Методичка: Разделы пропедевтики

Содержание холестерина в женском молоке относительно высоко и колеблется от 9 до 41 мг%, стабилизируясь к 15 суткам лактации на уровне 16-20 мг%. В организме холестерин используется для построения клеточных мембран, тканей нервной системы, синтеза других стероидов: желчных кислот, стероидных гормонов, витамина D3.

Основными компонентами углеводов женского молока являются дисахарид b-лактоза (80-90%), олигосахариды (15%) и небольшое количество глюкозы и галактозы. В отличие от альфа-лактозы коровьего молока, b-лактоза женского молока медленно расщепляется в тонком кишечнике ребенка, и частично доходит до толстого кишечника, где она метаболизирует до молочной кислоты, способствуя росту бифидо- и лактобактерий. Кроме того, лактоза улучшает всасывание минеральных таких минеральных веществ, как кальций, цинк, магний и др.

Олигосахариды - углеводы, включающие от 3 до 10 остатков моносахаридов, которые без изменения проходят по тонкому кишечнику, достигая просвета толстой кишки. Способствуя росту бифидобактерий, олигосахариды одновременно тормозят развитие условно патогенной флоры. Кроме того, олигосахариды женского молока имеют рецепторы для бактерий, вирусов (ротавирусов), токсинов и антител. В результате взаимодействиия с этими рецепторами олигосахариды блокируют их связывание с мембраной энтероцита. Таким образом, углеводы материнского молока оказывают пребиотическое действие и обусловливают его защитное действие в отношении кишечных инфекций у детей грудного возраста.

Минеральный состав женского молока также отличается от коровьего, в котором содержится в 3 раза больше солей, особенно макроэлементов. Однако низкое содержание минеральных веществ в грудном молоке физиологически обосновано, т.к. обуславливает его низкую осмолярность, что значительно снижает нагрузку на почки младенца. К макроэлементам относятся кальций, фосфор, калий, натрий, хлор и магний. Остальные минеральные вещества являются микроэлементами и присутствуют в тканях организма человека в малых количествах. Десять из них в настоящее время отнесены к классу эссенциальных: железо, цинк, йод, фтор, медь, селен, хром, молибден, кобальт и марганец.

Экспертами было установлено, что железо, кальций, магний, цинк усваиваются существенно лучше из женского молока, чем из коровьего. Это обусловлено, с одной стороны, их оптимальным соотношением с другими минеральными веществами (в частности кальция с фосфором, железа с медью и др.). С другой стороны, в материнском молоке присутствуют транспортные белки, которые также обеспечивают высокую биодоступность микроэлементов (в частности, лактоферрин - переносит железо, церулоплазмин - медь). Относительно небольшой уровень железа в женском молоке компенсируется высокой степенью его усвоения - до 50%.

Витамины: в женском молоке присутствуют все водо- и жирорастворимые витамины. Концентрация витаминов в молоке вариабельна, и во многом определяется питанием кормящей матери и приемом поливитаминных препаратов. Однако, следует подчеркнуть, что уровень витамина D в женском молоке крайне низок, что требует его дополнительного назначения детям, находящимся на естественном вскармливании.

Состав женского молока изменяется в процессе лактации, особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления грудью, что позволяет наиболее полно обеспечить потребности грудного ребенка. Небольшой объем молока (молозива) в первые дни лактации компенсируется относительно высоким содержанием белка и защитных факторов, в последующие недели концентрация белка в женском молоке снижается и в дальнейшем остается практически неизменной. Наиболее лабильный компонент женского молока - жир, уровень которого зависит от его содержания в рационе кормящей матери и изменяется как во время каждого кормления, нарастая к его окончанию, так и в течение дня. Углеводы - более стабильная составляющая женского молока, но их уровень тоже изменяется во время кормления, будучи максимальным в первых порциях молока.

Преимущества естественного вскармливания:

Оптимальным продуктом питания для ребенка первых месяцев жизни является материнское молоко, обеспечивающее адекватное развитие и максимальную защиту детского организма. Данные о некоторых биологически активных факторах, присутствующих в грудном молоке представлены в таблице № 2.

Таблица 2

Защитные факторы грудного молока

(Методические рекомендации ВОЗ/ЮНИСЕФ, 2003)

Преимущества естественного варианта вскармливания младенца очевидны, и вытекают из свойств грудного молока, обусловленных его уникальным составом:

- Все нутриенты женского молока легко усваиваются, поскольку их состав и соотношение соответствуют функциональным возможностям пищеварительной системы и обмена веществ младенца, а также благодаря наличию в женском молоке ферментов (амилазы, липазы, фосфатазы, протеаз и др.) и транспортных белков.

- Функциональное пищеварение снижает частота и продолжительность диспептических нарушений у младенца.

- Грудное молоко является источником гормонов и различных факторов роста (эпидермального, инсулиноподобного и др.), которые играют важнейшую роль в регуляции аппетита, метаболизма, роста и дифференцировки тканей и органов ребенка.

- Присутствие антител, иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов, секреторного Ig А, лактоферрина и других биологически активных веществ в грудном молоке обеспечивает противоинфекционную защиту.

- Олигосахариды, а также низкие уровни белка и фосфора в женском молоке способствуют росту здоровой кишечной микрофлоры.

- Бифидо- и лактобактерии, обусловливающие становление иммунитета, обнаружены непосредственно в женском молоке. Поэтому дети, находящиеся на естественном вскармливании, значительно реже болеют инфекционными заболеваниями, развивают более стойкий поствакцинальный иммунитет.

- Существуют данные, что грудное вскармливание снижает риск синдрома внезапной смерти ребенка. Это также связано с наличием ПНЖК, которые способствуют созреванию головного мозга, гормонов, поддерживающих эндокринную стабильность, и противоинфекционных факторов.

- Грудное молоко имеет долгосрочное протективное действие, т.к. снижает риск развития в последующие годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, лейкозы и др. У детей на грудном вскармливании реже регистрируются случаи внезапной смерти.

- У детей, получающих грудное вскармливание, реже встречаются аномалии прикуса благодаря улучшению формы и развитию челюстей.

- Естественное вскармливание оказывает благоприятное влияние на развитие центральной нервной системы ребенка и его психический статус.

Единение матери и ребенка в процессе кормления грудью оказывает глубокое взаимное эмоциональное воздействие. Отмечено, что дети, которые вскармливались материнским молоком, отличаются гармоничным физическим развитием, они более спокойны, уравновешены, приветливы и доброжелательны по сравнению с детьми, находившимися на искусственном вскармливании, а впоследствии сами становятся внимательными и заботливыми родителями.

- У детей, получавших грудное вскармливание, выше коэффициент интеллектуального развития, что связывают с наличием в грудном молоке длинноцепочечных ПНЖК, необходимых для развития клеток головного мозга и сетчатки.

Грудное вскармливание исключительно полезно не только для ребенка, но и для матери, т.к. раннее прикладывание и последующее кормление грудью ускоряет инволюцию матки и уменьшает риск послеродовых осложнений. В частности, снижается объем кровопотери, что приводит к сохранению запасов железа в организме матери.

При пролонгировании периода грудного вскармливания у женщины увеличивается период лактационной аменореи. Это связано с тем, что при полноценной лактации сохраняется высокий уровень пролактина, который тормозит выделение гонадотропина. Это, в свою очередь, препятствует возобновлению нормального предовуляционного выброса лютеинизирующего гормона и тем самым подавляет овуляцию. Таким образом, грудное вскармливание может оказывать контрацептивное действие.

Также отмечено, что у женщин, практиковавших грудное вскармливание, в последующем уменьшается риск развития рака груди и яичников.

Организация естественного вскармливания

Золотым стандартом питания младенца является исключительно грудное вскармливание, которое рекомендуется проводить до 4-6 месяцев жизни ребенка.

В родильном доме с целью становления достаточной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 минут после неосложненных родов на срок не менее чем на 30 минут. Такая тактика имеет несколько положительных моментов:

1. Раннее прикладывание ребенка к груди матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию;

2. Как уже говорилось выше, сосание ребенком груди способствует интенсивному выбросу окситоцина, приводящему к более раннему сокращению матки;

3. Контакт матери и ребенка:

- оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон;

- способствует через механизмы импринтинга усилению чувства материнства, увеличения продолжительности грудного вскармливания;

- обеспечивает получение новорожденным материнской микрофлоры.

Объем молозива в первые сутки очень небольшой. Но даже малое количество его крайне важно для новорожденного, т.к. молозиво обладает рядом уникальных свойств:

к высокая калорийность молозива обеспечивает ребенка энергией даже в условиях малого объема питания;

к содержит больше иммуноглобулинов, лейкоцитов и других факторов защиты, чем зрелое молоко, что в значительной степени предохраняет ребенка от интенсивного бактериального обсеменения, уменьшает риск гнойно-септических заболеваний;

к оказывает мягкий слабительный эффект, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от избытка билирубина, что препятствует развитию интенсивной желтухи;

к меньшее содержание жира обеспечивает защиту от кетоза в условиях физиологической гипогликемии;

к способствует становлению оптимальной микрофлоры кишечника, уменьшает длительность фазы физиологического дисбактериоза;

к большее содержание витаминов А, Е, b-каротина, Е, селена обеспечивает стабилизацию мембран, антиоксидантную и антитоксическую защиту;

к наличие высокого уровня гормонов и гормоноподобных факторов позволяет ребенку адаптироваться к внеутробным условиям жизни;

к факторы роста, содержащиеся в молозиве, оказывают положительное влияние на созревание функций кишечника ребенка.

Режим и техника естественного вскармливания

По современным положениям ребенок первые месяцы находится на режиме так называемого «свободного вскармливания», под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, в какое требует ребенок, включая ночные часы. Частота кормления зависит от активности сосательного рефлекса новорожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок может «требовать» от 8-10 до 12 и более прикладывании к груди за сутки. Время нахождения у груди определяет, как правило, сам ребенок. Продолжительность кормления может составлять 20 минут и более. Однако режим вскармливания «по требованию» может приводить к перекорму. Поэтому одной из важных задач участковых педиатров является обучение матери дифференцировке «голодного» крика ребенка от крика, связанного с другими причинами беспокойства (кишечные колики, нарушение температурного комфорта, мокрые пеленки, боль, испуг т.п.).

К концу первого месяца жизни частота кормления обычно снижается (до 7-8 раз), а длительность кормления сокращается до 10 - 20 минут. Как правило, после 1-2 месяца жизни происходит переход на регламентированный режим кормления по часам.

Успешность грудного вскармливания напрямую зависит от соблюдения техники кормления. Эффективность сосания определяется правильным захватом соска грудной железы. Рот ребенка должен быть широко открыт (угол между губами около 130⁰), нижняя губа вывернута наружу и находится под соском. В этом случае младенец захватывает большую часть ареолы (особенно снизу), радиус захвата - 2-3 см от основания соска. Правильный захват груди обеспечивает эффективное сосание, достаточный приток молока, минимизирует травматизацию сосков, уменьшает риск аэрофагии.