Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

31.ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

31.1.ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА,

31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА

Единой общепринятой классификации предраковых заболеваний не существует. Систематизируют предрак по локализации: слизистая оболочка полости рта, красная кайма губ, кожа лица. Всесоюзный комитет по изучению опухолей головы и шеи при Всесоюзном научном медицинском обществе онкологов в 1977 году рекомендовал следующие классификации предопухолевых процессов:

Классификация предопухолевых (предраковых) процессов слизистой оболочки полости рта

I.С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

783

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Болезнь Боуэна.

II.С меньшей частотой озлокачествления (факультативные):

1.Лейкоплакия (веррукозная форма).

2.Папилломатоз.

3.Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки.

4.Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красного плоского лишая.

5.Постлучевой стоматит.

I.С высокой частотой озлокачествления (облигатные).

1.Бородавчатый предрак.

2.Ограниченный гиперкератоз.

3.Хейлит Манганотти.

II. С меньшей частотой озлокачествления (факультативные)

1.Лейкоплакия (веррукозная форма).

2.Кератоакантома.

3.Кожный рог.

4.Папиллома.

5.Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки и красного плоского лишая.

6.Постлучевой хейлит.

I.С высокой частотой озлокачествления (облигатные).

1.Пигментная ксеродерма.

2.Болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра.

II.С меньшей частотой озлокачествления (факультативные).

1.Поздние лучевые язвы кожи.

2.Кожный рог.

3.Мышьяковистые кератозы.

4.Актинические кератозы.

5.Туберкулезная волчанка.

6.Трофические язвы и другие, хронически протекающие язвенные и гранулематозные поражения кожи (лепра, сифилис, красная волчанка, глубокие микозы).

Наиболее обобщенной, полной и систематизированной классификацией предраков слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ является классификация, предложенная А. Л. Машкиллейсоном (1970):

Классификация предраковых измененийслизистойоболочки рта и красной каймы

I.Облигатные предраковые заболевания.

"1. Болезнь Боуэна.

2.Бородавчатый предрак красной каймы губ.

3.Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.

4.Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ.

II. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной

злокачественностью.

1.Лейкоплакия эрозивная и веррукозная.

2.Папиллома и папилломатоз неба.

3.Кожный рог.

4.Кератоакантома.

III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной

злокачественностью.

1.Лейкоплакия плоская.

2.Хронические язвы слизистой оболочки рта.

3.Эрозивная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая.

4.Пострентгеновский хейлит и стоматит.

784

31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА

В группу облигатных предраков следует включить хронические язвы слизистой оболочки и красной каймы губ. По данным А.Л. Машкиллейсона (1970), рак красной каймы губ на почве хронических язв по частоте озлокачествления занимает второе место после лейкоплакии, а на слизистой оболочке рта составляет 9,5% всех случаев озлокачествления. Мы также часто наблюдали возникновение рака красной каймы губ, слизистой оболочки щек и языка на почве хронических длительно незаживающих язв.

Таким образом, к обпигатным предракам целесообразно отнести те патологические

изменения в тканях, которые рано или поздно превращаются в рак и требуют в момент диагностики хирургического их лечения. Это — абразивный преканцерозный хейлит Манганотти, бородавчатый предрак и ограниченный гиперкератоз красной каймы губ, хронические длительно незаживающие язвы слизистой оболочки и красной каймы губ, болезнь Боуэна, пигментная ксеродерма.

Факультативные предраки уместно разделить на две группы. К первой группе следует отнести те формы, которые необходимо незамедлительно удалять хирургическим путем, подвергая удаленную ткань патогистологическому исследованию. К этой группе относим: папиллому, кожный рог, хроническую трещину красной каймы губ, кератоакантому. Ко второй группе относим заболевания, которые следует лечить консервативным путем и только при подозрении на озлокачествление прибегать к биопсии с последующим морфологическим исследованием - это лейкоплакия эрозивная и веррукозная, эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая, пострентгеновский хейлит и стоматит, метеорологический хейлит, красная и туберкулезная волчанка, кератозы и др. Больные с предраковыми заболеваниями должны состоять на диспансерном учёте.

Строение кожи представлено в разделе 31.2 данного Руководства. Прежде чем перейти к рассмотрению предраковых заболеваний кожи вспомним некоторые понятия с которыми придёться нам встречаться при описании морфологической картины заболеваний.

Акантоз - утолщение эпидермиса и(или) эпителия слизистой оболочки с удлинением межсосочковых отростков.

Дискомплексация - нарушение правильного соотношения клеточных элементов (кожи, слизистой оболочки).

Гиперкератоз - чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса.

Дискератоз - патологическое ороговение отдельных клеток шиповатого слоя эпидермиса, сопровождающееся десмолизом (растворением межклеточных мостиков, связывающих клетки рогового слоя эпидермиса).

Паракератоз - нарушение процесса ороговения клеток эпидермиса, характеризующееся наличием в роговом слое клеток, содержащих ядра, и отсутствием зернистого слоя.

<g> Факторы внешней среды, вызывающие или способствующие возникновению

предрака кожи, слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ

Химические Факторы. Исследованиями, которые проведены в странах Азии, Африки и среднеазиатских республиках доказано, что у 5,5% лиц, длительно и регулярно употребляющих нас, на слизистой оболочке полости рта выявляются предраковые процессы, а заболеваемость их раком намного выше, чем у остальной части населения. В состав наса входят измельченный табак, древесная зола, растительные масла, известь или измельченный ракушечник, а в некоторых странах и листья бетеля. Все эти ингредиенты и употребляют в виде порошка или заворачивают его в листья бетеля и закладывают под язык, за нижнюю губу или щеку.

К факторам, играющим определенную роль в развитии предопухолевых заболеваний, следует отнести химические вещества, с которыми человек сталкивается на производстве или в сельском хозяйстве (в химической или текстильной промышленности, при переработке нефти и др.).

Определенному риску подвергают себя те группы населения, которые предпочитают употреблять в пищу копченые продукты, причем связано это, вероятно, с технологией приготовления копченостей. Доказано, что даже низкие концентрации тяжелых металлов могут снижать реактивность организма, уменьшать его сопротивляемость к различным патогенным факторам.

Заметное место среди химических факторов отводится веществам, которые образуются при сгорании табака. Табачный дым содержит различные химические соединения (3,4 — бензпирен, антрацен, пирен, трехокись мышьяка и др.), которые отрицательно влияют на слизистую оболочку полости рта. Курение вызывает многофакторное влияние на слизистую оболочку: воздействие химических канцерогенов, ионизирующей радиации, термическое повреждение (в момент сгорания табака в этой зоне температура достигает 800-850°С). По данным М.М. Соловьева (1983), среди больных раком слизистых оболочек полости рта 74% были курильщиками.

785

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Длительное злоупотребление алкоголем отрицательно влияет на состояние слизистой оболочки ротовой полости. Алкоголь следует отнести к тем факторам, который сам по себе не являются канцерогеном, но в совокупности с другими влияют на канцерогенез (Freedman A., ShklarG., 1978). По данным Л.В. Орловского (1971), лица, длительно и регулярно принимающие в день 150 г. и более алкогольных напитков, повышают вероятность возникновения рака слизистой оболочки полости рта и глотки в 10 раз. Курение и одновременное употребление алкоголя в значительной мере повышает риск возникновения рака органов полости рта. Установлена канцерогенность ряда сивушных масел, присутствующих в некоторых алкогольных напитках.

Физические Факторы. Ультрафиолетовое излучение в сочетании с другими метеоусловиями вызывает развитие у матросов рака кожи лица. Этот факт известен и описан еще в конце XIX века. Доказано, что длительное ультрафиолетовое излучение в больших дозах вызывает в организме иммунодепрессию, а систематическое УФ-излучение в физиологических дозах повышает сопротивляемость организма.

Воздействие ионизирующего излучения также является канцерогенным фактором. Лица, получавшие лучевую терапию по поводу опухолей той или иной локализации, имеют дегене- ративно-дистрофические изменения в слизистой оболочке полости рта, которые сохраняются длительное время и являются фоном, на котором развивается злокачественная опухоль.

Электрохимическое воздействие. Наиболее типичным примером могут быть возникающие в полости рта гальванические токи, что обусловлено наличием в ротовой полости ортопедических конструкций из разных металлов, наличие металлических спиц в нижней челюсти после произведенного остеосинтеза (Тимофеев А.А., Горобец Е.В. 1998). У этих больных в полости рта на слизистой оболочке появляются гиперплазии и гиперкератозы, что служит фоном для развития рака.

Хроническая травма. К этой группе следует отнести в первую очередь механическую травму. Такая травма может быть нанесена острым краем зуба или пломбы, твердыми зубными отложениями, неправильно изготовленными съемными и несъемными зубными протезами, а также профессиональные травмы у сапожников, швеи и др.

Особое место в этой группе занимает термическая травма, которая возникает при длительном многократном потреблении горячей пищи или курении, во время работы у представителей ряда профессий — сталевар, пекарь и др. Доказано, что травма опасна тем, что являясь хронической, она ведет к развитию дегенеративных процессов в слизистой оболочке полости рта или в коже.

Биологические Факторы. Роль биологических факторов в возникновении предопухолевых состояний слизистой оболочки полости рта еще до конца не изучена. Некоторыми авторами в качестве такого предрасполагающего фактора рассматривается герпес простой (лишай пузырьковый, Herpes simplex), чаще проявляющийся на красной кайме губ.

Неблагоприятным фактором является несанированная полость рта. Опасность несанированной полости рта при одновременном курении и употреблении алкоголя увеличивает вероятность возникновения злокачественных опухолей.

В качестве предрасполагающих факторов может выступать функциональная недостаточность системы пищеварения. При гастритах изменяется функциональное состояние эпителия ротовой полости.

<3> Методы диагностики поражений слизистой оболочки полости рта и красной

каймы губ

Кроме общепринятых методов диагностики (осмотр, пальпация, рентгенография, термография и термометрия) при неопухолевых и опухолевых поражениях слизистой оболочки используются специальные методы обследования: стоматоскопия, цитологическое, гистологическое и радиоизотопное исследование.

Стоматоскопия в стоматологической практике используется уже несколько десятков лет. Её выполняют с помощью стоматоскопа (фотодиагноскопа). Участок поражения рассматривается при увеличении в 20-30 раз. Перед исследованием больного усаживают на стул или кресло с подголовником, в 20 см от изучаемого объекта устанавливают стоматоскоп. Голове больного придают то или иное положение в зависимости от того, какой отдел слизистой оболочки рта должен быть осмотрен. Для осмотра переходной зоны с красной каймы на слизистую оболочку губ (зоны Клейна) больного просят приоткрыть рот и несколько опустить голову (при осмотре нижней губы) или поднять кверху (при осмотре верхней губы). При осмотре слизистой оболочки губ их оттягивают вперед и выворачивают, а для осмотра слизистой оболочки щёк и боковой поверхности языка больного просят широко открыть рот и повернуть голову в сторону. Врач в это время, захватив кончик языка пальцами, оттягивает его в сторону. Для осмотра дна полости рта, нижней и верхней поверхности языка больного просят широко открыть рот, наклонить го-

786

31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА

лову слегка вниз, а язык либо вытянуть вперед, либо поднять кверху. Десны хорошо видны при «оскале» (фронтальная область) и при оттягивании щёк вбок и кзади (жевательная область). Осмотр слизистой оболочки мягкого и твёрдого неба проводят при запрокинутой назад голове больного и широко открытом рте.

Для удаления с поверхности обследуемого участка слизи используют 2-4% раствор уксусной кислоты. Ватный тампон, смоченный этим раствором, накладывают на очаг поражения на 20-30 секунд. Под действием уксусной кислоты удаляется слизь, происходит обесцвечивание муцина, набухание эпителия, возникает спазм сосудов и побледнение слизистой оболочки. Эта реакция на действие уксусной кислоты считается нормальной и продолжается она в течение 1-1,5 минут. Отсутствует данная реакция у больных с ш1оскоклеточным раком слизистой оболочки (из-за неполноценности сосудов в зоне опухоли). Лучшие результаты от применения уксусной кислоты наблюдаются на слизистой оболочке щёк, где эпителий в норме не ороговевает. Увеличение слоев и утолщение рогового слоя (десны, твёрдое нёбо, спинка языка) делает пробу менее показательной.

При стоматоскопии наиболее часто используют пробу Шиллера. Патологический очаг с захватом 1-2 см неизмененной слизистой оболочки смачивают в течение 1 минуты 2% раствором Люголя (йодная проба). При этом ткани, богатые гликогеном, приобретают темно-корич- невую окраску, а участки эпителиального покрова с явлениями выраженного гиперкератоза прокрашиваются слабо. Необходимо помнить, что при этой пробе слизистая оболочка окрашивается в норме неодинаково. На подвижных участках (губы, щёки, переходные складки, подъязычная область) наблюдается тёмно-коричневое окрашивание, а красная кайма губ, дёсны, слизистая твёрдого нёба, спинки языка дают йоднегативность, так как покрыты эпителием, имеющим небольшой слой ороговения.

При воспалении процессы ороговения ослабевают и могут полностью прекратиться, а количество гликогена увеличивается. При гиперкератозе гликоген не обнаруживается, т.к. быстро расходуется на синтез белка. Данный факт используется для дифференциальной диагностики. Различают 3 степени йоднегативности: I - совершенно не происходит окрашивания (встречается при лейкоплакиях с гиперкератозом, красном плоском лишае и др.); II - очаговое, различной интенсивности окрашивание и характерно для паракератоза с гиперкератозом; III - различной интенсивности окрашивание (характерно для паракератоза).

Применение других ядерных окрасок возможно только по истечению 15-20 минут после пробы Шиллера, т.к. при наслоении ядерных окрасок на окраску раствором Люголя диагностика невозможна ввиду нарушения цветопередачи.

Для диагностики используется проба с толуидиновым голубым. Накладывают на 2-3 минуты ватный тампон, смоченный 1% раствором толуидинового голубого. Атипичный эпителий окрашивается в тёмно-синий цвет, а нормальный эпителий - в бледно-синий цвет. Следует помнить, что в норме эпителий спинки языка также окрашивается в тёмно-синий цвет.

Прижизненная окраска эпителия гематоксилином (по А.Б. Деражне) аналогична ранее описанной, т.е. атипичные клетки окрашиваются в тёмно-фиолетовый цвет, а нормальные - в бледно-фиолетовый. Интенсивность окраски при раке объясняется увеличенным количеством ядерной субстанции и гиперхромностью ядер. При гиперкератозе окрашивания не происходит, что соответствует I степени негативности окраски. При паракератозе, сочетающимся с гиперкератозом наблюдается частичное очаговое фиолетовое окрашивание - II степень негативности окраски. Ill степень негативности окраски наблюдается при паракератозе и других патологических состояниях, сопроводжающихся частичной потерей ядерной субстанции в клетках.

Цитологический метод - исследование клеточного состава патологического очага. Материал для исследования берут в виде мазков-отпечатков (с язвенной поверхности), соско- бов, эксфолиации (эксфолиативный метод) - отслоение поверхностных слоев и помещения их на предметное стекло, а также в виде смыва с исследованием промывных вод и аспиоаиион- ный метод (путём отсасывания материала в шприц).

При эксфолиативном методе исследования И.М. Федяев и соавт.(2000) рекомендуют определять индекс кератинизации. Для его определения подсчитывают в эксфолиированном материале общее количество ороговевших и неороговевших клеток. Число ороговевших клеток умножают на 100 и делят на общее количество клеток. Индекс ороговения индивидуален.

а - число ороговевших клеток, б - общее количество клеток. В норме индекс кератинизации десны равен 50%, твёрдого нёба - от 83,5 до 94,3%.

И одним из самых достоверных методов обследования является гистологическое исследование - метод изучения тканевого среза. Для получения ткани живого организма с целью

787