выяснения необходимых паспортных данных (фамилии, имени и отчества, возраста, пола, места проживания, профессии и места работы, даты госпитализации). Эти сведения не носят формальный характер, а играют важную диагностическую роль, поскольку те или иные заболевания часто бывают присущи определенному возрасту, полу, представителям конкретных профессий.

Жалобы больного

Жалобы больного играют важную роль в распознавании различных заболеваний и позволяют в ряде случаев сразу предположить правильный диагноз заболевания. Например, голодные, поздние и ночные боли в подложечной области (т.е. появляющиеся через 3–4 ч после еды, натощак и ночью и проходящие после приема пищи), возникающие в виде периодов продолжительностью 3–4 нед. в осеннее или весеннее время года, заставляют думать об обострении язвенной болезни.

Поскольку больной может предъявлять много различных жалоб, то логичным выглядит выделение из их круга главных (основных, ведущих) жалоб. При этом нужно помнить, что свои главные жалобы больной называет обычно в числе первых. Основная задача при сборе жалоб сводится к их максимальной детализации, т.е. выяснению всех черт, присущих тому или иному симптому (например,

локализации болей, их иррадиации, характера, интенсивности, продолжительности, связи возникновения болей с определенной причиной и их исчезновения после применения различных лекарственных препаратов). Например, давящие боли в загрудинной области, возникающие при ходьбе, иррадиирующие в левую руку, продолжающиеся 3–5 мин и проходящие после приема нитроглицерина, характерны для ишемической болезни сердца (стенокардии напряжения), тогда как кратковременные колющие боли в области верхушки сердца, возникающие при эмоциональной нагрузке и проходящие после приема корвалола, свойственны нейроциркуляторной дистонии (кардионевроз). Выяснение жалоб больного можно считать полным лишь в том случае, когда проведенный расспрос касался функционального состояния всех органов и систем организма (системы дыхания, кровообращения, мочевыделения и др.).

Анамнез заболевания

Анамнез заболевания (anamnesis morbi) отражает вопросы, касающиеся времени и характера начала заболевания, его дальнейшего течения, проводившегося обследования и его результатов, применявшегося лечения и его эффективности.

Обычно решающее слово в определении времени начала заболевания отводится самому пациенту. При этом, однако, следует иметь в виду, что время действительного начала заболевания может быть иным, как правило, более ранним. Например, пациент может считать себя больным с того времени, когда у него впервые случайно при профилактическом осмотре был выявлен порок сердца. Более углубленный расспрос, проводимый в таких случаях, позволяет все же нередко установить, что задолго до этого, как правило, в подростковом возрасте, больной часто страдал ангинами, которые могли привести к скрыто протекавшим ревматическим атакам и последующему формированию порока сердца.

При описании визитов к врачу или предшествовавших госпитализаций больные нередко делают упор на тот диагноз, который был им поставлен. Между тем гораздо большее значение имеют исследования, которые были проведены пациенту, и их результаты, а также применявшиеся методы лечения и их эффективность. Отмечая, что состояние больного на фоне проведенного лечения улучшилось, необходимо обязательно указывать, как быстро наступило и в чем конкретно выражалось это улучшение (исчезли боли, уменьшилась одышка).

При проведении расспроса важно показать динамику развития заболевания. Нужно обязательно отмечать, как чувствовал себя больной после выписки из стационара, соблюдал ли он назначенные режим и диету, принимал какие либо лекарственные препараты и как это отражалось на его самочувствии. Завершая анамнез заболевания, следует указать причины настоящей госпитализации (ухудшение состояния, проведение контрольного обследования и др.).

Анамнез жизни

Анамнез жизни (anamnesis vitae), представляющий собой своеобразную медицинскую биографию пациента по основным возрастным периодам, играет важную роль для правильного распознавания многих заболеваний. Недостаточно полное выяснение тех или иных анамнестических моментов, часто помогающих лучше понять конкретные факторы, способствующие возникновению и прогрессированию заболевания, отрицательно сказывается на качестве диагностики и нередко приводит к различным диагностическим ошибкам.

Прежде всего уточняют место рождения больного, что в ряде случаев может быть важным, поскольку имеются некоторые различия в распространенности отдельных заболеваний в тех или иных географических зонах. Выясняют возраст родителей больного к моменту рождения ребенка, так как известно, например, что если возраст родителей к моменту рождения ребенка превышает 40 лет, то у ребенка повышается частота возникновения некоторых генетически обусловленных аномалий.

Обязательно задают вопрос, родился ли пациент в срок и каким ребенком по счету. Эти сведения также могут играть определенную роль, поскольку недоношенные дети чаще страдают некоторыми заболеваниями. Ослабленные дети рождаются также в тех случаях, когда беременности у матери следуют друг за другом через короткие интервалы времени.

Необходимо обязательно выяснить, как вскармливался больной – грудью или искусственно. Отмечено, что искусственное вскармливание нередко приводит к возникновению диатеза, а в последующем – к развитию различных аллергических заболеваний.

Уточняется возраст, когда больной начал ходить и говорить, что позволяет судить о возможном отставании пациента в физическом и умственном развитии. Выясняют далее, в каком возрасте больной стал учиться в школе, как давалась учеба и сколько классов больной окончил. Если больному не удалось окончить школу, то уточняют, по какой причине он вынужден был прервать обучение (трудности в учебе и плохая успеваемость, материальные условия и т.д.). Точно так же характеризуют учебу больного в профессионально техническом училище, техникуме или институте.

Отмечают, с какого возраста больной начал работать. Обращают внимание на условия его труда (продолжительность рабочего дня, сменная и сверхурочная работа, наличие профессиональных вредностей и т.д.); устанавливают, не связана ли его работа со значительным физическим или нервным напряжением.

При расспросе выясняют жилищно;бытовые условия пациента. Уточняют семейное положение больного и число членов семьи, проживающих вместе с ним. Отмечают, в какой квартире (отдельной, коммунальной, собственном доме и т.д.) проживали больной и члены его семьи в различные периоды жизни пациента, дается санитарная

характеристика жилых помещений, коммунальных удобств. Устанавливают материальный достаток семьи. Важно также знать, как проводит больной внерабочее время и выходные дни, какой режим дня больного (в частности, продолжительность сна), использует ли он полноценно ежегодный очередной отпуск. Определяют круг интересов больного (чтение, просмотр телепередач, занятия физкультурой и спортом). Необходимо также выяснить, соблюдает ли больной правила личной гигиены, как часто принимает душ или ванну.

Особое внимание уделяют режиму и характеру питания больного. Неблагоприятную роль здесь могут играть большие перерывы между приемами пищи, поспешная еда и еда всухомятку, употребление чрезмерно горячей или слишком холодной пищи, пристрастие к грубой и острой пище, крепкому чаю и кофе. Важно установить полноценность пищевого рациона, в частности, содержание в нем белков животного происхождения, свежих овощей и фруктов.

В отдельную рубрику анамнеза жизни выносятся вредные привычки. Если больной курит, то указывают, с какого возраста он начал курить и какое количество сигарет выкуривает в течение дня. Отмечают, начиная с какого возраста, как часто, какие именно спиртные напитки и в каком количестве употребляет пациент.

Большое значение в анамнезе жизни имеет раздел, посвященный перенесенным заболеваниям, поскольку некоторые из них (на первый взгляд, сравнительно безобидные) могут играть важную роль в возникновении других, более тяжелых болезней. Так, перенесенные ангины в детском возрасте могут привести к возникновению ревмокардита и последующему формированию ревматического порока сердца. Другая стрептококковая инфекция – скарлатина – способна вызвать развитие острого гломерулонефрита. Перенесенные заболевания перечисляют в хронологическом порядке (начиная с детского возраста) с указанием года, когда больной их перенес или когда они возникли. При этом хотя бы кратко излагаются особенности течения заболеваний, применявшиеся методы лечения и их эффективность.

При сборе данных, касающихся анамнеза жизни, важную роль играет выяснение наследственности (семейного анамнеза). Беседуя с пациентом, необходимо очень подробно расспросить, чем страдают или страдали его ближайшие родственники, живы они или умерли. Следует обязательно уточнить причину смерти родственников и возраст, в котором они умерли, выяснить возраст родственников, которые живы. Вначале получают сведения о состоянии здоровья деда и бабки по отцовской и материнской линиям. Далее оцениваются данные о состоянии здоровья отца и матери, дядей и теток по линиям отца и матери, родных и двоюродных братьев и сестер, мужа и жены, детей больного, племянников, внуков.

Изложение раздела о наследственности в истории болезни желательно дополнять составлением генеалогической схемы (семейной