Методичка: Разделы пропедевтики

При хорошей лактации ребенок в одно кормление получает молоко только из одной груди, а в следующее кормление - из другой. При длительном сосании и полном опорожнении одной груди, младенцу предлагают другую грудь. Таки образом, за одно кормление ребенок прикладывается к обеим молочным железам. При этом следующее кормление начинают с той груди, на которой закончилось предыдущее. Однако быстро менять грудь не рекомендуется, т.к. ребенок в этом случае не будет получать так называемое «заднее молоко», которое богато жирами, и поэтому более калорийное.

Кормление малыша следует проводить всегда в спокойной обстановке. Также важно выбрать удобную позу, которая бы не приводила к быстрому утомлению ни матери, ни младенца. Чаще кормят ребенка из положения сидя. В ночное время и при невозможности кормить малыша сидя, можно кормить лежа. Желательно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность максимально тесно контактировать с матерью («кожа к коже», «глаза в глаза»). При таком тесном контакте происходит не только формирование привязанности ребенка к матери, но и дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как в период становления, так и при временном уменьшении лактации (в связи с так называемыми лактационными кризами).

Сцеживать молоко после кормления рекомендуется только в период становления лактации. При установлении стабильной лактации в сцеживании нет необходимости. Также иногда прибегают к сцеживанию молока при неспособности ребенка по тем или иным причинам к активному сосанию. При этом предпочтительным является ручное сцеживание. Если ручное сцеживание неэффективно, можно использовать молокоотсос.

По окончании кормления ребенка следует подержать в вертикальном положении до момента отхождения воздуха из желудка, при этом ребенок может срыгивать небольшое количество молока.

Условия полноценной лактации

Основы полноценной лактации закладываются еще до рождения ребенка. В период беременности у женщин необходимо вырабатывать «доминанту лактации», под которой понимают формирование у будущей матери четких представлений о безусловном преимуществе грудного вскармливания перед искусственным, и выработку твердого психологического настроя на длительное естественное вскармливание будущего ребенка. Для этого абсолютно необходимой является работа по созданию соответствующего психологического климата в семье и выработке понимания у всех ее членов необходимости длительной лактации кормящей матери. С этой целью в женских консультациях необходимо проведение индивидуальной работы с каждой беременной женщиной. При этом требуется организация согласованной работы всех трех звеньев лечебно-профилактических учреждений родовспоможения и детства: женской консультации, родильного дома и детской поликлиники, и обеспечение тесного контакта и преемственности между акушерами женской консультации и педиатрами детской поликлиники, в которых наблюдается беременная женщина и ее ребенок. Эффективной формой работы являются, в частности, «школы молодых матерей» на базе кабинетов здоровых детей детских поликлиник, куда беременная женщина должна направляться врачом женской консультации.

В первые дни после родов к числу важнейших факторов становления полноценной лактации относятся:

1) Раннее прикладывание ребенка к груди, которое стимулирует образование и выделение молока.

2) Кормление ребенка «по требованию» (свободное вскармливание) с первого дня жизни. Для получения ребенком молозива в максимально возможном объеме частота прикладываний к груди не должна регламентироваться.

3) С целью осуществления свободного вскармливания по требованию здоровый ребенок должен находиться в палате совместно с матерью.

4) Для поддержания лактации особенно необходимы ночные кормления, т.к. ночью уровень пролактина более высокий.

5) Профилактика лактостаза.

На последующих этапах лактации для ее сохранения крайне важны спокойная и доброжелательная обстановка в семье, помощь со стороны близких по уходу за ребенком; рациональный режим дня, обеспечивающий достаточный сон и отдых кормящей женщины; адекватное питание, включая дополнительный прием молока и, предпочтительнее, кисломолочных продуктов, чая и других напитков за 15-20 мин до начала кормления грудью; прием специальных лактогенных фиточаев в горячем виде; точечный массаж груди; контрастный душ; сохранение режима «свободного вскармливания» с ночными кормлениями.

Таблица 3. Факторы, влияющие на лактацию

Следует, однако, еще раз подчеркнуть, что уровень лактации в основном зависит от «настроя матери» на кормление своего ребенка грудью, ее убежденности в том, что это совершенно необходимо. Более успешное становление лактации проходит в условиях, когда женщина имеет поддержку членов семьи и возможность получить полноценную консультативную помощь медицинских работников.

Важнейшая роль в пропаганде грудного вскармливания отводится врачам и медицинским сестрам, которые должны активно поощрять семейную и социальную поддержку грудного вскармливания. Для внедрения в широкую практику программы поддержки и поощрения грудного вскармливания ВОЗ совместно с Международным детским фондом ООН ЮНИСЕФ (1989, Женева) сформировали «10 принципов успешного грудного вскармливания».

Совместная декларация ВОЗ и ЮНИСЕФ “Охрана, поддержка и поощрение практики грудного вскармливания”:

Каждому учреждению, оказывающему родовспомогательные услуги и осуществляющему уход за новорожденными детьми, следует:

1. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала.

2. Обучать весь медико-санитарный персонал необходимым навыкам для осуществления этой политики.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они должны быть отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.

7. Практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного - позволять им находится в одной палате 24 часа в сутки.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких искусственных средств, имитирующих грудь или успокаивающих (сосок или пустышек).

10. Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из больницы.

Оценка адекватности лактации

Оценка лактации осуществляется путем тщательного анализа поведения ребенка, динамики массы тела, характера стула, частоты мочеиспусканий. К признакам недостаточной лактации относятся:

· беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления;

· необходимость в частых прикладываниях к груди;

· длительное кормление, при котором ребенок совершает много сосательных движений, при отсутствии глотательных;

· ощущение матерью быстрого полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет;

· беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик;

· скудный редкий стул;

· низкая прибавка массы тела;

· редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) с выделением небольшого количества концентрированной мочи.

Окончательный вывод о снижении лактации делают на основании результатов контрольного взвешивания ребенка, которое осуществляют после каждого кормления в течение суток.

Гипогалактия

Под гипогалактией понимают снижение функций молочных желез в лактационном периоде. Выяснение причины уменьшения лактации и проведение своевременного лечения помогают сохранить полноценное грудное вскармливание.

Гипогалактию подразделяют: по этиологическому признаку - на первичную и вторичную; по сроку появления - на раннюю и позднюю; а также по степени снижения объема молока. Выделяют четыре гипогалактии:

- при недостатке молока менее 25% - I степень;

- при недостатке молока до 50% - II степень;

- при недостатке молока до 75% - III степень;

- при недостатке молока более 75% - IV степень.

Ранняя гипогалактия проявляется в первые 10 дней после родов, после этого срока диагностируется поздняя гипогалактия. Ранняя, как правило, является первичной гипогалактией, а поздняя - вторичной. Первичная (или истинная) гипогалактия встречается редко, не более чем у 3-5% женщин, и обусловлена нейро-эндокринными расстройствами, ведущими к нарушению развития молочных желез и продукции гормонов лактогенного комплекса. Значительно чаще выявляется вторичная гипогалактия. В этом случае снижение выработки молока вызвано различными факторами (см. таблицу 4)

Таблица 4. Этиология первичной и вторичной гипогалактии

Периодически происходит транзиторное снижение выработки молока без видимой причины, получившее название лактационного криза. Процесс лактогенеза подвержен циклическим изменениям, которые обусловлены колебаниями уровней гормонов лактогенного комплекса.

Лактационные кризы обычно возникают на 3-6 неделе, 3-4, 7- 8 месяцах лактации, и имеют небольшую продолжительность - в среднем 3-4 дня. Отсутствие информации о них может привести к прекращению грудного вскармливания. Если мать заранее не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытается докормить ребёнка смесями. Поэтому одной из важных задач участкового врача и медсестры детской поликлиники является разъяснение о причинах и методах коррекции лактационных кризов.

Профилактика и лечение гипогалактия

Профилактика гипогалактии начинается задолго до беременности. Сегодня известно, что на уровень лактации может влиять состояние соматического и репродуктивного здоровья женщины. Поэтому требуется, чтобы девочка, а потом и женщина, подошла к самому ответственному периоду в своей жизни с хорошими показателями здоровья.

Также важно для профилактики гипогалактии проводить работу с женщинами группы риска. В группу риска относят женщин со следующей патологией:

§ с поздними менархе и поздно установившимся менструальным циклом;

§ с ранними менархе;

§ с дисфункцией яичников;

§ с эндокринопатиями (ожирением, заболеваниями щитовидной железы);

§ с хроническим тонзиллитом и другими очагами хронической инфекции;

§ с анемией в анамнезе

§ с пиелонефритом в анамнезе;

§ со слабостью родовой деятельности и получавшие стимуляцию в родах (витаминно-гормональную терапию, окситоцин, эстрогены, простагландины);

§ после метилэргометриновой профилактики кровотечений;

§ после кесарева сечения;

§ после преждевременных и запоздалых родов.

В случае подтверждения диагноза гипогалактии необходимо, в первую очередь, успокоить женщину, а также создать в семье благоприятную психо-эмоциональную обстановку. Далее назначают комплекс мероприятий, стимулирующих лактацию: рациональный режим дня, с достаточной продолжительностью сна и пребывания на свежем воздухе; сбалансированное питание матери.

Рациональное питание кормящей женщины необходимо организовывать с учетом поддержания ее здоровья, обеспечения достаточной и продолжительной лактации при оптимальном составе грудного молока. В связи с этим, пищевой рацион кормящей женщины должен дополнительно включать 15-20 г белка, 20-25 г жира, 50-60 г углеводов, что соответствует 400-500 ккал. Это особенно важно в первые месяцы после родов, когда объем лактации может достигать 1 л и более. По мере увеличения квоты продуктов прикорма (с 5-6 месяцев жизни ребенка), объем необходимого ребенку женского молока снижается, и, соответственно, уменьшается потребность матери в дополнительных количествах энергии и пищевых веществ.

Для полноценной лактации питание должно быть разнообразными и включать все основные группы продуктов - мясо и мясопродукты, рыбу и рыбные изделия, молоко и молочные продукты, хлеб, крупы и макаронные изделия, растительное и сливочное масло, овощи, фрукты, соки, сахар и кондитерские изделия.