Материал: Пропедевтика внутренних болезней., В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин

родословной). Это приобретает особое значение в тех ситуациях, когда имеются основания думать о наследственном характере заболевания с тем или иным типом наследования. Составление такой схемы приносит пользу только тогда, когда в нее вносятся сведения о возможно большем числе родственников и, кроме того, известно, какими заболеваниями они страдали. При этом лучшие результаты получаются в тех случаях, когда родственники больного (в схеме – пробанда) вызываются активно, осматриваются врачом и при необходимости проходят дополнительное обследование.

В генетике выделены 3 основных типа наследования гена, ответственного за то или иное заболевание. При аутосомно доминантном типе наследования с полной пенетрантностью (проявляемостью) мутантного гена происходит прямая передача заболевания от отца или матери детям. При этом заболевает половина детей мужского и женского пола. Члены семьи, не унаследовавшие мутантного гена, имеют здоровое потомство.

При аутосомно рецессивном типе наследования гетерозиготное носительство не приводит к возникновению болезни, и заболевание проявляется только при гомозиготном носительстве. При наследовании, сцепленном с полом, мутантные гены связаны с Х хромосомой. При доминантном типе наследования заболевание одинаково проявляется у мужчин и женщин. При рецессивном типе наследования заболевание проявляется только у мужчин и не проявляется у женщин (типичным примером такого наследования служит гемофилия).

При расспросе женщин обязательно выясняют гинекологический анамнез. Различные аспекты, связанные с детородной функцией женщин, подробно изучаются в курсе акушерства и гинекологии и, естественно, не входят в компетенцию врача другой специальности. Вместе с тем основные вопросы гинекологического анамнеза выясняют независимо от того, каким заболеванием страдает больная.

Дело в том, что при многих заболеваниях внутренних органов возникают нарушения, затрагивающие гинекологическую сферу и касающиеся, например, течения беременности и родов. С другой стороны, беременность и роды могут, в свою очередь, оказать влияние на течение ряда соматических заболеваний. Так, например, во время беременности отмечается стойкая ремиссия язвенной болезни. Течение ревматических пороков сердца после беременности и родов, напротив, нередко ухудшается, сопровождаясь развитием и прогрессированием явлений сердечной недостаточности.

Прежде всего уточняют время появления первых менструаций и становление менструальной функции. Обращают внимание на характер менструального цикла (регулярность менструаций, их продолжительность и т.д.) и его возможные изменения в связи с началом половой жизни, беременностью, родами. Устанавливают дату

последней нормальной менструации, время наступления климакса и его течение. Уточняют время возникновения первой беременности,

атакже общее число беременностей. Важно, кроме того, выяснить, как протекала каждая беременность, чем закончилась и в какие сроки, были ли осложнения во время родов и в послеродовом периоде,

атакже искусственные и самопроизвольные аборты. Отмечают время возникновения и выявления гинекологических заболеваний.

Большое значение имеет также выяснение аллергологического анамнеза. Повышенная чувствительность больного к каким то запахам (некоторых растений, парфюмерных изделий и т.д.) может, например, играть провоцирующую роль в возникновении приступов бронхиальной астмы. Кроме того, непереносимость пациентом тех или иных лекарственных препаратов приходится учитывать при назначении лекарственной терапии.

Таким образом, подводя итог особенностям проведения расспроса пациента, необходимо заключить, что этот раздел непосредственного исследования больного дает много ценных сведений и оказывается удачным только в тех случаях, если расспрос проводится полно, обстоятельно и методично. Приступая к расспросу, необходимо четко представлять себе, какие вопросы и в какой последовательности нужно задать больному. В противном случае будут упущены многие данные, имеющие важное диагностическое значение.

2.2. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объективное исследование больного проводят по определенному плану. Сначала осуществляют общий осмотр больного, исследуют лимфатические узлы и костно мышечную систему, затем, применяя последовательно методы пальпации, перкуссии, аускультации, оценивают состояние системы дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, эндокринных желез и нервной системы.

Общий осмотр

При общем осмотре определяют, прежде всего, общее состояние больного, которое может быть удовлетворительным, относительно удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым и крайне тяжелым.

Оценка сознания. Сознание больного может быть ясным или измененным. Степени изменения сознания: ступор – состояние оглушения, при котором больной плохо ориентируется, на вопросы отвечает с запозданием; сопор – состояние спячки, из которого больной выходит при громком окрике на короткое время, но его рефлексы сохранены; кома – бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Наиболее часто встречаются алкогольная, печеночная, уремическая, гипогликемическая, диабетическая виды комы.

Оценка положения больного. Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным.

Активное положение свойственно больным со сравнительно легкими заболеваниями. Больной двигается легко, без ограничений, свободно меняя свое положение. Пассивное положение наблюдается при потере сознания и, реже, в случаях крайней слабости. Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения болезненных ощущений (боль, кашель, одышка). Например, вынужденное сидячее положение (ортопноэ) уменьшает тяжесть одышки. При сухом плеврите наблюдается вынужденное положение на больном боку. Во время приступа бронхиальной астмы пациент стоит или сидит, опираясь руками о край стола или стула со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища.

Оценка телосложения. В понятие «телосложение» (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного. Различают три типа конституции человека: астенический, гиперстенический и нормостенический. Астенический тип характеризуется преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей – над туловищем, грудной клетки – над животом. Гиперстеническому типу свойственно преобладание поперечных размеров тела. Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Нормостенический тип отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим и гиперстеническим.

Осмотр головы. Форму и контуры головы изучают для определения симметрии и деформации костей черепа. Увеличение размеров черепа встречается при акромегалии и гидроцефалии. Непроизвольные движения головы бывают при паркинсонизме. Ритмическое покачивание головы наблюдается при недостаточности клапана аорты (симптом Мюссе). Производят осмотр кожи волосистой части головы для выявления ее повреждений, рубцов. Распределение волос может иметь неравномерный характер, при этом выявляются участки их отсутствия (алопеция). При пальпации кожи головы могут обнаруживаться объемные образования, а при травмах черепа – вдавленные переломы.

Осмотр глаз и век. Расширенная глазная щель с незакрывающимися веками наблюдается при параличе лицевого нерва; стойкое опущение верхнего века (птоз) представляет собой симптом поражения центральной нервной системы. Сужение глазной щели, вызванное отечностью лица, может быть при микседеме. Пучеглазие (exophthalmus) встречается при тиреотоксикозе.

Конъюнктива и склеры. Нижняя часть конъюнктивы доступна осмотру при оттягивании нижнего века вниз и взгляде пациента вверх. Верхняя часть конъюнктивы может быть осмотрена при выворачивании верхнего века с использованием стерильной салфетки. При осмотре склер обращают внимание на их цвет и васкуляризацию. Могут быть выявлены геморрагии, пигментные пятна и отек.

пациентом, прикрывает один свой глаз для осуществления контроля за полями зрения. Пациент прикрывает глаз на той же стороне, а другим смотрит в неприкрытый глаз врача. Рука врача двигается на одинаковом расстоянии между ним и пациентом от периферии к центру, при этом фиксируется момент ее появления в каждом из полей зрения пациента по четырем квадрантам.

Острота зрения исследуется с помощью специальных таблиц. С помощью офтальмоскопа исследуются роговица, передняя камера глаза, радужка, задняя камера и сетчатка. При необходимости исследуются зрительный диск, сосуды сетчатки, пятно зрительного нерва.

Уши. Ушную раковину осматривают и пальпируют для выявления поражений кожи и опухолевых образований. Осмотр слухового прохода производят, осторожно оттянув ушную раковину вверх и назад. При этом необходимо обратить внимание на наличие поражения слизистой оболочки, отделяемого, в том числе геморрагического или гнойного, ушной серы и инородных тел. При необходимости производят осмотр барабанной перепонки для выявления ее перфорации, наличия жидкости за ней. Слух пациента проверяют, исследуя способность различать слова, произнесенные шепотом на расстоянии 30 см от головы.

Осмотр носа. Следует обратить внимание, нет ли резкого увеличения и утолщения или изменения его формы (см. рис. 3 на цв. вклейке). Ноздри осматривают с использованием носорасширителя, обращая внимание на поражение слизистой оболочки, искривление носовой перегородки, ее перфорацию. Носовые раковины изучают для выявления полипов и опухолей.

Осмотр рта. Изучают его форму (симметричность углов, постоянно открытый рот), окраску губ, высыпание пузырьков на них (herpes labialis), наличие трещин. При осмотре слизистой оболочки рта можно отметить изменение ее цвета, наличие дефектов, пятен пигментации, различных сыпей и кровоизлияний. Выраженные изменения десен могут наблюдаться при пародонтозе, сахарном диабете. При осмотре зубов должны быть отмечены неправильности их формы, положения, величины. Состояние зубов исследуется и фиксируется в определенном порядке с составлением зубной формулы.

Расстройство движения языка наблюдается при некоторых поражениях нервной системы. Значительное увеличение языка характерно для акромегалии, реже встречается при глосситах. В норме язык имеет розовую окраску, он чистый и влажный. При осмотре можно выявить местные патологические процессы в языке.

Осмотр зева. Осматривают передние и задние дужки миндалин, сами миндалины. При высунутом языке пациента и произнесении им долгого звука «а» язычок должен находиться в срединном положении.

Шею осматривают для определения симметрии и нормального шейного лордоза, а также наличия видимых выбуханий и опухолей. Кроме того, следует обратить внимание на набухание и пульсацию