внутрижелудочный хирургический
4. рН-метрия в физиологических исследованиях и новых разработках
рН-метрия желудка важна как инструмент, позволяющий оценить физиологичность таких сложных оперативных вмешательствах как панкреатогастростомия и привратник-сохраняющая панкреатодуоденэктомия (H. Shinchi, 2000). Панкреатогастрэктомия была введена в практику как альтернатива панкреатоеюностомии - резекции по Whipple или привратник-сохраняющей панкреатодуоденэктомии. Во время оперативного вмешательства проводилось суточное мониторивание pH желудка, а также определение уровней сывороточного гастрина и секретина до и после операции. Полученные результаты свидетельствовали о том, что перечисленные выше операции оказывают мало влияния на продукцию соляной кислоты, а нейрогуморальные связи между желудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой сохраняются. Авторы работы полагают, что с физиологической точки зрения панкреатогастростомия может быть рекомендована в качестве восстановительной процедуры после привратник сохраняющей панкреатодуоденэктомии.
Важной оказалась роль рН-метрии желудочного сока в сочетании с определением уровня амилазы для оценки безопасности нерасширенной панкреатогастростомии после привратник-сохраняющей панкреатодуоденэктомии (Shyr Y.M., 2002). Авторами было установлено, что настоящая операция может вызвать увеличение уровня рН желудочного сока путем защелачивания панкреатическим соком, что обеспечивают защиту от краевого изъязвления.
Примером конкретной клинической задачи может служить работа Gutschow C. с соавт. (2001), в которой решался вопрос о способности денервированного желудка восстанавливать со временем кислотопродуцирующую функцию. После пластической операции пищевода желудком больные наблюдались от одного до трех лет. Им проводилось суточное мониторивание рН и билиарных рефлюксов. Было установлено, что у больных, перенесших операцию менее года назад, нормальный уровень рН преобладал у 32,3%, 2 года назад - у 81,5%, к третьему году после операции нормальная кислотность зафиксирована у 97,6%. Таким образом, вскоре после операции у двух третей больных наблюдалось снижение внутрипросветной кислотности, восстановление нормального внутрипросветного уровня рН требует определенного времени. Было отмечено, что более чем у одной трети больных возникали боль, изжога с явлениями эзофагита. Авторы работы приходят к выводу, что возможность развития метаплазии Барретта в оставшейся части пищевода ставит под сомнение использование желудка для пластики пищевода.
5. рН-метрия в экспериментальных исследованиях ЖКТ
Значительное число работ посвящено экспериментальным исследованиям на животных, в которых разрабатывались и уточнялись варианты хирургических операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, в которых важнейшим инструментом оценки их качества служила рН-метрия желудка или пищевода.
Иллюстрацией к сказанному является работа T. Urakawa (1988), в которой в эксперименте с использованием рН-метрии, показано, что ваготомия для профилактики стрессовой язвы после удаления цирротической печени или ее части нецелессобразна. Ваготомия вызывает заметное ослабление кровоснабжения слизистой оболочки желудка и подавляет процессы регенерации печени.
B. Riechert с соавт. (1987), изучали на 74 крысах риск возникновения язвы после операции по Бильрот-I с последующей операцией по Roux-Y (гастроеюностомии). Через 10 мес. после операции у 75% животных были обнаружены язвы в области анастомозов. Снижение уровня рН желудка было достоверно ниже после операции по Ру, чем только при операции Бильрот-I. Кроме того, сделаны следующие выводы: дополнительно проведенная ваготомия снижает, но не исключает риск изъязвлений; послеоперационный еюно-гастральный рефлюкс защищает область анастомоза от формирования язв.
Влияние уровня рН желудка на возникновения кишечной метаплазии в желудке самцов крыс после операции пилоропластики (группа I) и комбинации пилоропластики и ваготомии (группа II) исследовались I. Fujii (1985). Через двенадцать месяцев у крыс II группы концентрация гастрина в сыворотке крови была значительно выше, чем у крыс подвергшихся только пилоропластике и чем у мнимооперированных животных (группа III). Случаев с кишечной метаплазией было значительно больше в группах I и II, у которых отмечалось повышение рН, по сравнению с мнимооперированными животными. Таким образом, работа показала, что кишечная метаплазия желудка может быть вызвана пилоропластикой, как с ваготомией, так и без нее и обусловлена повышением рН.
В результате экспериментального изучения роли блуждающего и чревного нервов на моторику желудка при химической стимуляции слизистой оболочки желудка собак, было показано, что чревные нервы отвечают за продолжительность реакции на стимуляцию щелочью, но не на стимуляцию кислотой. Было установлено, что частота сокращений желудка ослабевает после стимуляции кислотой и пищей. Авторы (A. Kuwahara с соавт., 1983) полагают, что подобное снижение активности сокращений желудка после стимуляции кислотой играет физиологическую роль в урежении сокращении желудка после приема пищи.
U.A. Dietz (2003) для оценки влияния водителя ритма желудка на гастродуоденальную моторику проводил исследование на 20 собаках в три этапа. Вначале всем проведено базовой исследование, включавшее цервикальную эзофагостомию для изучения гастродуоденальной моторики, рН-метрии желудка. Для манометрии использовался электронный датчик давления. Показатели рН и давления регистрировались на протяжении 4-х часов. Затем лапароскопически осуществлялась резекция области водителя ритма дна желудка. Затем снова измерялась антродуоденальная моторика и рН желудка. В результате было установлено, что базальные значения кислотности желудка на уровне рН=1,5 и реакция водителя ритма коррелируют с изменениями гастродуоденальной моторики, а типичная картина межпищеварительного комплекса и моторики желудка сохраняется.
Таким образом, рН-метрия пищевода и желудка стала необходимой и повседневной процедурой в хирургической практике.
Список литературы
1. Агафонова Г.А., Холопов А.П. Математическая обработка рН-гастрограмм и определение индекса ощелачивания // Лабораторное дело. - 1986. - № 6. - С. 350-352.
2. Алексеенко С.А., Никонов Е.Л., Колтунов С.С. и др. Сравнительная характеристика антисекреторного эффекта пероральной и внутривенной формы Кваматела (Фамотидина) по данным суточного мониторирования интрагастрального рН // Рос. гастроэнтерологический журнал. - 1998. - № 4. - С. 95-96.
3. Бейтс Р. Определение рН. Теория и практика / пер. с англ. Изд. 2-е, испр. - Л.: Химия, 1972. - 400 с.
4. Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма // Русский медицинский журнал. - 1998. - Т. 6. - № 17. - С. 1102-1107.
5. Белов А.А., Данилогорская Ю.А., Лакшин А.А. Основные методы функциональной диагностики в клинике внутренних болезней. Руководство для врачей. - М.: Русский врач, 2003. - 105 с.
6. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 2002. - 424 с.
7. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко А.А. Внутрижелудочная рН-метрия в детской гастроэнтерологии. Методические аспекты. Издание второе, переработанное. - М.: РГМУ, 2001. - 20 с.