Материал: Пропедевтика внутренних болезней., В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин

яремных вен, увеличение лимфатических узлов, увеличение щитовидной железы. Степень подвижности шеи изучается при поворотах головы влево и вправо, откидывании назад и нагибании вперед.

Осмотр кожи. Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы.

Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины кожи. Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполнением кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи различного происхождения, скопление крови в расширенных сосудах брюшной полости при коллапсе, анемия). При некоторых формах анемии бледная окраска кожи принимает характерный оттенок: желтушный – при гемолитической анемии, землистый – при злокачественных новообразованиях. Красная окраска кожи может иметь преходящий характер при лихорадочных состояниях, перегревании тела. Постоянная красная окраска кожи наблюдается у больных эритремией. Синюшная окраска кожи (цианоз) обусловлена гипоксией при недостаточности кровообращения, хронических заболеваниях легких. Различных оттенков желтая окраска кожи и слизистых оболочек связана с нарушением обмена билирубина или с повышенным гемолизом эритроцитов. Коричневая окраска складок кожи наблюдается при недостаточности функции надпочечников. Иногда обнаруживаются очаги депигментации (vitiligo).

Эластичность кожи, ее тургор определяют взятием кожи (обычно брюшной стенки или разгибательной поверхности руки) в складку двумя пальцами (см. рис. 4). При нормальном состоянии кожи складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется.

Влажность кожи, обильное потоотделение наблюдаются при снижении температуры у лихорадящих больных, а также при таких заболеваниях, как туберкулез, диффузный тиреотоксический зоб, малярия, гнойные процессы и др. Сухость кожи может быть обусловлена большой потерей организмом жидкости, например, при поносах, длительной рвоте.

Кожные сыпи разнообразны по форме, величине, цвету, стойкости, распространению. Они имеют большое диагностическое значение при ряде инфекционных болезней (корь, краснуха, ветряная оспа, тифы и др.).

Диагностическую роль может играть исследование дермографизма, проявляющегося изменением окраски кожи при ее механическом штриховом раздражении. Диагностическое значение имеют шелушение кожи, а также кожные рубцы (striae). Послеоперационные рубцы свидетельствуют о перенесенных операциях.

При циррозах печени нередко обнаруживаются телеангиоэктазии – «сосудистые звездочки», являющиеся одним из надежных признаков данного заболевания.

Нарушение роста волос часто наблюдается при эндокринных заболеваниях. Чрезмерное оволосение всего тела (гирсутизм, гипертрихоз) может быть врожденным, но чаще отмечается при опухолях коры надпочечников и половых желез. Уменьшение роста волос выявляется при микседеме, циррозах печени, евнухоидизме и инфантилизме.

При бронхоэктатической болезни, врожденных пороках сердца и некоторых других заболеваниях ногти закругляются, приобретая вид часовых стекол.

Развитие подкожного жирового слоя бывает нормальным и в различной степени повышенным или пониженным. Жировой слой может распределяться равномерно, или его отложение происходит лишь в определенных областях. Чрезмерное развитие подкожного жирового слоя – ожирение (adipositas) вызывается как экзогенными, так и эндогенными причинами. Недостаточное развитие подкожного жирового слоя бывает обусловлено недоеданием, нарушением функции пищеварительных органов. Крайняя степень исхудания носит название кахексии. Определение индекса массы тела больного дополняет представление об его упитанности и позволяет объективно проследить ее динамику в процессе лечения ожирения или истощения.

Отеки могут быть обусловлены выходом жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть застойного (транссудат) либо воспалительного (экссудат) происхождения.

Отеки, связанные с заболеваниями сердца, печени, почек и других органов, характеризуются локализацией на симметричных,

ограниченных местах с обеих сторон тела либо распространением по всему телу (анасарка). Транссудат может накапливаться и в полостях тела: брюшной (асцит), плевральной (гидроторакс) и полости перикарда (гидроперикард). Помимо осмотра, отек выявляют путем надавливания пальцем на кожу, покрывающую костные образования (в области внутренней поверхности голени, а также лодыжек, поясницы и др.) (рис. 5): при наличии отека после отнятия пальца остается ямка, исчезающая через 1–2 мин.

Исследование лимфатической системы. Для оценки состояния лимфатической системы помимо осмотра необходимо применять метод пальпации. Пальпируют подбородочные, подчелюстные, околоушные, затылочные, передние шейные, задние шейные, яремные, надключичные, подключичные лимфатические узлы (рис. 6, 7, 8). Лимфатические узлы в норме не видны и не прощупываются. Если узлы можно прощупать, то необходимо отметить их размер, форму, консистенцию, подвижность, спаянность с кожей и окружающими тканями. В зависимости от характера патологического процесса величина их колеблется от горошины до яблока. Болезненность при пальпации лимфатического узла и покраснение кожных покровов над ним свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. При наличии такового в полости рта обнаруживают увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. При наличии метастазов в лимфатические узлы они плотные, поверхность их неровная, пальпация безболезненная. Увеличение подмышечных лимфатических узлов иногда обнаруживают при раке молочной железы. Рак желудка и реже рак кишечника могут метастазировать в лимфатические узлы шеи

слева (так называемый вирховский метастаз). Системное увеличение лимфатических узлов наблюдается при лимфолейкозе, лимфогранулематозе. В целях диагностики в неясных случаях прибегают к пункции или биопсии лимфатического узла.

Осмотр мышечной системы. Определяют степень ее развития, местную атрофию мускулатуры, в особенности конечностей. Диагностическую роль играет также определение мышечной силы и выявление расстройств функции мышц (судороги).

Осмотр суставов. Обращают внимание на их конфигурацию, ограниченность и болезненность движений в активном и пассивном состоянии, отечность, гиперемию близлежащих тканей.

Осмотр конечностей. Позволяет обнаружить варикозное расширение вен, отечность, изменения кожных покровов, мышц, дрожание конечностей, деформацию, припухлость и гиперемию в области суставов, язвы, рубцы.

Важное диагностическое значение имеют пальцы в виде барабанных палочек (рис. 9) – колбовидных утолщений концевых фаланг пальцев руки и ног. Изменяется и форма ногтей: они напоминают часовые стекла.

Пальпация

Пальпация – клинический метод исследования при помощи осязания с целью изучения физических свойств и чувствительности тканей и органов, топографических соотношений между ними и обнаружения некоторых функциональных явлений в организме (температуры кожи, пульсации сосудов, перистальтики кишечника).

Кожу или мышцы прощупывают, взяв их в складку для определения толщины, упругости, эластичности. Для определения температуры отдельных участков тела кладут руки на туловище и конечности, на симметричные суставы. Пальпаторно исследуют пульс. Пальпацией пользуются для оценки голосового дрожания. Огромную роль играет пальпация в диагностике заболеваний брюшной полости, при этом также применяют особые методики, описание которых дано в соответствующих разделах учебника.

По способу пальпации различают поверхностную и глубокую. Кроме того, применяется пальпация обеими руками, толчкообразная пальпация – для определения баллотирования плотных тел в брюшной полости при скоплении в ней жидкости, надколенника – при выпоте в коленном суставе. Глубокая пальпация используется для исследования органов брюшной полости.

Перкуссия

Перкуссия – метод исследования внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков. При опосредованной перкуссии выстукивание производят пальцем по пальцу (рис. 10). При непосредственной перкуссии постукивают мякотью кончика указательного пальца непосредственно по поверхности тела. С помощью топографической перкуссии определяют границы органов, их величину и форму. Сравнительную перкуссию проводят с целью сравнения звука на симметричных местах грудной клетки.

При перкуссии в зависимости от поставленных целей наносят перкуторные удары различной силы. Различают перкуссию громкую, тихую и тишайшую. Для выявления глубоко расположенных в легких патологических очагов следует пользоваться громкой перкуссией, поверхностно расположенных – тихой перкуссией, последняя применяется также для определения границ легких, печени, сердца. Для определения абсолютной тупости сердца пользуются тишайшей перкуссией.

Звуки, получаемые при перкуссии, различают по силе (ясности), высоте и оттенку. По силе выделяют громкий (или ясный) и тихий (или тупой) звук; по высоте – высокий и низкий; по оттенку – тимпанический звук. Громкий (ясный) звук при перкуссии у здоровых людей определяется над той частью грудной клетки и живота, где находятся органы, содержащие воздух или газ (легкие, желудок, кишечник). Тихий (притупленный или тупой) звук выслушивается при перкуссии в местах прилегания к грудной или брюшной стенке не содержащих воздуха органов – печени, сердца, селезенки, а также при перкуссии мышц. При повышенной воздушности легких (эмфизема) перкуторный звук называется коробочным.

У здоровых людей тимпанический звук возникает при перкуссии желудка и кишечника. Тимпанический оттенок перкуторного звука (притупленно тимпанический звук) бывает при плеврите с неполным