Токсическая эритема отмечается у 20-30 % детей на 2-5 день жизни. Чаще на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах, на груди появляются эритематозные плотноватые пятна с серо-желтыми папулами или пузырьками в центре. Они могут быть единичными или обильными. Иногда элементы покрывают все тело ребенка - так называемая, генерализованная форма токсической эритемы. Детей с генерализованной формой токсической эритемы и наследственной предрасположенностью следует относить в группу риска развития аллергической патологии.
Физиологическая желтуха, как симптом, наблюдается у 60 - 70% новорожденных. В то же время повышение уровня билирубина за счет неконъюгированной фракции отмечается у всех детей в раннем неонатальном периоде. Данное пограничное состояние носит название транзиторной гипербилирубинемии и обусловлено, во-первых, повышенным образованием билирубина вследствие:
- преобладания эритроцитов с фетальным (нестойким) гемоглобином;
- неэффективного эритропоэза;
- повышенного распада миоглобина, печеночного цитохрома и других неэритроцитарных источников гема.
Во-вторых, пониженной функциональной способностью печени, проявляющейся:
- в снижении активности захвата непрямого билирубина гепатоцитами;
- в низкой способности к глюкуронированию из-за недостаточной активности глюкуронилтрансферазы и уридиндифосфоглюкозоде-гидрогеназы;
- сниженной способности к экскреции билирубина из гепатоцитов.
И, наконец, в-третьих, повышенным поступлением непрямого билирубина из кишечника в кровь, связанного:
- с высокой активностью b-глюкуронидазы в стенке кишечника;
- с поступлением части крови от кишечника через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену, минуя печень;
- со стерильностью кишечника и слабой редукцией желчных пигментов.
При физиологической желтухе субиктеричность кожных покровов на розовом фоне появляется на 2-3 день жизни, когда концентрация билирубина достигает уровня 51-60 мкмоль/л, исчезает через 1-3 дня. Транзиторная желтуха реже наблюдается и менее выражена у доношенных детей, рано приложенных к груди и имеющих половой криз. В отличие от физиологической, патологические желтухи, требующие своевременного обследования и лечения, чаще развиваются у недоношенных и у детей с признаками морфо-функциональной незрелости. Кроме того, к выраженной гипербилирубинемии предрасполагают синдромы плацентарной, фето-фетальной и материнско-фетальной трансфузии, сопровождающиеся полицитемией.
Транзиторный неонатальный иммунодефицит обусловлен стрессорным гормональным фоном в родах, прекращением трансплацентарного поступления гуморальных факторов защиты, массивной антигенной атакой сразу после рождения, физиологическим голоданием в первые дни жизни.
Основные особенности иммунитета у доношенных детей по сравнению с взрослыми заключаются:
- в повышенном содержании малодифференцированных Т-лимфоцитов при нормальных показателях В-лимфоцитов и иммуноглобулинов G;
- низких концентрациях секреторных иммуноглобулинов классов А и М, а также фибронектина и g- интерферона;
- в повышенном количестве нейтрофилов в крови при снижении их способности к хемотаксису и фагоцитарной активности.
Длительность транзиторного иммунодефицита может быть различна, он наиболее выражен в первые трое суток жизни, что и определяет особую опасность инфицирования в этом возрасте.
НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК
Невынашивание беременности является одним из самых распространенных осложнений в акушерской практике. Частота преждевременных родов в большинстве развитых стран составляет 5-10% от числа родившихся детей. Невынашивание беременности свидетельствует о выраженных нарушениях в организме матери и плода, связанных с неблагоприятным воздействием, как правило, целого комплекса социально-экономических, биологических и медико-организационных факторов.
Недоношенные дети в первые часы и дни жизни входят в самую высокую группу риска по заболеваемости и летальности. Выживаемость недоношенных новорожденных детей непосредственно зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Известно, что среди умерших в периоде новорожденности 70% составляют дети с массой тела при рождении менее 1500 г. Дополнительными факторами риска, приводящими к увеличению смертности среди недоношенных детей, являются следующие:
1. Кровотечение у матери перед родами.
2. Многоплодная беременность.
3. Роды в тазовом предлежании.
4. Перинатальная асфиксия.
5. Мужской пол.
6. Гипотермия (т.е. переохлаждение новорожденного недоношенного ребенка).
Основная причина смерти недоношенных детей в периоде новорожденности - синдром дыхательных расстройств. На втором месте находятся перинатальные поражения нервной системы: тяжелые гипоксически-ишемические повреждения, а также травмы головного и спинного мозга. Далее следуют инфекционные заболевания, врожденные пороки развития и гемолитическая болезнь новорожденных.
Впоследствии у недоношенных детей высока вероятность формирования тяжелых форм гипоксически-ишемической энцефалопатии. Кроме того, в раннем возрасте у детей, родившихся недоношенными, значительно чаще развиваются анемия, рахит, хронические расстройства питания и болезни органов дыхания.
Преждевременные роды (рождение недоношенного ребенка) происходят до окончания полных 37 недель беременности. Срок беременности (срок гестации) условно отсчитывают с первого дня последнего менструального цикла.
Недоношенность - это уровень развития плода, рожденного до окончания нормального периода внутриутробного развития (22-37 недель), характеризующийся несовершенством терморегуляции, склонностью к асфиксии, недостаточной сопротивляемостью к воздействию факторов внешней среды.
Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более. Вскрытию с оформлением протокола патологоанатомического исследования подлежат умершие живорожденные (новорожденные) и мертворожденные с массой 500 г и более, длиной 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более. Дети с массой 500 г при сроке беременности 22 недели, могут быть зарегистрированы медицинским учреждением как живорожденные, если они прожили 7 суток после рождения.
Порядок определения критериев живорождения, мертворождения и перинатального периода регламентирован приказом МЗ РФ №318 от 4.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения». В том же приказе рекомендуется следующая терминология: все дети с массой тела при рождении менее 2500 г (как доношенные, так и недоношенные) называются новорожденными с низкой массой тела, менее 1500 г - с очень низкой, менее 1000 г - с экстремально низкой массой тела.
Факторы риска рождения недоношенного ребенка можно разделить на три большие группы:
I. Социально-экономические:
1. Отсутствие или недостаточность медицинской помощи.
2. Плохое питание беременной женщины.
3. Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия.
4. Низкий уровень образования.
5. Профессиональные вредности.
6. Вредные привычки.
7. Нежелательная беременность.
II. Биологические:
1. Первородящие женщины в возрасте моложе 18 и старше 30 лет.
2. Возраст отца моложе 18 и старше 50 лет.
3. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез - пред-шествующее искусственное прерывание беременности, особенно криминальное, аборт с осложнениями, число предшествующих абортов, наличие спонтанных абортов.
4. Беременность, наступившая вскоре после родов.
III. Клинические:
1. Хронические соматические заболевания (особенно с явлениями декомпенсации или обострения во время беременности).
2. Хронические гинекологические заболевания, эндокринопатии.
3. Патология беременности - поздний гестоз, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности, оперативные вмешательства, психические травмы, физические травмы, иммунологический конфликт между беременной женщиной и ее плодом, плацентарная недостаточность, внутриутробные инфекции, аномалии развития и хромосомные заболевания плода.
В клинической практике чаще встречается сочетание ряда факторов, перечисленных выше.
Классификация. Ранее было принято различать 4 степени недоношенности в зависимости от массы тела при рождении. К недоношенным I-й степени относили детей, родившихся с массой 2500-2002 г; II-й - 2000-1501 г; III-й - 1500-1001 г; IV-й - 1000 г и менее.
В настоящее время при постановке диагноза «Недоношенный новорожденный» указывается срок беременности в неделях, в котором произошли данные роды. Например: «28 недель. Недоношенный новорожденный». Далее в диагнозе уточняется соотношение массы к гестационному возрасту: большой к гестационному возрасту (БГВ), соответствует гестационному возрасту (СГВ), маленький к гестационному возрасту (МГВ). Основные параметры физического развития при рождении в зависимости от гестационного возраста, а именно: массу, длину тела, окружности головы и груди принято оценивать по специальным центильным таблицам Г.М. Дементьевой. Такое распределение детей по группам позволяет прогнозировать патологию для каждого ребенка. Например, для детей, родившихся МГВ, в первые часы и дни жизни типичны обменные нарушения (гипогликемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, гипомагниемия). Соответственно, детям МГВ требуются мониторинг и своевременная коррекция метаболических нарушений с целью предупреждения повреждений ЦНС.
Учитывая вышеизложенное, полный диагноз должен формулироваться следующим образом: «28 недель. Недоношенный новорожденный, МГВ».
Морфологические признаки недоношенности. Для недоношенных детей характерно непропорциональное телосложение: относительно большие голова и туловище, короткие шея и ноги, низкое расположение пупка. Вертикальный размер головы составляет 1/3 от длины тела. Отмечается преобладание мозгового черепа над лицевым, кости черепа податливы, широко раскрыты швы и роднички. У глубоконедоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела наблюдается выраженная гиперемия кожного покрова. Типично обильное лануго (пушковые волосы) не только на плечиках и спинке (как у доношенного ребенка), но и на щеках, бедрах и ягодицах. У детей, родившихся в сроке менее 35 недель беременности, ногти не достигают кончиков пальцев. Вследствие недоразвития хрящевой ткани ушные раковины у недоношенных детей мягкие. У девочек большие половые губы не прикрывают малые, у мальчиков яички не опущены в мошонку.
Функциональные особенности недоношенного ребенка заключаются в сонливости (неохотно открывают глаза), вялости, слабом крике, отсутствии или снижении сосательного рефлекса, снижении мышечного тонуса (именно поэтому для них типична «поза лягушки»), а также в несовершенстве терморегуляции. Недоношенные дети легко переохлаждаются и перегреваются.
Дыхание недоношенного ребенка отличается большей частотой и лабильностью: оно бывает поверхностным, неравномерным по глубине, у глубоко недоношенных детей наблюдаются эпизоды апноэ (остановки дыхания на 10 с и более). Частота дыханий от 36 до 62 в мин.
У недоношенных детей часто возникают гемодинамические нарушения, поскольку замедлена перестройка кровообращения (поздно закрываются артериальный проток и овальное окно) и повышена вязкость крови. Преобладает тонус симпатического отдела нервной системы, поэтому любые раздражители вызывают учащение сердцебиений и повышение артериального давления. ЧСС в периоде новорожденности составляет 140-160, а при беспокойстве может достигать 200-220 ударов в мин.
Со стороны почек отмечается низкая клубочковая фильтрация, почти полная реабсорбция ионов натрия, снижение концентрационной и секреторной функции. Для недоношенных детей типична лабильность вводно-электролитного баланса. Гипонатриемия, гипоальбуминемия и низкий диурез вызывают склонность к отекам.
Максимальная убыль в массе у недоношенных детей составляет 9-14%, а восстановление первоначальной массы тела происходит ко второй - третьей неделе жизни.
Пищеварительная система отличается малым объемом желудка, слабостью кардиального сфинктера, наклонностью к частым срыгиваниям, низкой протеолитической активностью желудочного сока, ферментов поджелудочной железы и кишечника.
Транзиторная гипербилирубинемия у недоношенных новорожденных наблюдается значительно чаще и продолжительнее, чем у детей, родившихся в срок. Из-за незрелости мозговых структур высок риск возникновения ядерной желтухи при относительно низкой концентрации билирубина (170 мкмоль/л).
Склонность к инфекционным заболеваниям обусловлена такими особенностями иммунитета, как снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, уровня лизоцима и в-лизинов, титра пропердина и комплимента.
Проявления гормонального криза у глубоко недоношенных детей практически не отмечаются.
Таким образом, у недоношенных детей затруднен процесс адаптации к условиям внеутробного существования и высок риск срыва адаптации. Особенно это касается недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. И, как уже отмечалось выше, в первые часы и дни жизни для недоношенного ребенка самым опасным является развитие синдрома дыхательных расстройств.