Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

24. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

578

А.А, Тимофеев. 'Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

25.1. ОСТРЫЕ СИАЛАДЕНИТЫ

Сиаладенит (sialadenitis; сиал- + греч. aden - железа + -um) - воспаление слюнной железы. Являются одним из наиболее распространенных заболеваний слюнных желез. Клинические проявления сиаладенитов многообразны. Это зависит от этиологии, локализации воспалительного процесса в той или иной железе, реактивности организма, сопутствующих заболеваний, возраста больного и других факторов.

В зависимости от характера клинического течения сиаладениты делятся на две группы: острые и хронические. Воспалительный процесс наиболее часто развивается в околоушной и поднижнечелюстной железах, реже - в подъязычной железе и малых слюнных железах слизистой оболочки полости рта.

На основании этиологических и патогенетических факторов целесообразно различать следующие клинические формы острого сиаладенита (по И.Ф. Ромачевой и соавт., 1987):

Острый вирусный сиаладенит:

—вызванный вирусом эпидемического паротита;

—вызванный вирусом гриппа;

—вызванный другими вирусами (цитомегалии, герпеса и др.).

Острый бактериальный сиаладенит:

—возникший при острых инфекционных заболеваниях;

—в послеоперационном периоде;

—возникший при кахексии, сердечно - сосудистой недостаточности и других общих хронических заболеваниях, нарушающих трофику тканей;

—лимфогенный (паротит Герценберга);

—контактный (при флегмоне в прилежащих к железе областях);

—при попадании инородного тела в протоки слюнных желез (исключая слюнные камни). В зависимости от клинических проявлений острого сиаладенита выделяют три степени

тяжести его течения: легкая, средняя, тяжелая.

579

25.1 Острые сиаладениты

ные нарушения в околоушных железах отсутствуют после ранее перенесенного эпидемического паротита. И.Г. Лесовая (1999) указывает на роль вируса эпидемического паротита в патогенезе хронических заболеваний слюнных желез.

Диагноз в типичных случаях не представляет сложности и ставится на основании эпидемиологических данных, клинической симптоматики и результатов лабораторных исследований (вирус эпидемического паротита выделяется из слюны больного в первые два дня заболевания, а из мочи - до 14 дней от начала клинических проявлений болезни). Дифференциальную диагностику следует проводить с цитомегалией слюнных желез, гриппозным сиаладенитом, острыми бактериальными сиаладенитами.

Цитомегалия слюнных желез - вирусное заболевание (вирус проникает в организм ребенка через плаценту), которое поражает преимущественно новорожденных и детей грудного возраста. Заболевание может проявляться поражением только слюнных желез или с преобладанием в клинической картине общих изменений (со стороны легких, почек, печени и желудочно - кишечного тракта). По наблюдениям Л. Сазама (1971) в слюнных железах оно проявляется воспалением и образованием мелких кист (из-за закупорки мелких слюнных протоков гигантскими эпителиальными клетками). Прогноз неблагоприятный. Больные погибают от последствий вирусной токсемии.

Гриппозный сиаладенит - возникает, как последствие гриппа. Характеризуется припухлостью околоушной железы (или других больших слюнных желез). Может наблюдаться воспалительная их инфильтрация, а иногда и развитие гнойно - некротического сиаладенита.

Лечение эпидемического паротита симптоматическое: соблюдение постельного режима на срок от 7 до 10 дней (для предупреждения развития осложнений); частые полоскания полости рта для ее очищения от пищи; тепловые повязки на пораженную область (согревающие компрессы, ватно - марлевые повязки и др.); тепловые процедуры (УВЧтерапия, соллюкс); анальгетики. Рекомендуется употреблять молочно - растительную богатую витаминами пищу. От приема жиров и углеводов, из-за опасности возникновения панкреатита, следует временно отказаться.

При нагноении показано вскрытие гнойного очага. В случае возникновения осложнений общего характера показана консультация специалиста соответствующего профиля.

Профилактика. Больной изолируется дома или госпитализируется (по показаниям) в инфекционное отделение больницы. Срок изоляции больного - 9 дней от начала клинических проявлений заболевания. Детей, которые были в контакте с больными и ранее не болевших эпидемическим паротитом изолируют на 21 день, а при точном установлении времени контакта дети в первые 10 дней инкубации допускаются в детские учреждения, а с 11 по 21 день - изолируют от других детей.

С целью предупреждения распространения заболевания применяется активная иммунизация детей противопаротитной вакциной.

<8> Гнойно-некротический паротит

Гнойно-некротический паротит (синонимы: послеоперационный, постинфекционный, кахектический, марантический). Данный сиаладенит наблюдается чаще в околоушных железах. Этот факт можно объяснить тем, что поднижнечелюстные, подъязычные и малые слюнные железы выделяют слюну, которая содержит большое количество муцина, препятствующего проникновению микрофлоры из полости рта в протоки железы.

Гнойно-некротический паротит чаще наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста (рис. 25.1.1), страдающих тяжелыми заболеваниями (сердечно-сосудистыми, инфекционными, кахексия, старческое слабоумие, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и др.). Может возникать после оперативных вмешательств на органах брюшной полости (аппендицит, перитонит, резекция желудка и др.), а также после гинекологических операций. Секреторная функция околоушных желез нарушается при заболеваниях желудочно - кишечного тракта: хроническом гастрите, раке желудка, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. Степень и характер нарушения зависит от вида и продолжительности заболевания, от кислотности желудочного сока (Э.-Ф.А. Бичкене, 1989). Воспаление железы развивается, как правило, на протяжении первой недели после проведенной операции. Решающим фактором в развитии воспалительного процесса в железе будет уменьшение или временное отсутствие выделения слюны из железы, что создает условия для восходящего (дуктогенного) распространения инфекции из полости рта (стафилококки, стрептококки и др.). Предрасполагающими факторами развития гнойно - некротического паротита являются обезвоживание организма больного и наличие очагов хронической инфекции в полости рта и зеве (А.В. Клементов, 1975). Важную роль в развитии патологического процесса отводится токсическим продуктам тканевого распада, приводящим к активизации протеолитических ферментов и аутолизу ткани железы (Л. Сазама, 1971;

581

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

В.М. Сапожников, 1978 и др.). В некоторых случаях возможен гематогенный путь распространения инфекции (при пневмонии из гнойного очага в железе можно высеять пневмококк, а при менингите - менингококк и др.).

Рис. 25.1.1. Внешний вид больной пожилого возраста с гнойно-некротическим паротитом, который развился

на фоне кахексии при злокачественной опухоли внутренних органов. Двустороннее поражение околоушных желез.

В начальной стадии заболевания в паренхиме слюнной железы развивается серозное воспаление, т.е. острый серозный сиаладенит. По мере нарастания активности воспалительного процесса лейкоцитарная инфильтрация ткани железы увеличивается и в ней образуются очаги гнойного воспаления. Но поскольку организм больного чаще всего ослаблен (снижена реактивность) из-за сопутствующих заболеваний или в результате оперативного вмешательства, то в паренхиме пораженной железы возникают очаги некроза, которые могут захватывать большой участок слюнной железы (иногда и всю железу). Послеоперационный паротит обычно односторонний. Улиц пожилого или старческого возраста с сопутствующими заболеваниями (кахексия при злокачественных опухолях и др.) может наблюдаться и двустороннее поражение околоушных желез (рис. 25.1.1).

Клиника, Появление припухлости околоушной железы сопровождается резкой сухостью в полости рта. Температура тела колеблется от субфебрильной до высокой. При пальпации железа уплотненная и болезненная. Припухлость чаще имеет диффузный характер и захватывает смежные с железой анатомические области. Кожа цианотичная или в цвете не изменена, отечная, пастозная, в складку не собирается, инфильтрированная. Сужен наружный слуховой проход. Из-за вовлечения в воспалительный процесс жевательной мышцы возможна контрактура нижней челюсти. При поражении глубокой доли околоушной железы у больных появляются боли при глотании. Слизистая оболочка полости рта сухая и гиперемированная. При массировании околоушной железы слюну получить не удается, но иногда можно получить каплю гноя.

В некоторых случаях воспалительный процесс в околоушных железах может быть двусторонним. Степень выраженности воспалительных изменений слева и справа могут быть различными. По наблюдению И.Ф. Ромачевой и соавт. (1987) иногда в воспалительный процесс могут вовлекаться и поднижнечелюстные железы.

При прогрессировании гнойно - некротического воспаления капсула железы может расплавиться и в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани. Возможно распространение гнойного процесса в близлежащие анатомические области (окологлоточное пространство, на боковую поверхность шеи) и даже в средостение. Может наблюдаться прорыв гноя в наружный слуховой проход. Возможно развитие пареза мимической мускулатуры лица (вследствие неврита лицевого нерва), артрита височно - нижнечелюстного сустава, тромбофлебитов вен лица и тромбоз синусов головного мозга, сепсиса.

Дифференциальную диагностику следует проводить с другими острыми сиаладенитами (см. их клиническое описание), а также флегмонами околоушно - жевательной области (см. соответствующий раздел данного Руководства).

582