Репродуктивное здоровье и кардиометаболический риск
В. С. Чулков, Е. С. Гаврилова, В. С. Чулков, Е. Е. Минина
Южно-Уральский государственный медицинский университет
Резюме
В статье приводится обзор исследований, изучавших влияние макро- и микронутриентов на состояние репродуктивного здоровья и их потенциальное влияние на последующий кардиометаболический риск, начиная с внутриутробного развития. Уникальность действия, биологические эффекты и синергизм или антагонизм макро- и микронутриентов определяют их взаимосвязь с другими регуляторами репродуктивной функции всего организма. Представляется значимой компенсация дефицита макро- и микронутриентов, являющейся важной профилактической и лечебной опцией в рамках современных стратегий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья. Одним из перспективных направлений, позволяющих решать эту проблему общественного здоровья, является обогащение продуктов питания витаминами и микроэлементами.
Ключевые слова: репродуктивное здоровье, кардиометаболический риск, фолиевая кислота, дефицит магния, мио-инозитол, витамин Б, пороки развития. микронутриент репродуктивный кардиометаболический риск
REPRODUCTIVE HEALTH AND CARDIOMETABOLIC RISK
V. S. Chulkov, E. S. Gavrilova, V. S. Chulkov, E. E. Minina
South Ural State Medical University
Abstract. The article contains a review of the research works, studying the influence of macro- and micronutrients on the state of reproductive health and their potential impact on subsequent cardiometabolic risk, starting from prenatal development. Unique actions, biological effects and synergism or antagonism of macro- and micronutrients determine their correlation with other regulators of reproductive function of the whole organism. It is significant to compensate the deficit of macro- and micronutrients, which are important preventive and curative options in the framework of modern strategies, aimed at improving the reproductive health. One of the promising areas, that allow to solve the problem of public health, is the enrichment of food with vitamins and microelements. Key words: reproductive health, cardiometabolic risk, folic acid, magnesium deficiency, myo-inositol, vitamin D, abnormalities.
Актуальностьтемы. Во всем мире инициативы в области репродуктивного здоровья нацелены на решение комплекса экономических и социально-демографических мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья, медицинское обслуживание населения и устранение факторов, связанных с повышенным риском заболеваемости и смертности вследствие репродуктивных событий в течение всей жизни. Ежегодно во всем мире умирают почти 300 000 женщин и четыре миллиона детей в течение первого месяца жизни из-за причин, связанных с беременностью [1-3]. В дополнение к этому 10-20 миллионов женщин страдают от физических и/или умственных расстройств, связанных с осложнениями беременности [4]. Большинство этих случаев смерти, заболеваемости и инвалидности можно было бы предотвратить с помощью своевременных медицинских мероприятий, включая предупреждение ранней и нежелательной беременности. Более 50 % женщин в развивающихся странах могли бы избежать беременности, используя современные методы контрацепции. К сожалению, до сих пор более двадцати миллионов женщин ежегодно делают аборты [5]. Экономическое бремя данной проблемы определяется ежегодными вложениями около сотни миллионов долларов [6].
Понятие «репродуктивное здоровье» получило распространение в мире в 1980-х годах и своим содержанием тесно связано с правом женщин и мужчин на охрану здоровья, в том числе в сфере репродуктивной системы, и здоровый образ жизни [7].
По определению ВОЗ, «репродуктивное здоровье - это состояние физического, духовного и социального благополучия, а не просто отсутствие заболевания или немощи во всем, что касается репродуктивной системы организма и ее нормального функционирования». Репродуктивное здоровье можно понимать, как совокупность результатов, которое определяется с помощью системы взаимодействующих индивидов: девочек-подростков, женщин, их мужчин и семей, медицинских работников, а также других общественных представителей. Лица в пределах этой кооперации должны постоянно делать выбор и принимать решения, которые влияют на репродуктивные исходы [8].
В настоящее время не вызывает сомнения важная роль макро- и микроэлементов в регуляции многообразных функций всего организма. Они участвуют в регуляции синтеза ферментов, гормонов, витаминов и многих белков [9].
Беременность - особое состояние, при котором женщина ответственна не только за свое собственное здоровье, но и за здоровье и благополучие будущего ребенка. Во время внутриутробного развития закладывается фундамент здоровья человека на всю жизнь. Нормальное потребление витаминов обусловливает снижение окислительных процессов в организме, поддерживает маточно-плацентарную систему, предотвращает формирование врожденных пороков развития [10, 11]. Дефицит потребления витаминов и минеральных веществ матерью может сказаться на развитии и заболеваемости ребенка в будущем. Согласно данным Института Медицины США, во время беременности потребность в витаминах и микроэлементах возрастает до 185 % по сравнению с небеременными женщинами. Например, потребность в фолиевой кислоте увеличивается на 150 %, в витамине В2 - на 127 %, в железе - на 146 % [12].
Первое десятилетие XXI века благодаря данным доказательной медицины ответило на ключевой вопрос нутрициологии о значимости фолатов для здоровья организма человека вне зависимости от гендерной принадлежности [13]. Дефицит фолатов стимулируют пластические процессы во всех органах, особенно эритро-, лейко- и тромбопоэз. Следовательно, нарушения метилирования ДНК вследствие дефицита фолатов будут приводить к замедлению роста одних типов клеток или, наоборот, к гиперпролиферации других типов клеток. Эти нарушения будут негативно влиять на внутриутробное развитие плода и могут привести к самым различным порокам развития [11].
Главная опасность фолиевого дефицита при беременности - дефекты нервной трубки (ДНТ) у потомства. Дефекты нервной трубки, присутствующие в виде широкого спектра фенотипов и этиологии, являются многофакторными с большим количеством неясных генетических компонентов, внешних факторов окружающей среды и их взаимодействия. Самые распространенные формы - анэнцефалию и расщелину позвоночника (spina bifida) ежегодно фиксируют у 300 000 новорожденных во всем мире. Ряд систематических обзоров и метаанализоврандомизированных клинических исследований четко продемонстрировали снижение ДНТ, как минимум, на 70 % при использовании фолатных добавок в критический период до и после зачатия [14, 15]. Коварство этих нарушений связано с тем, что нейруляция завершается в течение первых 28 дней внутриутробного развития. Женщина в этот период может даже не подозревать о грядущем материнстве. Исходя из этого очевидно, что профилактический прием фолатов необходимо начать заблаговременно (оптимально 3 месяца до зачатия) для достижения их достаточной концентрации в крови к периоду нейруляции [16]. Клинические исследования также показали, что важным маркером осложнений беременности и ее неблагоприятного исхода служит гомоцистеин. Гипергомоцистеинемиясопряжена со значительным риском ДНТ и низкой массой тела новорожденного. Кроме того, более низкое содержание фолатов в крови матери коррелирует с преждевременными родами, а более высокие концентрации гомоцистеина - с преэклампсией [17]. Очевидно, что данная проблема потенциально может быть связана и с дефицитом других микроэлементов, важных для благоприятного исхода беременности.
Преконцепционное и гестационное применение фолатов достоверно уменьшает риск не только врожденных пороков развития плода (ДНТ, пороков сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы, расщелины верхнего неба, дефектов конечностей, больших артерий, пупочной грыжи и даже синдрома Дауна), но и вероятность привычного невынашивания беременности, неразвивающейся беременности, преждевременных родов, преэклампсии, хронической плацентарной недостаточности и рождения маловесных детей. Нехватка фолатов в организме беременной ассоциирована с нарушениями развития речи у ребенка в последующем. Кроме того, достоверно доказана связь фолиевого дефицита у матери и риска аутизма, а также онкологических заболеваний у ее потомства [14].
У мужчин фолиевая кислота дополнительно влияет на количество и генетическое качество сперматозоидов, для продукции которых также необходимы нуклеиновые кислоты и белок. Регулярное употребление высоких доз фолиевой кислоты препятствует анеуплоидии и образованию дефектных сперматозоидов с добавочными хромосомами, либо их нехваткой. По статистике, в сперме здоровых мужчин в среднем присутствует около 4% сперматозоидов с аномальным числом хромосом. Анеуплоидия может быть причиной бесплодия, выкидышей и рождения детей с такими заболеваниями, как синдромы Дауна и Кляйнфельтера. Ученые из Калифорнийского университета собрали информацию о пищевом рационе и употреблении витаминных добавок у 89 здоровых некурящих мужчин. Исследователи пришли к выводу, что потребление высоких доз фолиевой кислоты препятствует анеуплоидии. У мужчин, принимавших наибольшее количество витамина В9 (от 722 до 1150 мкг в день), анеуплоидию регистрировали на 20-30 % реже, чем в группе с низким уровнем потребления фолатов. В связи с этим, мужчинам детородного возраста в период планирования зачатия ребенка рекомендовано не менее 3 месяцев принимать фолиевую кислоту [14].
Патогенетически дефицит фолиевой кислоты связан с гипергомоцистеинемией. В основе развития инсультов и инфаркта миокарда чаще всего лежат атеросклеротические процессы сосудистых стенок, с которыми, как показали работы последних 15 лет, связан повышенный уровень гомоцистеина в крови. Б. Б]ипс е! а1. в 2008 году установили, что регулярный прием фолиевой кислоты (в дозе около 200 мкг/сут) значительно снижает его содержание в крови и сокращает ежегодную смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [18]. Согласно метаанализу 2012 года, объединившему результаты рандомизированных клинических исследований с участием 58 804 пациентов, прием фолиевой кислоты снижает риск инсульта [19]. По данным других исследователей, прием уменьшает вероятность парезов, параличей и заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности и сочетанием хронических заболеваний почек с утолщением комплекса интима-медиа сонных артерий [20-22]. Так, результаты исследования, проведенного среди 93 803 молодых женщин 27-44 лет в США, показали, что потребление 800 мкг/сутфолатов по сравнению с 200 мкг/сут и менее достоверно снижало риск АГ на 45 % (отношение шансов - 0,55; 0,32-0,94; р=0,03) [23].
В регуляции репродуктивных процессов, как у женщин, так и у мужчин очень важную роль играет витамин Б [24]. Данный факт обусловлен тем, что рецепторы витамина Б представлены в овариальной ткани, эндометрии, фаллопиевых трубах, также как и в децидуальной оболочке и плаценте. Витамин Б участвует в стероидогенезе и, по данным ряда исследований, включен в патофизиологию некоторых заболеваний у женщин репродуктивного возраста, которые подвергаются процедурам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [25]. Обеспеченность населения РФ витамином Б признается очень низкой, особенно в Северных регионах, в зонах мегаполисов и экологически неблагоприятных районах. Недостаточность витамина Б у взрослых чаще всего обусловлена недостаточностью инсоляции и потреблением высокоуглеводистой пищи, не сбалансированной по соотношению в ней кальция, фосфора и магния [26].
Систематический обзор, куда вошло 290 проспективныхкогортныхрандомизированных исследований, отразил влияние уровня витамина Б на 172 основных физиологических показателя здоровья человека, связанные с риском различных возраст-ас-социированных заболеваний. Дефицит витамина Б является маркером плохого состояния здоровья, независимо от того, является ли этот дефицит фактической причиной ухудшения данного показателя здоровья или ассоциирован с другими факторами [27].
Последние эпидемиологические и экспериментальные данные [28-32] показали, что низкий уровень витамина Б тесно связан с высоким риском общей смертности, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (в основном рак молочной железы, рак предстательной железы и толстой кишки), саркопе-нии (дефицит мышечной массы), ожирения, метаболического синдрома, а также инсулинорезистентно- сти и сахарного диабета 1-го и 2-го типа у взрослых людей. Несмотря на свою важную роль витамина Б в гомеостазе костей, развитии головного мозга и модуляции иммунной системы, его влияние в период антенатального развития до сих пор плохо изучено, что вероятнее всего связано с отсутствием стандартизации пороговых значений традиционных биомаркеров. В одном систематическом обзоре было показано, что женщины с концентрацией 25-гидроксивитамина Б (25 (ОН) Б) < 50 нмоль/л при беременности имеют повышенный риск развития преэклампсии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов и рождения маловесных детей [33].
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее распространенным эндокринным заболеванием среди женщин репродуктивного возраста. СПКЯ характеризуется повышенной секрецией андрогенов яичниками и надпочечниками, симптомами гиперандрогенизма, резистентностью к инсулину, повышенному риску развития диабета 2-го типа, нарушением менструации и репродуктивной функции женщин [34]. Исследования, касающиеся обеспеченности витамином Б у пациенток с СПКЯ, показали прямую связь между уровнем витамина и метаболическими нарушениями, резистентностью к инсулину, повышением индекса массы тела, количеством триглицеридов, общего тестостерона и дегидроэпиандро-стерона в крови [35-37].
СПКЯ существенно повышает риск гиперплазии эндометрия, инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа, ожирения, дислипидемии, рака молочной железы, гипертонии, тромбоэмболии вследствие повышения свертываемости крови (и, следовательно, риска таких заболеваний, как инфаркт миокарда и инсульт), в том числе в молодом возрасте [38-40].
Перспективным направлением в профилактике и терапии СПКЯ является использование мио-инози- тола - микронутриента, которому часто не уделяется достаточного внимания в нутритивной поддержке репродуктивного здоровья [41]. Важность мио-ино-зитола для регуляции физиологического протекания широкого круга процессов в организме человека была установлена в результате систематического анализа более чем 37 000 публикаций по мио-инозитолу [42]. Основной функцией мио-инозитола и его производных является участие во внутриклеточной передаче сигнала и обеспечении функционирования таких важнейших рецепторов, как рецепторы инсулина, репродуктивных гормонов, факторов роста, катехоламинов и др. Более половины инозитолзависимых белков необходимы для поддержки функционирования сердечно-сосудистой системы, иммунитета и центральной нервной системы. Мио-инозитол является важным синергистом фолатов и других витаминов (В5, РР) и минералов (кальций, магний).