Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

25.1. Острые сиаладениты

Лечение необходимо начинать с момента появления первых клинических признаков заболевания. Консервативное лечение гнойно - некротического паротита чаще всего остается безуспешным. Ожидать появления очагов флюктуации нет смысла, т.к. во-первых, даже если и будет образовываться небольшой гнойный очаг, то он расположен глубоко в тканях - под капсулой железы и определить его невозможно; во-вторых, при гнойно - некротическом паротите превалируют некротические изменения в тканях железы; в-третьих, несвоевременность в проведении оперативного вмешательства может привести к распространению воспалительного процесса на смежные анатомические области и к генерализации инфекции (сепсису). Смертность при этом виде паротита остается высокой и, по данным А.А. Сакович (1976), составляет 54%.

Больным проводят оперативное раскрытие гнойно-некротического очага внеротовым доступом (разрез по Г.П. Ковтуновичу) с последующей некротомией и дренированием очага трубчатыми дренажами. В послеоперационном периоде больным назначают противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение. Заживление гнойно-некротических ран происходит длительно из-за того, что вся ткань железы в дальнейшем некротизируется. Уход за послеоперационной раной практически не отличается от такового при других гнойно-некротических воспалительных процессах мягких тканей. Своевременное и правильное хирургическое и медикаментозное лечение гнойно-некротического паротита позволяет избежать осложнений, которые угрожают жизни больного.

Очень хорошие результаты получены в нашей клинике при промывании железы 0,1% растворами кверцетина и аэросила (Д.В. Топчий, 1993).

Общее лечение больного заключается в назначении антибактериальных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов и др. К сожалению эти препараты обладают выраженной токсичностью, могут вызвать дисбактериозы и другие осложнения. Значительно менее токсичными препаратами и не вызывающими дисбактериозы являются фенилсалицилат (салол) и гексаметилентетрамин (уротропин), которые широко используют при лечении острых сиаладенитов. Фенилсалицилат (Салол) расщепляется в щелочном содержимом желудка на салициловую кислоту и фенол. Фенол обладает бактерицидным действием на микрофлору, а салициловая кислота - противовоспалительным и жаропонижающим действием. Оба эти соединения выделяются через почки и слюнные железы. Этим обусловлено лечебное действие салола. Назначают фенилсалицилат во внутрь по 0,25-0,5 г на прием 3-4 раза в день. Гексаметилентетрамин (уротропин) расщепляется в кислой среде желудка с высвобождением формальдегида, который также выделяется через слюнные железы и обладает антисептическим свойством. Уротропин принимается вовнутрь в таблетках по 0,5-1,0 г на прием (детям - по 0,1-0,5 г) 3-4 раза в день.

Больным назначается слюногонная (подкисленная) диета. Для усиления слюноотделения можно принимать 1% раствор пилокарпина гидрохлорида (по 5-6 капель 3-4 раза в день). Более 10 дней прием пилокарпина не рекомендуется, т.к. он снижает в слюне содержание секреторного иммуноглобулина А, т.е. угнетает местный иммунитет. Йодид калия назначают в виде 1 -3% раствора по 2-3 столовые ложки 3-4 раза в день (нужно запивать молоком). Лечение калия йодидом можно проводить с помощью электрофореза. Для рассасывания инфильтрата возможно назначение физиотерапевтических средств (УВЧ и др.). Если в послеоперационном периоде сформировался слюнной свищ, то необходимо применить консервативное или хирургическое лечение (подробно это будет рассмотрено в конце этой главы данного Руководства).

Для профилактики развития послеоперационного паротита Е.В. Гуржий (1995) рекомендует полоскания полости рта (в ближайшее послеоперационные дни) 1% раствором лизоцима, прием аскорбиновой кислоты, массаж околоушных желез. После отмены строгого постельного режима (при проведении операций на брюшной полости) больным можно назначить электрофорез 5% раствора аскорбиновой кислоты на область околоушных желез, чистить зубы пастами с фосфорно-кальциевыми добавками.

® Лимфогенный паротит

Лимфатические узлы, находящиеся в паренхиме околоушной железы, получают лимфу из области наружного уха, глаза, перитонзиллярной области, моляров верхней и нижней челюстей, носоглотки, корня языка (Р.П. Герценберг, 1926; Р.Д. Синельников, 1973; А.И. Пачес, 1983). Согласно исследованиям О.В. Титаренко (1994) при хроническом декомпенсированном тонзиллите, который сопровождается частыми ангинами, тонзиллогенной интоксикацией и другими осложнениями, наблюдается изменение функционального состояния слюнных желез: угнетается секреция слюны, уменьшается активность ферментов, снижаются показатели местного иммунитета.

583

25 НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 25.1.2. Сиалограмма неизмененной околоушной железы у обследуемого среднего возраста. Фаза заполнения: а) протоков; б) паренхимы.

Рис. 25.1.3. Сиалограмма околоушной железы в норме у обследуемого в пожилом возрасте. Сиалографический рисунок железы не изменяется в зависимости от возраста.

в)

Рис. 25.1.4 (а,б,в). Сиалограммы околоушной железы больных с ложным паротитом Герценберга.

584

25.1. Острые сиаладениты

Рис.25.1.5. Сиалограммы больных хроническим лимфогенным паротитом.

Определяются полости округлой (а), щелевидной (б) формы (скопление рентгеноконтрастного вещества) в паренхиме железы с дренированием во внутрижелезистые выводные протоки.

Рис. 25.1.6. Гистологический препарат околоушной железы больного лимфогенным паротитом.

Имеется перидуктальный склероз паренхимы железы.

Окраскагематоксилин -эозином.Ув. х90.

При локализации патологического очага в ранее перечисленных областях (острый периодонтит, периостит, остеомиелит верхней и нижней челюстей в области моляров, тонзиллит, отит, конъюктивит и др.) может возникнуть острый серозный лимфаденит интракапсулярного лимфатического узла околоушной железы. Этот острый серозный лимфаденит Р.Л. Герценберг в 1926 г. предложил называть ложным паротитом. В честь автора данное заболевание называется ложным паротитом Герценберга. Это заболевание нельзя отнести к сиаладенитам, т.к. оно является по своей сути лимфаденитом узла, который расположен в паренхиме околоушной железы. В дальнейшем острое воспаление в лимфатическом узле может благополучно разрешиться и больной выздоравливает. Но в некоторых случаях (при прогрессировании воспалительного процесса в области моляров верхней и нижней челюстей, нёбных миндалин и др.) может наблюдаться нагноение этого интракапсулярного лимфатического узла. Капсула последнего расплавляется и гнойный очаг дренируется в протоки околоушной железы. Таким образом, происходит инфицирование паренхимы железы и развивается лимфогенный паротит.

Клиника. На стадии ложного паротита клиническая симптоматика будет соответствовать острому серозному лимфадениту: в околоушной области будет пальпироваться плотный, болезненный, малоподвижный инфильтрат; кожа над последним в цвете не изменена, собирается в складку; устье выводного протока не изменено, а при его массировании можно получить прозрачную слюну; симптомы интоксикации будут выражены умеренно.

585

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Установить начало перехода острого серозного лимфаденита в острый лимфогенный паротит не всегда просто. Нагноение лимфатического узла может протекать не типично, т.е. без выраженного периаденита. При типичном течении воспалительного процесса размеры инфильтрата в околоушно - жевательной области резко увеличиваются, границы его становятся менее четкими, боль усиливается, появляется чувство распирания в области патологического очага, симптомы интоксикации возрастают (повышается температура тела и т.д.). Патогномоничным симптомом начала острого лимфогенного паротита будет появление гнойного экссудата в слюне ( мутная гнойная слюна) и гиперемия устья выводного протока. О.В. Рыбалов (1985) и И.Ф. Ромачева с соавт. (1987) указывают, что в этот период, при цитологическом исследовании слюны (цитограммах), во всех полях зрения появляются многочисленные нейтрофилы, клеточный детрит, лимфоидные клетки, повышается слущиваемость клеток плоского и цилиндрического эпителия, появляются клетки кубического эпителия. При сиалографии, которая проводится после снятия острых воспалительных явлений, на сиалограмме можно выявить одну или несколько полостей неправильной формы (в виде круга, овала, щели, чернильного пятна), заполненную водорастворимым рентгеноконтрастным веществом. Полости сообщаются с внутрижелезистыми протоками околоушной железы (рис.25.1.2-25.1.5).

При гистологическом изучении ткани околоушной железы можно выявить сужение, деформацию и облитерацию внутридольковых протоков. Стенки последних утолщались, склерозировались и спаивались с окружающими тканями, т.е. наблюдался перидуктальный склероз паренхимы железы (рис.25.1.6). Имеется выраженная периканаликулярная круглоклеточная инфильтрация. Секреторная часть паренхимы подвергается разрушению и замещению жировой или фиброзной тканью. Разрастание междольковой и внутридольковой соединительной ткани.

При лимфогенном паротите в динамике заболевания можно выявить существенные нарушения функции слюнной железы: уменьшение саливации и снижение показателей местной резистентности организма (О.В. Титаренко, 1994).

При хроническом лимфогенном сиаладените в толще мягких тканей пальпируется плотный, малоболезненный инфильтрат. При длительном течении процесса и неоднократных рецидивах заболевания кожа над измененным лимфоузлом становится синюшной, имеются рубцы на месте ранее вскрытых абсцессов или свищи со слизисто-гнойным отделяемым. Устье выводного протока отечное и гиперемировано, иногда зияет. При массировании из протока выделяется гнойный экссудат. В период обострения воспалительного процесса припухлость и болезненность увеличиваются, появляются симптомы интоксикации организма.

Различают еще одну клиническую форму лимфогенного паротита, которая наблюдается при гнойном расплавлении щечных лимфатических узлов, располагающихся вблизи околоушного протока (в месте прободения им щечной мышцы). Эта форма заболевания авторами называется лимфогенным сиалодохитом. У больных в толще мягких тканей щечной области обнаруживается ограниченный и болезненный инфильтрат. Имеется незначительное уплотнение и увеличение соответствующей железы. Выражены воспалительные изменения со стороны устья выводного протока (гиперемия, отек, болезненность), а при его массировании выделяется гнойная слюна. На сиалограмме в медиальном отрезке околоушного протока (вблизи устья) имеется скопление рентгеноконтрастной массы округлой формы (диаметром 1-2 см), сообщающееся с протоком. Изменений со стороны внутрижелезистых протоков и паренхимы не происходит (A.M. Солнцев и соавт., 1991).

Лечение. На стадии ложного паротита лечение больного ничем не отличается от такового при остром серозном лимфадените челюстно-лицевой области. Очень хорошие результаты получены при проведении блокад звездчатого ганглия (см. ранее). При нагноении лимфатического узла показано его вскрытие. Место проведения разреза для вскрытия абсцедирующего лимфаденита зависит от локализации гнойника. При нагноении лимфатических узлов, расположенных во впередиушной области делают вертикальный разрез впереди ушной раковины; глубоких внутрижелезистых лимфоузлов - дугообразный разрез в позадичелюстной ямке окаймляющей угол нижней челюсти; щечных лимфоузлов - внутриротовой разрез по линии смыкания зубов. Длина разрезов не должна быть менее 3-4 см. Обязательно проводится некротомия для удаления распавшегося лимфатического узла. После вскрытия гнойника его дренируют трубчатым дренажом с последующим промыванием железы (как через послеоперационную рану, так и через выводной проток железы) растворами антибиотиков, антисептиков, протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, лизоамидаза, профезим, карипазин, лекозим). Очень хорошие результаты получены при накладывании на послеоперационную рану повязок с иммобилизованным на полиметилсилоксане лизоцимом, гентамицином или протеолитическими ферментами.

Недостаточная эффективность консервативной терапии больных хроническим лимфогенным паротитом приводит к необходимости применения оперативного метода его лечения

586

25.1. Острые сиаладениты

(субтотальная паротидэктомия с сохранением лицевого нерва), т.к. больного беспокоят частые рецидивы (обострения) заболевания, функция железы страдает (имеются выраженные деструктивные изменения ткани железы) и она становится источником хронической инфекции в организме. При хроническом лимфогенном сиалодохите проводятся реконструктивные операции на околоушном протоке.

Прогноз при лимфогенном паротите не всегда благоприятный. При благоприятном исходе заболевания наблюдается полное клиническое выздоровление (отсутствие симптомов болезни, нормализация показателей сиалометрии и восстановление паренхимы железы по данным сиалографии). Если этого не происходит, то процесс переходит в хроническую форму с последующими обострениями хронического течения заболевания и деструктивными изменениями ткани железы.

$ Контактный сиаладенит

Острый контактный сиаладенит возникает как переход воспалительного процесса контактным путем из окружающих слюнную железу (околоушную, поднижнечелюстную и подъязычную) анатомических областей при гнойно-воспалительных процессах в мягких тканях (тяжелом течении флегмоны околоушно-жевательной и щечной областей или окологлоточного пространства, снижении реактивности организма, недостаточном или неправильном вскрытии гнойника и т.д.). Следует отметить, что контактный сиаладенит встречается значительно чаще, чем диагностируется. Это связано с тем, что больной получает медикаментозную терапию по поводу лечения основного заболевания (флегмоны), а это приводит к излечению сиаладенита. Односторонний характер поражения слюнной железы подтверждает контактный путь распространения воспаления. A.M. Солнцев и соавт. (1991) наблюдали контактный сиаладенит при нагноении врожденных бранхиогенных кист околоушной области. Авторы указывают на склонность перехода заболевания в хроническую стадию, что связано с длительным присутствием в окружающих железу мягких тканях гнойно-воспалительного очага.

Клиника. Острый серозный контактный сиаладенит в начальной стадии заболевания протекает с незначительным припуханием железы и снижением слюноотделения. Изменений со стороны выводного протока нет. Сиалограмма в норме. Его нужно рассматривать, как перифокальную реакцию в железе при флегмоне смежной со слюнной железой анатомической области. И.Ф. Ромачева и соавт. (1987) подтверждают начало развития сиаладенита при помощи изменений цитологического состава слюны. При прогрессировали воспалительного процесса железа уплотняется и появляется ее резкая болезненность, функция резко снижается, а при массировании выводного протока появляется мутная слюна (с примесью гноя). После ликвидации воспалительных явлений в области гнойного очага (флегмоны) припухлость и болезненность железы уменьшается, а состав слюны нормализуется. Довольно часто острый гнойный контактный сиаладенит может переходить в хроническую форму заболевания, т.к. возникает на фоне длительно существующего гнойно-воспалительного процесса. Сиалограмма характерная (рис.25.1.7).

Хронический контактный сиаладенит встречается только в околоушной железе. В толще мягких тканей пальпируется плотный и малоболезненный инфильтрат, который напоминает опухолеподобное образование. Имеется контрактура нижней челюсти, могут быть внеротовые и внутриротовые свищи с гнойным отделяемым. На коже - послеоперационные рубцы от ранее вскрытых гнойников. Слюну при массировании выводного протока чаще всего получить не удается, а устье его неизменено. При проведении рентгенографии нижней челюсти нередко можно обнаружить остеомиелитический очаг в кости.

При обострении воспалительного процесса припухлость и болезненность железы уве-

личивается, при массировании протока можно получить каплю гноя. Нарастают симптомы

интоксикации.

Лечение острого серозного контактного сиаладенита заключается в противовоспалительной медикаментозной терапии основного заболевания, ликвидации невскрытых (нераспознанных) гнойных очагов и затёков, устранении застойных явлений в железе путем проведения массажа (самомассажа), назначении слюногонной диеты или 1% раствора пилокарпина гидрохлорида внутрь, а при появлении гнойного экссудата рекомендуется промывание железы антибактериальными препаратами (см. ранее). Расплавление паренхимы железы (рис.25.1.7) является показанием к хирургическому лечению.

Профилактикой развития острого контактного сиаладенита является своевременное вскрытие флегмон мягких тканей, правильное их дренирование и адекватное медикаментозное лечение. Если диагностированы начальные проявления сиаладенита, то необходимо раннее назначение массажа и слюногонной диеты.

587

25 НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 25.1.7. Сиалограмма больного с контактным сиаладенитом околоушной железы. В паренхиме наблюдается скопление рентгеноконтрастной массы больших размеров

инеправильной формы. Рентгенснимок сделан

впрямой проекции.

<8> Сиаладенит, вызванныйвнедрением инородноготелавпротокжелезы

Острый обтурационный сиаладенит, вызванный внедрением инородного тела в выводной проток большой слюнной железы чаще встречается в поднижнечелюстной железе, реже - в околоушной. Больные обычно довольно точно могут указать момент внедрения инородного тела (соломинка или др.) в проток железы, т.к. они ощущают укол под языком или в слизистую оболочку щеки.

В первые дни после внедрения инородного тела припухлость может почти не беспокоить больного (имеется лишь небольшая отечность в области железы). Вокруг инородного тела (в стенке протока) появляется воспалительная реакция

Через короткий промежуток времени больной отмечает, что во время приема пищи у него появляются боли и припухлость в соответствующей железе. Спустя несколько часов припухлость уменьшается или полностью исчезает. При виде пищи или во время еды боль и припухлость железы проявляются вновь. Пальпируя пораженную железу можно отметить, что она уплотнена и резко болезненна. В некоторых случаях, при массировании протока, можно получить гнойную слюну. Клиническая картина данного сиаладенита очень сходна с калькулезным. Инородное тело может стать центром образования слюнного камня (А.В. Клементов, 1960, 1975; И.Ф. Робустова и соавт., 1987).

Для уточнения диагноза рекомендуется проведение сиалографии соответствующей железы водорастворимым рентгеноконтрастным веществом. На сиалограмме можно обнаружить дефект заполнения протока дистальнее инородного тела (фаза заполнения протоков), в фазе заполнения паренхимы рентгеноконтрастное вещество "обтекает" инородное тело вблизи стенок протока, а проток позади препятствия выглядит расширенным (дилатированным).

В дальнейшем пораженная железа может нагноиться, т.е. развивается клиническая картина острого гнойного сиаладенита (припухлость и болезненность железы увеличиваются, отделяемого из протока нет, при пальпации определяется плотный и резко болезненный воспалительный инфильтрат, появляются симптомы интоксикации).

При вскрытии выводного протока железы может быть обнаружено инородное тело, которое выделяется с большим количеством застойной или гнойной слюны. Возможно самопроизвольное вскрытие гнойника. Медикаментозное лечение этого сиаладенита такое же, как и других острых воспалений слюнных желез.

Если инородное тело удалить не удалось, то воспаление переходит в хроническую форму с последующими рецидивами заболевания, что требует более радикального лечения - удаления железы. При морфологическом исследовании можно обнаружить кистовидное расширение протоков с перифокальными воспалительными инфильтратами (рис.25.1.8).

588