Статья: рН-метрия в хирургической практике

рН-метрия в хирургической практике

Введение

Вопросы хирургии заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, так называемой группы кислотозависимых и опухолевых заболеваний, остаются актуальной проблемой в связи с высокой частотой их поражения и техническими трудностями, возникающими при хирургическом лечении. Несмотря на значительные успехи медикаментозной терапии рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хирургическое пособие остается весьма заметным и необходимым на фоне консервативного лечения, особенно в последние годы. Необходимость в нем возникает в случаях прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта, а также возросшим числом опухолевых поражений пищевода и желудка. Причем частота осложненных форм болезни, требующих неотложного оперативного вмешательства, не имеет тенденции к снижению. И если, по данным Минздрава РФ, в России за последнее время число плановых операций при язвенной болезни снизилось в 2 раза, то число экстренных операций за этот же период, напротив, увеличилось в 2-3 раза. Соответственно и операционная летальность возросла на 20-25%. Не касаясь причин этого феномена, которые постоянно обсуждаются медицинской общественностью, эти патологические состояния диктуют необходимость дальнейшей разработки как хирургических подходов, так и методов обследования данной группы больных.

В план обследования больных с вышеназванной патологией, как правило, входит и рН-метрия пищевода и желудка. Видное место рН-метрия занимает при обосновании различных оперативных подходов в диагностике и лечении патологии верхних отделов пищеварительного тракта, профилактике осложнений, в том числе после хирургических пособий.

рН-метрия стала столь же важным и необходимым инструментом врача, как рентгеновское и эндоскопическое исследование.

1. Обоснование методов лечения

Внутрижелудочная рН-метрия находит широкое применение в выборе метода лечения, в том числе показания к операции. Выбор вида и способа оперативного лечения также может обсуждаться на основании исследования рН в желудке.

Г.К.Жерлов (2003) считает показанием к выполнению органосохраняющих операций наличие нормацидного и умеренного гиперацидного состояния желудка, положительный тест медикаментозной ваготомии. По его мнению, грубой тактической ошибкой является выполнение операции по поводу язвенной болезни без дооперационного изучения кислотопродуцирующей функции желудка. Только наличие информации о состоянии кислотопродукции и её изменении под воздействием фармпрепаратов (медикаментозная ваготомия) позволит выполнить адекватную операцию, обеспечивающую стойкое снижение агрессивного пептического фактора.

В том случае, если до операции у пациента установлена выраженная гиперсекреция, недостаточность кардиального жома (скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), с целью подавления кислотопродуцирующей функции желудка и профилактики рефлюкс-эзофагита проводится селективная проксимальная ваготомия (СПВ) с хирургической коррекцией кардии.

По мнению Ю.М. Панцырева и С.А. Чернякевич с соавт. (1999, 2003), при выраженной гиперацидности в базальном периоде (рН=1, щелочное время не более 10 минут) и при резкой гиперацидной реакции после стимуляции гистамином речь должна вестись о ваготомии в сочетании с антрумэктомией. В случае гиперацидности и непрерывном кислотообразовании с достаточной ощелачивающей функцией антрального отдела необходимо обсуждать вопрос об органосохраняющей операции с ваготомией.

Практика показала, что мониторирование рН пищевода также является неотьемлемой частью обследования у больных с заболеваниями пищевода, нуждающихся в оперативном лечении (T.R. DeMeester, 1990). Так, в частности, пре- и постоперационное измерение рН пищевода и желудка у патологически тучных больных, перенесших вертикальную гастропластику, продемострировало отсутствие влияния операции на эти показатели (T.S. Papavramidis, 2004). По данным других исследователей, вертикальная гастропластика у больных с ожирением, не оказывает влияния на противорефлюксную функцию нижнего пищеводного сфинктера, что доказано рН-метрией и манометрией пищевода (E. Naslund и соавт., 1996).

По В.А. Кубышкину с соавт. (1998), именно 24-часовая рН-метрия является наиболее информативным методом в диагностике ГЭРБ. По данным рН-метрии и др. исследований, проводимых до и после курса антирефлюксной терапии больных в амбулаторных условиях, выявлялись случаи неэффективности консервативной терапии и показаний к оперативному вмешательству при ГЭРБ.

2. Интраоперационная внутрижелудочная рН-метрия

Ю.М.Панцырев с соавт. (1999), В.Н.Чернов, А.Н.Чеботарев (1998) и Н.А.Яицкий с соавт. (2002) указывают на то, что рН-метрия необходима при проведении органосохраняющих операций на желудке в сочетании с ваготомией. Тщательная денервация волокон блуждающего нерва кислотопродуцирующей зоны желудка во время операции гарантирует в дальнейшем отсутствие рецидивов язвенной болезни.

Для контроля полноты произведенной ваготомии в 80-х годах в НПО “Исток” был сконструирован интраоперационный ацидогастрометр АГМИ-01. В настоящее время НПП “Исток-Система” выпускает аналог этого прибора - ацидогастрометр “АГМ-03”.

Методика проведения интраоперационной внутрижелудочной рН-метрии при проведении селективной проксимальной ваготомии (СПВ) заключается в следующем (Ю.М. Панцырев с соавт., 1999). Накануне операции прекращается противоязвенная терапия, т.е. исключаются препараты, воздействующие на желудочную секрецию. Такие же средства исключаются в процессе проведения наркоза. После лапаротомии и ревизии брюшной полости внутривенно вводится пентагастрин в дозе 0,006 мг/кг веса больного или гистамин в дозе 0,024 мг/кг. Предварительно вводятся антигистаминные препараты. На фоне стимуляции секреции измеряют исходные значения рН слизистой оболочки желудка с помощью перорального рН-зонда. При определении гипо- или анацидности тест (рН-метрия) считается неинформативным и не проводится.

Через 3-45 минут после введения пентагастрина (гистамина) стимуляция секреции продолжается внутривенной инфузией препарата в течение всей операции для поддержания кислотообразования на постоянно максимальном уровне. Во время ваготомии и после её окончания проводится тщательная аспирация желудочного содержимого через зонд. После выполнения СПВ измерение рН слизистой оболочки производится хирургом путем прижатия сурьмяного электрода рН-зонда к стенке желудка (без чрезмерного давления на нее) по основным четырем линиям, по малой и большой кривизне. При наличии секретирующих полей производится дополнительное пересечение интактных волокон нерва и повторный контроль полноты ваготомии.

Полная ваготомия сразу прекращает продукцию соляной кислоты, несмотря на продолжающуюся ее стимуляцию. Ю.М. Панцырев с соавт. (1999) считают ваготомию полной при возрастании рН по всей поверхности слизистой оболочки желудка до 5 и выше. По В.Н. Чернову, А.Н. Чеботареву (1998) показатели рН слизистой оболочки тела желудка в случае полной ваготомии находятся на уровне 6-7.

рН-метрия позволяет определить исходный фон кислотообразования на операции. По данным Ю.М. Панцырева с соавт. (1999), у 23% больных с дуоденальной язвой регистрировалась исходная анацидность. Возможна и индивидуальная реакция в ответ на стрессовую ситуацию и наркоз. Однако для большинства больных интраоперационная рН-метрия дает достаточно точную информацию о полноте выполненной ваготомии. При этом у 38% больных приходится по показателям теста корригировать пересечение ветвей блуждающего нерва, иннервирующих кислотопродуцирующую зону желудка, в дистальных и проксимальных отделах данной зоны.

Исследования желудочной секреции после операции в группе больных, которым был выполнен тест интраоперационной рН-метрии, показало снижение базальной продукции кислоты на 84,4%, а максимальной - на 73%. В то же время, в контрольной группе обследуемых, перенесших СПВ без теста, снижение кислотопродукции составило соответственно 51,8% и 50,6%. Этот факт подтверждает целесообразность проведения данного теста в период освоения техники операции, а также у больных с предельно высокой кислотообразующей функцией желудка до операции.

Важное практическое значение, как показала работа T.A. Machida (1981), имеет изучение рН желудочного сока у больных с оперативными вмешательствами по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, у больных, перенесших частичную резекцию желудка по поводу пептической язвы, во всех случаях с течением времени рН в оставшейся части желудка имел тенденцию к повышению и стабилизировался спустя 3 мес. после операции. Через 12 мес. после операции у пациентов, перенесших экстренную резекцию желудка по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки, кислотность желудка окончательно не снизилась, а у больных после селективной ваготомии и антрумэктомии снижение кислотности желудочного сока было удовлетворительным. рН-метрия желудочного сока дает возможность оценить результаты полной чрезвычайно избирательной трансгастральной ваготомии. Изучение данных базальной и стимулированной секреции желудочного сока в течение 12-20 месячного послеоперационного периода показало эффективность операции, что совпало с клиническими данными: исчезли клинические проявления язвенной болезни, демпинг-синдрома, не регистрировались рецидивы язвы, не было смертельных исходов (P.C. Petropoulos 1980, 1981).

3. Оценка результатов оперативного вмешательства

Метод внутрижелудочной рН-метрии до настоящего времени широко используется для оценки эффективности резецирующих желудок операций. Изменение темпа и ритма эвакуации желудочного содержимого, возможный энтеро-гастральный рефлюкс после резекции желудка значительно ограничивают точность аспирационно-титрационного метода.

Электроды рН-зонда, установленного при тщательном рентгенологическом контроле, регистрируют непосредственно рН среды того участка культи желудка, в зоне которого находится электрод. Это повышает точность и достоверность результатов.

После резецирующих желудок операций положительным её результатом следует считать динамику рН в щелочную сторону до уровня рН=4-7, удлинение щелочного времени до 20 минут и более как при исследовании базального, так и стимулированного рН (Ю.М. Панцырев с соавт., 1999). По данным Ю.Я. Лея (1987), базальное кислотообразование сохраняется после резекции желудка в 20-26,8% случаев. Гистаминорефрактерная анацидность отмечена у 15,5% больных. В целом, сохраненное кислотообразование автор наблюдал у большей части больных после резекции желудка, однако рецидив язвы был у больных с внутрижелудочным рН менее 2. Если базальное кислотообразование культи желудка оказывалось высоким (рН менее 1,5), не исключали синдром Золлингера-Эллисона.

Примером практической значимости рН-метрии желудка может служить работа Robles Campos R. et al. (1990), в которой она использовалась в качестве количественного метода определения дуоденогастральных рефлюксов при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и у больных с оперированным желудком. Исследовалось 60 человек, разбитых на следующие группы: 1) контрольная группа (10 чел.), 2) с дуоденальной язвой (10 чел.), 3) с язвой желудка I типа (5 чел.), 4) с язвой желудка III типа (5 чел.), 5) с двусторонней стволовой ваготомией и пилоропластикой (10 чел.), 6) со стволовой ваготомией и селективной ваготомией при операции Бильрот-I (10 чел.), 7) со стволовой ваготомией и селективной ваготомией при операции Бильрот-II (10 чел.). Было установлено, что количество дуоденогастральных рефлюксов с рН выше 4 было значительно больше у больных c язвой желудка I типа, с Бильрот-I и с Бильрот-II, чем в других группах.

В работе В.И. Оноприева с соавт. (2004) с помощью суточной рН-метрии оцениваются результаты оперативного лечения ГЭРБ путем создания арефлюксной кардии по В.И. Оноприеву. В основе данной операции лежит мобилизация дна желудка, кардии и пищевода по типу суперселективной проксимальной ваготомии с восстановлением всех топографо-анатомических элементов арефлюксной кардии: абдоминального отдела пищевода, эзофаго-кардио-фундо-(интер) круральных связок, угла Гиса, клапана Губарева с последующей инвагинацией пищевода в дно желудка и формированием искусственного клапана. С 2001 по 2004 г. по данной методике прооперировано 53 человека в возрасте от 22 до 72 лет. До и через 2 месяца после операции проводилось суточное рН-мониторирование прибором “Гастроскан-24”. Два электрода располагались на уровне 5 и 15 см над кардией, дистальный - в дне желудка. Результаты рН-мониторирования (табл. 10.1) свидетельствуют о полном восстановлении арефлюксной функции пищеводно-желудочного перехода.

Таблица 10.1. Изиенение параметров рН-метрии в нижней трети пищевода после создания артефлюксной кардии по методике В.И. Оноприева