Наиболее продолжительного (до 1,5-2 мес) лечения с использованием максимальных дозировок препаратов (20-40 мг/сут) требовали соматогенно провоцированные приступы шизофрении. При этом назначения корректировались в соответствии с динамикой соматической патологии (дозы снижались при утяжелении соматического состояния).
Клинически значимых побочных эффектов в ходе терапии применяемыми психотропными препаратами или их неблагоприятных взаимодействий с соматотропными препаратами (включая кортикостероиды - преднизолон, дексаметазон и цитостатики - цитозар, рубомицин, винкристин, циклофосфан) отмечено не было, хотя такая вероятность рассматривается в некоторых исследованиях [Добровольский А.В., Дробижев М.Ю., 1998; Дробижев М.Ю., Добровольский А.В., 1998].
Динамика психического состояния при применении психотропных препаратов у больных с соматогенными психозами, оцениваемая при помощи шкалы общего клинического впечатления (CGI-S), представлена на рис.1.
Рис. 1. Динамика психического состояния при применении психотропных препаратов у больных с соматогенными психозами
Лечение больных с заболеваниями системы крови, у которых выявлены нозогенные реакции, при соблюдении указанных рекомендаций и с учетом возможности развития побочных эффектов, позволило добиться купирования реактивного состояния у 156 (81,3%) пациентов.
При купировании тревожно-диссоциативных расстройств применялась двухэтапная терапевтическая тактика. На первом этапе проводилось лечение диссоциативных расстройств. При этом наряду с психофармакотерапией, где доминировали препараты класса атипичных нейролептиков, в особенности в случаях, когда пациенты отказывались от медикаментозной терапии, поскольку не видели в этом необходимости, применялось психотерапевтическое воздействие (рациональная и поведенческая психотерапия, изучение социальной ситуации больного с целью устранения вторичных выгод от заболевания), направленное на купирование диссоциативной части реакций [Бескова Д.А., Сиранчиева О.А., 2009]. Психотерапия проводилась 24 пациентам. При этом в связи с осознанием пациентами своего заболевания уровень тревоги повышался. На втором этапе предусматривалось купирование тревожных расстройств назначением транквилизаторов.
В таблице 8 представлены данные по эффективности терапии нозогенных расстройств у больных с заболеваниями системы крови.
Таблица 8 Эффективность терапии нозогенных расстройств у больных с заболеваниями системы крови
Наиболее полный терапевтический эффект был зарегистрирован у пациентов с тревожно-фобическими нозогенными реакциями.
Особенно значительная редукция психопатологических расстройств отмечалась у больных с преобладанием в структуре реакции соматизированной тревоги (на первом плане разнообразные патологические телесные сенсации - массивные вегетативные нарушения, алгии, конверсии, тогда как содержание тревоги, как правило, исчерпывается танатофобиями, а панические атаки встречаются редко и отличаются рудиментарностью). При терапии таких нозогенных состояний улучшение под влиянием транквилизаторов наступало уже к 3-5 дню приема. Пациенты отмечали редукцию фобий, тревожных опасений, а также выраженности и продолжительности соматизированных проявлений. Выявлялось также улучшение общего самочувствия, которое больные связывали как с сомато-, так и с психотропной терапией. Пациенты охотнее вовлекались в обсуждение проблем, связанных с необходимостью их собственного участия в процессе лечения соматического заболевания.
Столь же значительный терапевтический эффект был зарегистрирован у пациентов с тревожно-депрессивными реакциями. В частности, у больных с депрессивными нозогениями это проявляется уменьшением выраженности снижения настроения, содержательного комплекса депрессии. Больные отмечают улучшение настроения с одновременным уменьшением вялости, подавленности, констатируют увеличение физических возможностей, прилив сил. Уменьшается выраженность ипохондрических фобий. Отмечая восстановление прежнего душевного равновесия, пациенты сообщают об уменьшении тревожных опасений по поводу состояния своего здоровья, подчеркивают, что раньше слишком пессимистично оценивали ситуацию, драматизировали прогноз заболевания и его социальных последствий.
Гипоманиакальные нозогенные реакции были купированы во всех 3-х случаях. Ввиду их казуистичности, нам не удалось выявить особенности терапии таких состояний у больных с заболеваниями системы крови по сравнению с иными соматическими заболеваниями, коморбидными данным расстройствам.
Наиболее резистентными к проводимой терапии оказались шизофренические нозогенные реакции. Такие нозогенные реакции были в разной степени купированы в 19 (65,5%) из 29 наблюдений. В наблюдениях с диссоциативными шизофреническими реакциями последние оказывались достаточно резистентными к проводимой терапии. Лишь примерно в 2/3 наблюдений удалось достигнуть терапевтического эффекта в виде увеличения комплаентности больных.
У больных с тревожно-коэнестопатическими реакциями клиническая эффективность нейролептиков последних генераций (кветиапин, сульпирид и т.п.) в наибольшей степени проявлялась в отношении эссенциальных сенестопатий. Наименьшая эффективность наблюдалась у больных с фантастическими сенестопатиями. Промежуточное положение по характеру ответа на терапию занимали элементарные и алгические сенестопатии.
Препараты, применяемые при психофармакотерапии нозогенных реакций у изученных пациентов, обладали хорошей переносимостью и безопасностью. Не наблюдалось клинически значимых взаимодействий между препаратами, применяемыми для лечения основного заболевания (цитостатики, антибиотики) и психотропными препаратами, что во многом объясняется наличием разных путей метаболизма этих препаратов. Вместе с тем, в единичных случаях наблюдались побочные эффекты психотропных препаратов, описываемых и у пациентов, не страдающих патологией системы крови. В частности, в 3 случаях при приеме антидепрессанта сертралина наблюдались диспепсические расстройства (метеоризм, тошнота, диарея), не потребовавшие отмены препарата, а лишь временного снижения дозировки. В одном случае (у пожилого больного с сочетанной гематологической и общесоматической патологией) при приеме рисперидона наблюдались первые признаки экстрапирамидных расстройств (крупноразмашистый тремор пальцев кисти), что вынудило нас отменить препарат.
В заключение подчеркнем, что полученные данные можно использовать для планирования и осуществления профилактических и реабилитационных мероприятий у больных с заболеваниями системы крови, у которых развились психические нарушения, влекущие за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка, поскольку психические расстройства могут серьезно затрагивать качество жизни и адаптационные возможности пациента, зачастую ассоциируются с нарушением терапевтического альянса, что, в свою очередь, ведет к усугублению проявлений телесного недуга, осложняет его лечение, прямо влияет на длительность пребывания больных в гематологическом стационаре. Представленная типология психических расстройств позволяет осуществить их валидную диагностику. Разработанные терапевтические рекомендации в значительной мере уточняют потребность больных с заболеваниями системы крови в психофармакотерапии и способствуют оптимизации лечения.
Выводы
1. Психические расстройства при заболеваниях системы крови характеризуются высокой частотой встречаемости, которая в нашем материале составила 71,3%. Это означает, что риск развития психических расстройств у подобных больных составляет не менее 0,7. Наиболее часто выявляются нозогенные реакции (54,7% из общего числа больных с психическими расстройствами), реже - хроническое расстройство сна (6,6%), соматогенные психозы (3,3%), реактивная тревожная депрессия (2,2%), органический психосиндром (1,5%), панические атаки (1,5%) и специфические фобии (1,5%).
2. В формировании психических расстройств при заболеваниях системы крови участвуют психогенные (нозогенные - семантика диагноза, события, сопряженные с соматической патологией), соматогенные (заболевания системы крови и их осложнения), ятрогенные (побочные явления терапии заболеваний системы крови) и преморбидные (психическая, наркологическая патология, расстройства личности) факторы.
3. Соматогенные психозы при заболеваниях системы крови клинически гетерогенны и дифференцируются на три типа: делириозное помрачение сознания (61,9%), эндогеноморфные психозы (32,2%) (из них галлюцинаторно-параноидные - 50%, депрессивно-бредовые - 42,1%, онейроидные - 7,9%) и соматогенно провоцированные приступы шизофрении (5,9%).
3.1. Соматогенные психозы при заболеваниях системы крови формируются при сочетанном участии разных патогенетических факторов - соматогенных, наркологических и психиатрических, в разной степени представленных при разных типах психозов. Соматогенные факторы включают осложнения заболеваний системы крови со стороны ЦНС (нейролейкемия и вирусный энцефалит) и побочные эффекты терапии заболеваний системы крови (цитостатические препараты, глюкокортикоиды, интерферон-альфа) и равномерно представлены при всех трех типах соматогенных психозов. Наркологическая патология (алкоголизм) вносит весомый вклад в манифестацию соматогенных психозов по типу делирия (26,1%) и практически не встречается при двух других типах соматогенных психозов. Психиатрическая патология вносит значимый вклад в формирование эндогеноморфных соматогенных психозов (шизотипическое личностное расстройство - 15,8%, вялотекущая шизофрения - 7,9%) и соматогенно провоцированных приступов шизофрении (приступообразная шизофрения - 100%).
4. Нозогенные реакции при заболеваниях системы крови клинически гетерогенны и включают 6 типов с разной частотой встречаемости. Нозогении у пациентов без признаков эндогенно-процессуальной патологии включают тревожно-диссоциативные (34,9%), тревожно-фобические (21,9%), тревожно-депрессивные (26,6%) и гипоманиакальные (1,6%) реакции. Нозогении у пациентов, страдающих шизофренией, включают диссоциативные (9,9%) и тревожно - коэнестопатические нозогенные (5,2%) реакции.
5. Клинические типы нозогенных реакций при заболеваниях системы крови дифференцируются по спектрам личностных расстройств и преморбидной психической патологии:
5.1. Тревожно-диссоциативные нозогенные реакции формируются преимущественно на фоне шизоидного (экспансивные шизоиды (42%) и ананкастного (23%) личностного расстройства. В остальных 35% случаев выявляется истерическое, диссоциальное и аффективное (гипертимное, циклоидное) личностное расстройство.
5.2. Тревожно-фобические нозогенные реакции формируются на фоне личностных расстройств тревожного спектра - избегающего (21%), обсессивно-компульсивного (16 %) и истерического (блазированная истерия, 31%).
5.3. Аффективные (тревожно-депрессивные и гипоманиакальные) нозогенные реакции формируются у пациентов с признаками биполярного либо монополярного (с преобладанием депрессивных или маниакальных фаз) аффективного расстройства.
5.4. Диссоциативные нозогенные реакции формируются на фоне шизотипического личностного расстройства или психопатоподобных изменений в рамках шизофрении.
5.5. Тревожно-коэнестезиопатические нозогенные реакции формируются у больных вялотекущей неврозоподобной шизофренией.
6. Заболевания системы крови дифференцируются по частоте манифестации при них психических расстройств. Встречаемость соматогенных психозов и нозогенных реакций максимальна при острых лейкозах и тяжелых лимфопролиферативных заболеваниях - соматогенные психозы при острых лейкозах - 36,5%, соматогенные психозы при лимфопролиферативных заболеваниях - 33%, нозогенные реакции при острых лейкозах - 23,4%, нозогенные реакции при лимфопролиферативных заболеваниях - 55,2% против 30,5% соматогенных психозов и 21,4% нозогенных реакций при остальных шести заболеваниях системы крови.
7. Нозогенные реакции чаще формируются на фоне проведения сопроводительной терапии (61,95%), полихимиотерапии (18,75%) и трансплантации костного мозга (10,4%).
8. Соматогенные психозы чаще формируются на фоне проведения полихимиотерапии (68,6%) и сопроводительной терапии (28,7%). Частота соматогенных психозов выше при сочетании цитостатических препаратов с глюкокортикоидами (57,6%), чем в отсутствии последних (29,7%).
9. Вероятность развития соматогенных психозов каждого типа дифференцируется в зависимости от вида заболевания системы крови.
9.1. Редуцированный делирий с одинаковой частотой развивается при всех заболеваниях системы крови. Частота развернутого делирия выше при остром миелобластном лейкозе, хроническом миелобластном лейкозе и лимфосаркомах - 5,61%, 3,74% и 3,74%, соответственно, против 7,47% (суммарно) при остальных восьми формах изученных заболеваний системы крови.
9.2. Частота эндогеноморфных психозов выше при лимфосаркомах, множественной миеломе и остром миелобластном лейкозе - 9,35%, 6,54% и 5,61%, соответственно, против 9,43% при остальных восьми формах изученных заболеваний системы крови.
9.3. Соматогенно провоцированные приступы шизофрении встречаются только при лимфогранулематозе (4,67%).