Среди отдельных нозологий и психопатологических синдромов, выявленных у изученных больных, преобладают нозогенные реакции (54,8%), хроническое расстройство сна (6,6%) и соматогенные психозы (3,3%) (таблица 3).
Таблица 2 Социально-демографические показатели изученных пациентов
Как уже указывалось, распространенность нозогений заметно превышает показатели, представленные в литературе, что можно объяснить разницей в диагностическом подходе, используемом в данной работе и в работах иных авторов. В то же время распространенность соматогенных психозов соответствует средним цифрам, отраженным в литературных источниках. Данных же о распространенности хронического расстройства сна в доступной литературе не найдено.
Таблица 3 Психические расстройства у изученных пациентов (n=274)
Изучалась личностная структура обследованных больных. У ј пациентов были выявлены расстройства личности, среди которых преобладали личностные аномалии шизоидного круга, истерическое и аффективное личностное расстройство. То же соотношение сохранялось и в структуре личности пациентов, не достигавшей уровня личностных расстройств (таблица 4).
В ходе эпидемиологического обследования, помимо личностных расстройств, регистрировались развития личности, и выносилось заключение об имеющейся соматопсихической акцентуации (таблица 5).
Таблица 4 Структура личности изученных больных (n=274)
Таблица 5 Соматопсихическая акцентуация и развитие личности у изученных пациентов (n=274)
Клиническое обследование включало анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни, в том числе архивные, амбулаторные карты, справки, протоколы заседаний МСЭК), заключений специалистов о гематологическом и неврологическом статусе с учетом параклинических данных (исследования показателей периферической крови, костного мозга, ультразвуковое исследование, электрокардиография, компьютерная томография, рентгенография, электроэнцефалография и др.).
При анализе соматического состояния использованы результаты клинического обследования, выполненного сотрудниками клинических отделений ГНЦ. Соматогенные психозы у больных с заболеваниями системы крови: клиническая систематика и условия формирования
Клинически (с использованием данных соматического обследования) изучено 118 пациентов с соматогенными психозами, манифестировавшими на фоне тяжелого течения различных заболеваний системы крови (большинство (64,7%) - мужчины, медиана возраста - 53 года (от 16 до 84 лет). Кроме того, было изучено 192 пациента, у которых на фоне заболеваний системы крови сформировались нозогенные реакции (небольшое преобладание мужчин (51,6%), средний возраст 36,63±13,07 года (от 19 до 68 лет). Установлена типологическая гетерогенность психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови.
Выявлено три типа соматогенных психозов: 1) делирий, 2) эндогеноморфные психозы (галлюцинаторно-бредовые, депрессивно-бредовые, онейроидные симптомокомплексы) и 3) соматогенно провоцированные обострения шизофрении (таблица 6).
1-й тип,делирий(73 (61,9%) наблюдения). В этой группе клиническая картина в целом была сопоставима с делириозными состояниями при других тяжелых соматических заболеваниях [Бурлаков А.В., 2005] и включала нарушения сознания, наплывы зрительных галлюцинаций, острый чувственный (галлюцинаторный) бред, выраженное двигательное возбуждение. Явления помрачения сознания были представлены полной или частичной дезориентировкой в окружающем.
Таблица 6 Типология соматогенных психозов у больных с заболеваниями системы крови (n=118)
В ряду аффективных нарушений преобладало чувство тревоги, страха с явлениями растерянности. В отдельных случаях (5 (6,8%) наблюдений) отмечались эпизоды тревожно-злобного возбуждения с агрессивными действиями в отношении медицинского персонала.
По завершении психоза (психопатологические расстройства редуцировались по мере улучшения соматического состояния) выявлялись признаки ретроградной амнезии (полная утрата воспоминаний, связанных с симптомами делирия).
На протяжении 5-7 дней после редукции психопатологической симптоматики сохранялась неустойчивость настроения со склонностью к подавленности, а также астения с повышенной утомляемостью, быстрой истощаемостью при минимальных физических или умственных нагрузках, капризность и обидчивость.
Следует подчеркнуть, что в изученной выборке делириозные расстройства носили преимущественно стертый характер, причем помрачение сознания протекало с выраженными астеническими и апатическими расстройствами. Эта рудиментарная форма делириозного помрачения сознания, при котором психомоторное возбуждение либо отсутствует, либо не выражено, была выявлена у большинства - 49 из 73 больных (67,1%).
В клинической картине доминировали явления раздражительной слабости, кратковременные эпизоды повышенной возбудимости, сменявшиеся длительными периодами истощаемости. Выявлялась аффективная лабильность с преобладанием гипотимии; при этом подавленность с повышенной слезливостью чередовалась с апатией или элементами дисфории. В некоторых случаях отмечались явления астенического ментизма с потоком образных представлений. Резко расстраивалась функция внимания, а затем манифестировали нарушения ориентировки во времени и пространстве.
Развернутый делирий (с преобладанием обманов восприятия и психомоторного возбуждения) был диагностирован у 24 из 73 (32,9%) больных. В пределах таких делириозных состояний выделено два варианта, обозначенных в соответствии с терминологией современных исследователей [Liptzin B., 1999; O"Keeffe S.T., 1999] как гипоактивный (19 из 73 наблюдений (79,2%) и гиперактивный (5 из 73 наблюдений (20,8%).
Гипоактивный вариант развернутого делирия характеризовался присоединением к явлениям спутанности обманов восприятия (истинные - зрительные, слуховые либо тактильные галлюцинации) чаще обыденного содержания. Галлюцинаторные расстройства носили фрагментарный характер либо (реже) имели более сложную сюжетную структуру и усиливались в вечернее время. Такие нарушения нередко сопровождались психомоторным возбуждением, как правило, ограничивающимся пределами постели.
Гиперактивный вариант развернутого делирия чаще всего приобретал характер мусситирующего, при котором реакция на внешние раздражители отсутствовала, а двигательное возбуждение исчерпывалось стереотипно повторяемыми движениями с невнятным бессвязным бормотанием. На высоте такого редуцированного возбуждения развивался симптом обирания (карфологии) в виде натягивания одеяла или стряхивания мнимых соринок, неосмысленных хватательных движений или движений пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки простыню либо белье.
В нашем исследовании длительность делирия составляла в среднем 4,5?0,8 дней. В 7 (29,2%) случаях развернутого делирия, несмотря на проводимую терапию, у больных сформировалось аментивное расстройство сознания с хаотическим беспорядочным возбуждением, сопровождавшее развитие септического шока и завершившееся у 6 (25%) больных летальным исходом. Еще в 3 (12,5%) случаях развернутого делирия наблюдалось развитие неалкогольного корсаковского синдрома с массивной полинейропатией.
2-й тип,эндогеноморфные психозы(38 (32,2%) наблюдений). Наряду с более длительным, чем при делирии (7-11 дней) течением и сопоставимостью клинических проявлений (изменения сознания, обманы восприятия) в первые сутки, в картине таких психозов постепенно обнаруживались значительные отличия от картины делирия.
Эндогеноморфные психозы в изученной выборке были представлены следующими формами: галлюцинаторно-параноидными и депрессивно-бредовыми психозами, а также состояниями онейроидного помрачения сознания.
При галлюцинаторно-параноидных состояниях (19 (50%) наблюдений) с первых же дней психоза вербальные иллюзии, манифестирующие в дебюте по типу акоазмов (шипение, скрипы) или элементарных функциональных галлюцинаций (обращенные к пациенту отдельные слова или фразы, возникающие на фоне реальных звуков медицинской аппаратуры или речи персонала), постепенно усложнялись. Формировались вербальные псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма (идеи воздействия с помощью медицинского оборудования). При этом манифестировали соответствующие содержанию обманов восприятия бредовые идеи преследования. Фабула бреда ограничивалась малосистематизированными идеями отношения. Больные придавали особое значение любым действиям медицинского персонала, «замечали», что врачи как-то по-особенному переглядываются в их присутствии либо что-то недоговаривают, вероятно, чтобы избежать сообщения «фатальной» информации. Доминировали представления о «предвзятости» медицинского персонала, однако фабула «заговора» не разрабатывалась.
В 16 наблюдениях (42,1%) манифестация депрессивно-бредовых состояний сопровождалась выраженной гипотимией с отчетливым тревожным аффектом, достигающим максимальной выраженности в вечерние часы. У 8 из 16 (50%) больных в ночное время отмечалось развитие обманов восприятия в форме истинных гипнагогических зрительных галлюцинаций, имевших элементарный характер. В 6 из 16 (37,5%) наблюдениях депрессивные расстройства приобретали витальный характер с чувством тоски, беспомощности, идеями самообвинения и даже суицидальными мыслями. По мере нарастания тревожного и тоскливого аффекта присоединялись параноидные расстройства, представленные явлениями персекуторного бреда (идеи отношения, преследования). Последние отличались монотематичностью фабулы, не обнаруживая тенденции к систематизации и ограничивались идеями предвзятого отношения и осуждения со стороны окружающих (медицинский персонал, пациенты) либо идеями преследования судебными органами за «прошлые проступки».
В большинстве случаев длительность галлюцинаторно-параноидных и депрессивно-бредовых состояний составляла менее 2 недель. В процессе обратной динамики психоза последовательной редукции подвергались бредовые идеи, галлюцинации, а затем - депрессивные проявления и астенические расстройства.
Особенности клинической картины эндогеноморфных психозов требуют отграничения от приступа шизофрении. Состояния, квалифицированные в настоящем исследовании в рамках эндогеноморфных психозов, обнаруживают ряд дифференциально-диагностических отличий от сходных расстройств, характерных для шизофрении. К их числу относятся выступающие на первый план явления астении со слезливостью и истощаемостью аффекта, а не отгороженность и безразличие, присущие больным шизофренией. Другие отличительные признаки - изменчивость лишенных монотонности поведения и аффекта и соматогенный характер доминирующих астенических расстройств, не вытесняемых галлюцинаторно-бредовой или депрессивно-бредовой симптоматикой. Кроме того, имеет отличия психопатологическая характеристика бредовых расстройств, не имеющих тенденции к систематизации, усложнению, расширению фабулы и переходу к хроническому течению. Окончательное диагностическое суждение опирается на отсутствие изменений личности, эмоционального либо когнитивного дефицита по завершении психоза.
В отдельных наблюдениях (3 (7,9%) пациента (из 118) на фоне тяжелого соматического состояния, требующего наблюдения в условиях отделения интенсивной терапии, нарушения сознания приобретали признаки, свойственные онейроиду [Тиганов А.С., 1999] с явлениями двойной ориентировки. Больные одновременно выступали в роли пациентов клиники и сторонних наблюдателей. Формирующиеся при этом сценоподобные галлюцинаторные расстройства характеризовались (в отличие от фантастически-иллюзорных картин, свойственных «классическим» онейроидным психозам) обыденным содержанием. Картина психоза дополнялась признаками кататонии с эпизодами ступора и мутизма. Наряду с онейроидно-кататоническими проявлениями выявлялись отрывочные идеи преследования.
3 тип соматогенных психозов -соматогенно провоцированные приступы в рамках приступообразной шизофрении(7 наблюдений (5,9%). У 6 больных приступы протекали с галлюцинаторно-параноидным, а у 1 - с маниакально-бредовым синдромом.
Психопатологическая структура психоза определялась сочетанием процессуально обусловленной и соматогенной патологии. Наряду с признаками, свойственными соматогенным психозам (помрачение сознания с дезориентировкой в месте и времени, психомоторное возбуждение, суточные колебания с усилением в вечернее и ночное время) уже в дебюте психоза выявлялись психопатологические нарушения, присущие эндогенно-процессуальному заболеванию. В дальнейшем, по мере нормализации соматического состояния пациента с обратным развитием нарушений сознания и других соматогенных расстройств, проявления психоза не редуцировались, а приобретали синдромально завершенный характер психотического приступа в рамках приступообразной шизофрении. При психозах с ведущей галлюцинаторно-параноидной симптоматикой восстановление соматического состояния сопровождалось кристаллизацией бреда (воздействие на мысли и поступки со стороны персонала либо спецслужб, в том числе с помощью медицинского оборудования), сменой устрашающих зрительных галлюцинаций вербальными псевдогаллюцинациями. Манифестация галлюцинаторно-бредовой симптоматики сопровождалась агрессией с попытками физического насилия в отношении «преследователей» - медработников и пациентов.
В случаях соматогенно провоцированных приступов шизофрении эндогенный психоз приобретал затяжное течение; ремиссия формировалась лишь спустя 2,5-3 месяца даже в условиях адекватной терапии.
Следует подчеркнуть, что психозы, отнесенные нами к соматогенно провоцированным приступам шизофрении, сопоставимы по проявлениям с психотическими приступами, выявлявшимися в анамнезе пациентов и потребовавшими в 3 наблюдениях стационарного лечения в психиатрической клинике. Длительность эндогенного процесса составила в среднем 9,2±3,5 лет.
Исследовались факторы риска развития соматогенных психозов у больных с заболеваниями системы крови. Обнаружено, что во всех изученных случаях соматогенные психозы формируются на фоне тяжелого течения заболеваний системы крови, сопровождающегося развитием полиорганной патологии (острая почечная, печеночная, сердечно-сосудистая недостаточность), массивной интоксикацией, выраженными электролитными нарушениями (гиперкальциемия, гипонатриемия либо гипернатриемия), угнетением кроветворения (агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия). Соматогенные психозы формировались на фоне воздействия следующих экзогенных факторов: цитостатические препараты - 103 наблюдения (87,2%) (из них 68 (57,6%) - в сочетании с глюкокортикоидными препаратами), еще в 2 наблюдениях (1,7%) (у больных с апластической анемией) применялись глюкокортикоидные препараты без цитостатических препаратов; введения интерферона-альфа - 5 наблюдений (4,2%), вирусного энцефалита - 5 наблюдений (4,2%) (в 3 случаях - герпетический, в 2 - вызванный вирусом Эпштейна-Бар), нейролейкемии - 3 наблюдения (2,5%).