Соматогенные психозы, сопряженные с проведением курсов химиотерапии, включавших сочетание цитостатиков с глюкокортикоидными препаратами (68 пациентов, 57,6%), представлены всем спектром психотических состояний, наблюдавшихся у пациентов изученной выборки: делирий редуцированный - 31 наблюдение из 68 (45,6%), делирий развернутый - 16 (23,5%); эндоморфные психозы - галлюцинаторно-параноидный - 7 (10,3%), депрессивно-бредовой - 6 (8,8%); онейроидный - 3 (4,4%), соматогенно провоцированные приступы шизофрении - 5 (7,4%). При этом, несмотря на клиническую гетерогенность, все указанные психозы манифестируют вслед за инициальным периодом тревожных расстройств, продолжающихся от нескольких часов до 5-6 суток и сопровождающихся двигательным беспокойством, нарушениями сна. Сведения о том, что в большинстве случаев «стероидные» психозы возникают после отмены препаратов этого класса [Takasato Y. et al., 1992], не нашли подтверждения в нашем материале, поскольку во всех выявленных случаях психотические симптомы манифестировали еще в процессе лечения глюкокортикоидными препаратами.
Среди соматогенных психозов, сопряженных с проведением курсов химиотерапии, не включавших глюкокортикоидные препараты (35 наблюдений, 29,7%), преобладали делирии (22 из 35 больных, 62,9%), лишь в 13 наблюдениях (36,1%) отмечалось формирование галлюцинаторно-параноидных и депрессивно-бредовых состояний.
Как уже отмечалось, в изученной выборке зафиксировано 5 случаев психозов на фоне вирусного энцефалита (3 наблюдения - вызванного вирусом герпеса простого и 2 - вирусом Эпштейна-Барр). В 4-х из 5 случаев психоз манифестировал по типу редуцированного делирия с относительно быстрой неблагоприятной динамикой в связи с ухудшением соматического состояния: примерно через 3-е суток развивалось аментивное помрачение сознания с последующим переходом в сопор или кому. В одном наблюдении исходом психоза был апаллический синдром. Только в одном из пяти наблюдений вирусный энцефалит выступал как дополнительный фактор, связанный с развитием соматогенно провоцированного приступа шизофрении.
Манифестация соматогенных психозов каждого типа не обнаруживает достоверной связи с каким-либо одним из оцениваемых факторов риска, что подтверждает предположение о полиморфизме и гетерогенности этиологических факторов соматогенных психозов у пациентов с заболеваниями системы крови. Даже применение цитостатических препаратов, которые вносят наиболее существенный вклад (до 75%) в развитие соматогенных психозов, не представляется возможным считать облигатным условием развития соматогенного психоза. Вклад глюкокортикоидных препаратов, интерферона-альфа, нейролейкемии, как и поражения вирусным энцефалитом существенно меньший. Несомненно, полученные результаты во многом связаны с особенностями терапии заболеваний системы крови, предусматривающей комбинированное применение препаратов разных фармакологических классов. В первую очередь речь идет о сочетанном назначении цитостатических и глюкокортикоидных препаратов - комбинация, которая применяется у подавляющего числа пациентов с рассматриваемой гематологической патологией и, следовательно, встречается у пациентов с любым из приведенных клинических типов психоза в данном исследовании.
Что касается факторов риска, связанных с преморбидными особенностями пациентов, то такие особенности у больных с эндогеноморфными психозами представлены расстройствами личности шизоидного (17 пациентов) либо паранойяльного (7 пациентов) круга. В 3-х наблюдениях личностные аномалии квалифицированы в рамках шизотипического расстройства личности (позитивные, негативные, когнитивные, аффективные расстройства шизофренического спектра, без признаков текущего процесса). Еще в 3 наблюдениях у пациентов выявлялись критерии вялотекущей психопатоподобной шизофрении. Психопатологические личностные расстройства у трех пациентов, у которых развились онейроидные помрачения сознания, квалифицировались в рамках шизотипического расстройства личности. Соматогенно провоцированные эндогенные психозы развились у пациентов, страдающих приступообразной шизофренией (5 наблюдений).
В свою очередь, у пациентов, перенесших делирий, установлена более высокая частота алкоголизма в анамнезе - 26,1% среди пациентов с делирием против менее 2% при других типах соматогенных психозов.
В результате анализа соотношения заболеваний системы крови с разными типами соматогенных психозов установлены определенные закономерности, которые, хотя и не позволяют сформулировать окончательного суждения в связи с относительно малым числом пациентов с каждым заболеванием системы крови, но тем не менее отражают определенные тенденции, заслуживающие отдельного рассмотрения.
В первую очередь следует отметить значительно более высокий удельный вес психозов шизофренического спектра (эндогеноморфный психоз и приступ шизофрении) при лимфопролиферативных заболеваниях, особенно при лимфосаркомах и лимфогранулематозе. Причем в случае лимфогранулематоза эти формы соматогенных психозов встречаются значительно чаще, чем делирий, в отличие от других заболеваний системы крови, при которых выявляются противоположные тенденции. Кроме того, лимфогранулематоз является единственным заболеванием системы крови в изученный выборке, при котором выявляются соматогенно провоцированные приступы шизофрении. Эти данные соотносятся с указаниями ряда авторов, преимущественно, гематологов, на то, что среди больных с лимфопролиферативными заболеваниями, особенно при лимфогранулематозе, заметно высока доля пациентов с особенностями поведения, присущими лицам с расстройствами шизофренического спектра («странности характера», «неадекватность поведения») [Schklovsky-Kordi N. et al., 1998].
В ходе проведенного исследования не было выявлено единичных облигатных специфических факторов, обусловливающих манифестацию определенных психозов. Напротив, соматогенные психозы при каждом из рассматриваемых заболеваний системы крови обнаруживают связь с множеством различных факторов. Соответственно, полученные данные позволяют предполагать полифакторную этиологию соматогенных психозов, т.е. сочетание 2-х и более факторов, включая определенные схемы фармакотерапии, конкретный тип заболевания системы крови, преморбидные особенности и психические расстройства в анамнезе. На основании полученных данных можно сформулировать предположение, что определяющее значение для клинической картины, динамики и прогноза соматогенных психозов при заболеваниях системы крови приобретает «профиль» факторов, типичных для каждого заболевания. Для подтверждения и дальнейшего уточнения полученных в настоящей работе данных необходимы дополнительные исследования на относительно больших выборках пациентов с каждым из заболеваний системы крови.
Нозогенные реакции у больных с заболеваниями системы крови
Нозогенные реакции в изученной выборке представлены сравнительно широким спектром психопатологических состояний (таблица 7).
Таблица 7 Синдромальные типы нозогенных реакций у изученных больных с заболеваниями системы крови
Тревожно-диссоциативные нозогенные реакции(n=67) протекают с явлениями феномена отчуждения реального заболевания системы крови и признаками латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость), сопровождающимися аномальным поведением в болезни [Barsky AJ, Klerman GL., 1983].
В соответствии со степенью выраженности диссоциативных расстройств у больных с этим типом реакций был выделен подтип умеренной диссоциативной реакции.
На первый план в клинической картине выступает свойственная расстройству множественной личности (диссоциативное расстройство идентичности по DSM-IV-TR) фрагментарность самосознания. Отчуждение проявлений заболевания системы крови сопряжено с выраженными деперсонализационными и дереализационными расстройствами. Происходящие в стационаре события, связанные с диагностикой и лечением заболевания системы крови, воспринимаются как бы со стороны.
При умеренной диссоциации проявления тревожных расстройств сводятся к соматовегетативным нарушениям незначительной степени выраженности. Пациенты категорически отрицают какие-либо опасения, связанные с исходом болезни. При данном подтипе реакций собственно диссоциация охватывает не только и не столько аффективное сопровождение реакции на болезнь, сколько ее когнитивный аспект, т.е. фактологическое содержание, связанное с заболеванием системы крови (т.н. «когнитивная» диссоциация [Смулевич А.Б. с соавт., 2007]). Такая диссоциация реализуется сомнениями относительно наличия заболевания системы крови, правильности диагноза, фантазиями и декларациями полного выздоровления, игнорированием симптомов ухудшения соматического статуса либо интерпретацией их в качестве проявления менее тяжелого заболевания, например, преходящей анемии.
В данном исследовании получены сведения о том, что в случаях тревожно-диссоциативных нозогений психопатологические расстройства сосуществуют в рамках большого синдрома [Снежневский А.В., 1970] и скорее представляют собой выступающие в разных пропорциях основные компоненты единого клинического образования, нежели самостоятельные, но совпадающие во времени типы психогенных реакций [Смулевич А.Б. с соавт., 2007]. Соответственно, данный вид нозогений у пациентов с заболеваниями системы крови может рассматриваться в качестве «двойной» реакции: реакция первого плана, представленная диссоциативной симптоматикой, и реакция фона, реализующаяся формированием тревожно-депрессивного симптомокомплекса. При этом диссоциативные расстройства преимущественно перекрывают и маскируют тревожную симптоматику, вступая в антагонистические коморбидные соотношения с последней: чем более выражена диссоциация, тем меньше представлена тревожная симптоматика, и наоборот.
Формирование нозогенных реакций в группе пациентов с тревожно-диссоциативными нозогениями сопряжено с широким спектром личностных расстройств. При этом преобладают лица стенического склада, работоголики, в системе ценностей которых здоровье не занимает лидирующих позиций (эгодистонное отношение к здоровью). Такая тенденция реализуется в преобладании лиц с шизоидным (экспансивные шизоиды) (42%) и ананкастическим (23%) личностными радикалами. Среди остальных 35% больных выявляются лица с истерическими, диссоциальными, аффективными (гипертимы и циклоиды) и другими чертами характера.
В случаетревожно-фобических нозогенных реакций(n=42) на первый план в клинической картине выступают явления генерализованной тревоги с ощущением напряжения, беспокойства. Характерны страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности в дальнейшем полной социальной реабилитации, которые сочетаются с гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания. В ряде случаев анксиозные расстройства достигают степени панических атак, протекающих со страхом смерти и соматовегетативными симптомами ("соматическая тревога" по C.Cloninger [Cloninger C.R., 1988]) - диспноэ, тахикардия, кардиалгии и т.д. Клиническая картина реактивного состояния дополняется ипохондрическими фобиями, среди которых преобладает танатофобия. Пациенты сообщают о страхе смерти, тревожных опасениях «перетрудить» и без того затронутые болезнью внутренние органы (сердце, легкие, и т.д.), «заработать» инсульт, инфаркт миокарда.
В статусе пациентов выявляется выраженная лабильность эмоционального фона с отчетливыми обострениями тревоги и фобических расстройств в связи с практически любыми предстоящими лечебными манипуляциями (химиотерапия, трансплантация костного мозга и пр.) и диагностическими обследованиями (по типу «невроза ожидания» [Иванов С.В., 2002]).
Формирование нозогенных реакций в группе пациентов с тревожно-фобическими нозогенными реакциями также сопряжено с выраженной неоднородностью преморбидных личностных черт. Тем не менее, можно отметить, что в этой группе выявляется накопление конституциональных аномалий, непосредственно связанных с подобным типом реагирования на стрессовые факторы - избегающее (21%), обсессивно-компульсивное (16%) и истерическое личностное расстройство по типу конверсионной блазированной истерии [Petrilowitsch N., 1960] (31%).
Притревожно-депрессивных нозогениях(n=51) на первом плане в клинической картине выступает депрессивный симптомокомплекс. При этом пациенты жалуются на подавленность, колебания настроения, как суточные, так и связанные с динамикой соматического состояния. В структуре содержательного комплекса рассматриваемых нозогений выделяется апатия, пессимистическое отношение к вероятности излечения и прогнозу заболевания, наплывы мыслей о скором мучительном финале, сопровождающиеся слезливостью.
Кроме того, присутствует тревога, сопряженная с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия и обостренным самонаблюдением. Преобладают представления о фатальности нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, бесперспективности лечения, негативных социальных последствиях. Важной психопатологической особенностью нозогенных тревожных депрессий является значительная выраженность соматовегетативных проявлений. Среди последних - падение веса, нарушения сна, головокружение, тремор, тахикардия, астения, диспноэ, боли в грудной клетке, диспепсические нарушения, включая горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм и др.
На первом плане в клинической картинегипоманиакальных нозогений(n=3) выступает повышенный аффект, сопровождающийся суетливостью, взбудораженностью, нередко - раздражительностью, чрезмерной общительностью или даже фамильярностью, недостаточной оценкой тяжести соматического состояния, преуменьшением серьезности его симптомов. Отмечалось ускорение темпа мышления, смена тематики по случайным признакам, речевой напор, склонность к сомнительным шуткам. Больные с явной бравадой высказывают убежденность в благоприятном исходе болезни. Уклоняясь от обсуждения текущих событий, связанных с медицинской помощью в онкологическом стационаре, они охотно рассказывают о своих бытовых и профессиональных планах (явления «прекрасного равнодушия» [Janet P., 1892]). Такие пациенты зачастую не соблюдают предписанный врачами лечебный режим, не являются на амбулаторное обследование, пропускают курсы химиотерапии.