Методичка: Разделы пропедевтики

1) возраст более 5-6 месяцев;

2) сложившаяся адаптация к продвижению и глотанию густой пищи при использовании обучающего прикорма;

3) состоявшееся или текущее прорезывание части зубов;

4) уверенное сидение и владение головкой;

5) зрелость функций желудочно-кишечного тракта.

ЗАНЯТИЕ № 16. Питание кормящей матери. Гипогалактия

1. Питание и режим кормящей женщины

Желательно, чтобы темпы похудения кормящей женщины были бы гораздо медленнее, чем темпы прироста массы во II-III триместрах беременности. Быстрое похудение может привести к преждевременному прекращению лактации, изменению качественного состава молока. Поддержка и обеспечение грудного вскармливания должны начинаться задолго до родов. Необходимо, чтобы к моменту даже планируемой беременности состояние питания женщины было вполне удовлетворительным. Женщина должна иметь нормальные характеристики индекса Кетле по соотношениям массы тела и роста, не иметь клинических проявлений пищевых дефицитов. Питание беременной женщины должно быть сбалансированным. Для нормальной пищевой обеспеченности могут быть использованы специальные молочные смеси - нутрицевтиков типа «Энфамама» («Мид-Джонсон»), «Думил Мама плюс» (фирма «Данон»), «Фемилак-1» и «Фемилак-2» (фирма «Нутритек»). Особые требования предъявляются к питанию женщин, страдающих желудочно-кишечными заболеваниями. Так, даже при идеальном рационе умеренная степень мальабсорбции жира приведет к недообеспечению плода, а позднее - к дефициту в содержании в молоке матери эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот с угрозой нарушения формирования мозговых структур и проводящих путей сердечной мышцы.

2. Формы и степени гипогалактии, ее причины, меры предупреждения

Гипогалактия - сниженное выделение молока. Она наблюдается у 6-8 % родильниц, может быть результатом морфологической или функциональной неполноценностью молочной железы, иногда может быть следствием недостаточности сосательного рефлекса у новорожденного. Гипогалактия бывает первичной и вторичной. Первичная обусловлена гормональными нарушениями (сахарным диабетом, диффузным токсическим зобом). Вторичная может быть вызвана различными заболеваниям матери, кроме эндокринных, осложнениями беременности, родов и послеродового периода, нарушениями режима, нерациональным питанием, физическим и психическим перенапряжением. Пониженной секреции способствуют заболевания молочных желез - маститы, трещины соска. По времени возникновения различают раннюю гипогалактию (в первые 10 дней после родов) и позднюю. В зависимости от дефицита молока по отношению к суточной потребности ребенка выделяют степени:

1) дефицит не более 25 % - I степень;

2) 50 % - II степень;

3) 75 % - III степень;

4) свыше 75 % - IV степень.

У молодых первородящих женщин в первые 3 дня после родов может наблюдаться временная секреторная недостаточность. Рекомендуются лечение основного заболевания, массаж, тепловые обертывания молочных желез, прием апилака, глютаминовой кислоты. Профилактика заключается в устранении причин, вызывающих гипогалактию, создании оптимального режима и диеты беременной и кормящей женщины, организации правильного режима кормления ребенка, полном опорожнении молочной железы после кормления. При неправильной форме сосков нужно применять накладки.

ЗАНЯТИЕ № 17. Искусственное вскармливание. Смешанное вскармливание

1. Искусственное и смешанное вскармливание

Искусственное вскармливание - питание из бутылочки смесями - заменителями женского молока, даже при наличии однократного прикладывания к груди или суммарного объема молока матери до 50--100 мл вне зависимости от наличия или отсутствия прикормов.

Искусственное вскармливание афизиологично для ребенка, оно неизбежно генерирует существенные биологические особенности и изменения спектра заболеваемости в последующей жизни старших детей, подростков и взрослых.

Согласно Декларации, принятой на совещании ВОЗ/ЮНИСЕФ в 1979 г., «грудное вскармливание является естественным и идеальным способом питания грудного ребенка.

Поэтому общество несет ответственность за поощрение грудного вскармливания в защиту кормящих матерей от любых воздействий, способных повредить грудному вскармливанию».

Смешанное и искусственное вскармливание должно проводиться только по жизненным показаниям, только при неспособности матери к адекватной лактации и высоком риске хронического голодания ребенка.

У 4--10 % рожениц выявляется неспособность к адекватной лактации.

В таких условиях общество должно создавать банки нативного женского молока.

Но нельзя считать современные заменители женского молока обязательно опасными для жизни.

В настоящее время смешанное и искусственное вскармливание осуществляется на основе адаптированных продуктов - сухих и жидких молочных смесей промышленного производства (см. табл. 5).

Таблица 5. Государственный стандарт России нутриентных смесей СанПиН 2.3.2.560-96

Пробиотики - пищевые добавки, содержащие живые бактериальные культуры, применяют с целью модификации собственной микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Их вводят через ферментативные молочные продукты, используют главным образом штампы молочнокислых бактерий и бифидум-флоры.

Пребиотики - неперевариваемые или неметаболизируемые организмом ребенка компоненты пищевых продуктов, чаще пищевые волокна, олиго- и полисахариды, иммуноглобулины. Они способствуют поддержанию микрофлоры желудочно-кишечного тракта.

Синбиотики - добавки, включающие в себя сочетание про- и пребиотиков для лучшей биологической усвояемости нутриенов. Они обеспечивают устойчивость желудочно-кишечного тракта по отношению к патогенной флоре.

Для первого и второго полугодий жизни используются смеси «Энфамил» фирмы «Мид Джонсон», «Лактофидус» фирмы «Данон», выпускаемые в России «Бебилак-1» и «Бебилак-2».

Немолочные продукты для искусственного вскармливания детей первого года жизни содержат продукты на основе сои, их пищевая ценность не уступает смесям на основе коровьего молока. Они особенно показаны детям с риском аллергических заболеваний.

Промышленность выпускает и гипоаллергенные смеси, смеси для детей, склонных к срыгиванию, неустойчивому стулу или кишечным коликам, смеси при риске возникновения анемии.

2. Техника искусственного вскармливания

Желательно использование одновременно только одной смеси при смешанном вскармливании и не более двух смесей - при искусственном.

Подкисленные смеси могут сочетаться с пресными или сладкими, составляя 1/3--1/2 суточного объема питания.

При необходимости относительно раннего перехода на смешанное вскармливание (ранее 3-5 месяцев), целесообразно увеличить число прикладываний к груди для стимуляции лактации и после прикладывания осуществлять в течение нескольких недель неполный докорм смесью, а затем уже возвращаться к исходному числу кормлений с полным докормом. При устойчивом, но ограниченном объеме лактации (200-400 мл) при смешанном вскармливании проводят чередование прикладывания к груди с кормлениями смесью.

Для смешанного и искусственного вскармливания целесообразна двухступенчатая система расчета питания: определение объема питания и выбор смесей, обеспечивающих необходимое количество ингредиентов в данном объеме (см. табл. 6).

Таблица 6. Искусственное вскармливание детей первого года жизни

Смеси практически удовлетворяют потребности в солях и витаминах. Повышенная осмолярность смесей может потребовать повышенной потребности в жидкости. Ее компенсируют неподслащенной водой после кормления или в промежутках между кормлениями. Введение прикормов при искусственном вскармливании необходимо для стимуляции навыков жевания и глотания гутой пищи. После 8-9 месяцев прикормы дополняют молочное питание по белкам, углеводам и энергии. Овощное пюре и каши домашнего приготовления могут ухудшить степень сбалансированности рациона.

ПИТАНИЕ РЕБЕНКА ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Рациональное питание является одним из основных условий, обеспечивающих гармоничное физическое, психомоторное и интеллектуальное развитие ребенка, а также определяет высокий уровень резистентности организма. Особенности питания на первом году жизни не только обуславливает здоровье ребенка в раннем возрасте, но и программирует его уровень в последующие периоды жизни. Нарушения метаболизма, вызванные нерациональным вскармливанием, могут приводить к развитию сахарного диабета, ожирения, артериальной гипертензии и другим заболеваниям.

Основное требование, предъявляемое к питанию ребенка в любые возрастные периоды - это соответствие количественного и качественного состава пищи потребностям растущего организма, а также физиологическим возможностям желудочно-кишечного тракта.

Виды вскармливания:

По терминологии, принятой в России, естественным вскармливанием называют кормление ребенка первого года жизни грудным молоком непосредственно из груди матери в количестве не менее 4/5 от суточного объема пищи.

Под смешанным вскармливанием понимают кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного объема (150-200 мл) в сочетании с докормом детскими молочными смесями. При искусственном вскармливании грудное молоко либо полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве замены женского молока используются его заменители.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Состав грудного молока

В женском молоке содержатся уникальные биологические вещества, которые невозможно полностью смоделировать в его искусственных заменителях. Состав грудного молока непостоянен и изменяется в процессе лактации. В первые 5 дней после родов у женщины вырабатывается молозиво; в течение последующих 6-10 дней синтезируется переходное молоко; с 15-го дня лактации синтезируется зрелое женское молоко. Такой процесс последовательного изменения состава молока полностью соответствует быстро меняющимся потребностям ребенка в неонатальном периоде. Так, небольшой объем молозива в первые дни лактации возмещается относительно высоким содержанием белка и защитных факторов. В дальнейшем концентрация белка в молоке снижается и остается практически неизменной в течение последующего года (табл. 1).

Белок женского молока состоит преимущественно из сывороточных протеинов (70-80%), содержащих незаменимые аминокислоты, и казеина (20-30%). Белковые фракции женского молока принято разделять на метаболизируемые (пищевые), которые составляют 70-75%, и неметаболизируемые белки (иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцим и др.), занимающие 25-30%.

В женском молоке в отличие от коровьего молока присутствует большое количество альфа-лактальбумина (25-35%), содержащего эссенциальные и условно эссенциальные аминокислоты (триптофан, цистеин). Альфа-лактальбумин способствует оптимальному усвоению ряда веществ из желудочно-кишечного тракта ребенка (в частности - кальция и цинка), а также обеспечивает рост бифидобактерий.

Таблица 1

Химический состав женского и коровьего молока (в расчете на 1 литр)

Женское молоко богато нуклеотидами, на долю которых приходится около 20% всего небелкового азота. Нуклеотиды являются облигатными компонентами РНК и ДНК. Действуя как межклеточные и внутриклеточные биологические медиаторы, нуклеотиды также участвуют в поддержании иммунного ответа, стимулируют рост и дифференцировку энтероцитов и клеток других тканей.

Жиры женского молока представлены, в первую очередь, триглицеридами, а также фосфолипидами, жирными кислотами и стеролами. В грудном молоке содержание незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в 12-15 раз больше, чем в коровьем. ПНЖК - это предшественники арахидоновой, эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот, которые являются составной частью клеточных мембран, из них синтезируются простагландины, лейкотриены и тромбоксаны. ПНЖК также участвуют в процессах миелинизации нервных волокон и дифференцировки клеток сетчатки глаз. Доля длинноцепочечных ПНЖК в женском молоке небольшая (арахидоновая - 0,1-0,8% и докозогексаеновая - 0,2-0,9% от общего содержания жирных кислот), однако их количество значительно превышает таковое в коровьем молоке.

Жиры в материнском молоке переваривается легче, чем в коровьем. Этому способствует большая степень эмульгирования, а также наличие фермента липазы, действие которой начинается уже с ротовой полости.