Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

30. НЕОСТЕОГЁННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

На рентгенограмме челюсти гемангиома выглядит в виде мелкоили среднеячеистых структур разрежения костной ткани. Форма ячеек неправильная. Может иметься деформация челюсти. На фоне пенистой структуры патологического очага можно увидеть ячейки и более больших размеров (рис. 30.3.1). Края ячеек окружены склеротической каймой. Это является патогномоничным симптомом сосудистой опухоли. Напоминает внутричелюстное поликистозное образование, но форма ячеек не округлая, а неправильная. Могут быть периостальные наслоения, что напоминает злокачественную опухоль.

Диагноз уточняется на основании клинико-рентгенологической симптоматики, а при разрушении кортикальной поверхности кости челюсти возможно провести пункцию патологического очага. При этом в пунктате мы получаем кровь.

Лечение ВНУТРИКОСТНЫХ гемангиом челюстей необходимо проводить только в том случае, если опухоль вызывает деформацию челюсти и повторные кровотечения из десен. Л. В. Харьков и соавт. (1995) для заполнения костных полостей при гемангиомах использовали полиуретановый клей КЛ-3, который вводится через толстую иглу с помощью шприца. Наиболее радикальным является хирургический метод лечения, но он может быть травматичным и вызвать обильное кровотечение. Поэтому хирургическому методу должна предшествовать двусторонняя перевязка наружных сонных артерий. Следует помнить, что во время операции может возникнуть необходимость в адекватном восполнении кровопотери. Учитывая техническую сложность хирургического лечения до настоящего времени применяется склерозирующая терапия (95% этиловым спиртом или 2% раствором салициловой кислоты на 80% спирте), электрокоагуляция, криодеструкция небольших внутрикостных гемангиом.

30.4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

<8> Рак челюсти

Верхняя челюсть поражается раком чаще, чем нижняя. Преимущественный возраст больных— 40-60 лет. В зависимости от места возникновения первичной опухоли (рака) и дальнейшего его распространения рак челюсти может быть первичным или вторичным.

Первичный (центральный) рак челюсти локализуется в толще кости и развивается из так называемых эпителиальных островков Маляссе. Вторичный рак возникает при распространении опухолевого процесса из окружающих тканей (слизистой оболочки) на кость. В некоторых случаях могут встречаться вторичные опухоли челюстей метастатического происхождения. Чаще всего метастазируют в челюсти злокачественные опухоли молочной, щитовидной и предстательной желез, легких, желудка, матки, почки.

Первичный (центральный) рак челюсти (синоним: одонтогенная карцинома) относится к редким опухолям. Первым симптомом опухолевого процесса чаще является боль в зубах, подвижность зубов в зоне поражения опухоли. При локализации на нижней челюсти, кроме ранее перечисленных симптомов, еще может появиться гиперестезия (появление болей) или потеря чувствительности половины нижней губы (симптом Венсана). При удалении расшатанного зуба в лунку быстро начинает прорастать опухолевая ткань. В дальнейшем выявляется деформация челюсти за счет инфильтрации опухолью окружающих тканей. Появляется изъязвление десны. Могут возникать патологические переломы нижней челюсти в результате значительного разрушения костной ткани.

На рентгенограмме опухоль выявляется в виде очага разрежения костной ткани без четких границ. Репаративные процессы в окружающей кости отсутствуют. Окончательный диагноз при первичном раке челюсти чаще всего можно установить на основании данных патоморфологических исследований. Материал для его проведения получают при проведении биопсии патологического очага.

При вторичном раке, когда опухоль локализуется на слизистой оболочке альвеолярного отростка или мягких тканях дна полости рта, прилежащих к нижней челюсти (на верхней челюсти очагом возникновения рака является эпителий слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, полости носа, решетчатого лабиринта, альвеолярного отростка и неба, а также мягких тканей окружающих верхнечелюстную кость) и переходит из окружающих мягких тканей на челюстную кость. По мере роста опухоли образуется кратерообразная язва с плотными краями и инфильтрированным дном, которая прорастает кортикальную кость челюсти в месте локализации первичного очага. Это приводит к возникновению болей в челюсти различной интенсивности, разрушению кости, расшатыванию зубов, появлению симптома Венсана.

764

30.4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 30.4.1. Первая плоскость Онгрена, которая идет от внутреннего угла глаза к углу нижней челюсти

(обозначенапунктиром).

Рис. 30.4.2. Вторая плоскость Онгрена (сагиттальная) обозначена пунктиром.

Стрелками указанны основные направления роста злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи по А.И. Пачесу (1971г.).

Локализуясь в области верхнечелюстной пазухи первая клиническая симптоматика проявления рака челюсти зависит от места расположения первичной раковой опухоли. Условно Л. Онгрен (L. Ohngren, 1933) разделил верхнечелюстную пазуху на отделы (сектора) при помощи двух мысленно проводимых плоскостей: одна плоскость идет от внутреннего угла глаза к углу нижней челюсти (рис. 30.4.1 - 30.4.2), а вторая — сагиттальная — делит верхнечелюстную пазуху в передне-заднем направлении на внутренний и наружный отделы. Образуются 4 сектора: передне-нижне-внутренний, передне-нижне-наружный, задне-верхне-внутренний и задне- еерхне-наружный.

При локализации раковой опухоли в передне-нижне-внутреннем отделе (секторе) верхнечелюстной пазухи первыми симптомами будут: слизисто-гнойное отделяемое с прожилками крови из носа со зловонным запахом; затрудненное носовое дыхание; боли в интактных зубах без четкого указания «причинного зуба»; полная потеря чувствительности соответствующей половины верхней губы и десны; выпячивание передней стенки верхней челюсти, уплощение свода неба, и деформация альвеолярного отростка; подвижность зубов; при риноскопии определяется наличие опухоли в виде полипозных разрастаний.

При расположении злокачественной опухоли в передне-нижне-наружном отделе (секторе) верхнечелюстной пазухи начальная клиническая симптоматика следующая: деформация в области скуловой кости; слизисто-гнойные или кровянисто-гнойные выделения из соответствующей половины носа со зловонным запахом; деформация альвеолярного отростка челюсти со стороны преддверия полости рта; боли в зубах; подвижность зубов и др.

765

30. НЕОСТЕОГЁННЫЁ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 30.4.3. Рентгенографическая картина вторичного рака нижней челюсти, который распространился на кость со стороны мягких тканей дна полости рта.

в)

Рис. 30.4.4. Компьютерная томограмма больного с вторичным раком верхней челюсти слева (а, б, в —. разные уровни срезов).

Локализуясь в задне-верхне-внутреннем отделе (секторе) верхнечелюстной пазухи первыми симптомами чаще всего будут: припухлость и гиперемия в области внутреннего угла глаза (обусловлены дакриоциститом); слезотечение на стороне поражения {прорастание опухоли в слезный мешок и слезные ходы); слизисто-гнойные или гнойно-кровянистые выделения из носа со зловонным запахом; экзофтальм (выпячивание глазного яблока); ограничение движения глазного яблока; диплопия; снижение остроты зрения и др.

Если раковая опухоль находится в задне-верхне-наружном отделе (секторе) верхнечелюстной пазухи ранней клинической симптоматикой чаще всего будет: деформация верх- не-наружного отдела верхнечелюстной кости; невралгические боли в области моляров; онемение в области разветвления (иннервации) скуло-лицевой или скуло-височной ветви II ветви тройничного нерва; венозный застой и лимфостаз в ретробульбарной клетчатке, ску-

766

30.4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

ловой области и нижнего века (в результате сдавления венозного сплетения); экзофтальм в сочетании с хемозом и др.

Если раковая опухоль распространяется со слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти, то образуется кратерообразная язва с плотными краями и инфильтрированным дном, которая может прорастать в верхнечелюстную пазуху с соответствующей клинической симптоматикой. Имеется боль в зубах и их подвижность. Схема основных направлений роста злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи представлена на рис. 30.4.2.

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы при раке нижней и верхней челюсти происходит довольно быстро.

При проведении рентгенографического исследования на нижней челюсти обнаруживается деструкция костной ткани, а также отсутствие реактивных и репаративных процессов со стороны кости и надкостницы (рис. 30.4.3). На обзорной рентгенограмме придаточных полостей носа определяется затемнение верхнечелюстной пазухи с деструкцией ее стенок. Томография уточняет локализацию и распространенность опухолевого процесса (рис. 30.4.4).

Диагноз устанавливается на основании выполнения цитологических исследований отпечатков, взятых с поверхности язв или путем проведения биопсии (пункционной, инцизионной и др.).

В. С. Процык (1984) рекомендует в комплексное обследование больных со злокачественными опухолями верхней челюсти включать клинический, рентгенологический, ангиографический, радиологический и морфологический (гистологический и цитологический) методы, которые позволяют в 99% случаях установить правильный диагноз.

Лечение рака челюсти — комбинированное, состоящее из регионарной внутриартериальной химиотерапии, крупнофракционированной дистанционной гамматерапии, хирургического вмешательства и послеоперационного контактного облучения ложа удаленной опухоли (В. С. Процык 1984, 1987). Хирургическое лечение включает проведение резекции соответствующей челюсти с выполнением операции Крайла — удаление лимфатических узлов шеи вместе с окружающей клетчаткой, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной веной и поднижнечелюстной железой.

В. С. Процык (1984) указывает на то, что объем оперативного вмешательства необходимо определять индивидуально с учетом клинической стадии заболевания, морфологического строения опухоли, первичной локализации, направления роста, а также степени вовлечения в процесс окружающих органов и тканей.

По данным И.М. Федяева и соавт.(2000), результаты лечения злокачественных опухолей челюстей неудовлетворительны. Пятилетнее излечение после комбинированного и изолированного хирургического лечения злокачественных опухолей нижней челюсти наблюдалось лишь у 20-30% больных. Изолированный хирургический метод лечения злокачественных опухолей верхней челюсти приводит к 5-ти летней выживаемости у 18-35% больных, а комбинированный - у 49% (И.М. Федяев и соавт., 2000).

30.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Резекция нижней челюсти. Для систематизации резекций нижней челюсти рекомендуем пользоваться классификацией М.В. Мухина (1985), которая представлена в табл. 30.5.1.

Таблица 30.5.1 Классификация резекций нижней челюсти (по М. В. Мухину, 1985).

767

30.НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

*— необходимо указать, от какого до какого зуба произведена резекция тела челюсти.

**— при злокачественных опухолях резекция нижней челюсти может сопровождаться и с одновременным удалением лимфатического аппарата шеи, поднижнечелюстной области, перевязкой сонной артерии, трахеотомией и т.п.

Рассмотрим эту операцию на примере половинного вычленения нижней челюсти, которое осуществляется при некоторых доброкачественных и злокачественных опухолях.

В предоперационном периоде больному необходимо изготовить шину Ванкевич, которая будет нужна для удержания отломка челюсти и трансплантанта в правильном положении.

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Делается дугообразный разрез кожи параллельно краю челюсти и ниже его на 2 см. Разрез начинается в позадичелюстной ямке, окаймляя угол челюсти продолжают до центральной линии.

Послойно рассекают все слои мягких тканей до кости с перевязкой лицевой артерии и вены. При доброкачественных опухолях надкостницу сохраняют полностью или частично, а при

злокачественных опухолях выделяют пораженную кость вместе с окружающими мягкими тканями. Обнажают тело и ветвь нижней челюсти от окружающих ее мышц (жевательной, медиальной крыловидной, челюстно-подъязычной и др.).

После того как окружающие мягкие ткани как снаружи, так и изнутри отделены от края челюсти до края альвеолярного отростка, приступают к рассечению слизистой оболочки вокруг зубов с щечной и язычной стороны (рис. 30.5.1).

Перепиливают челюсть в ментальном (срединном) отделе с помощью пилы Джигли (дисковой пилой).

Смещая пораженный участок челюсти кнаружи освобождают венечный отросток путем пересечения ножницами сухожилия височной мышцы.

: Отводят нижнюю челюсть вниз и кнаружи, освобождают суставную головку от суставной капсулы и латеральной крыловидной мышцы.

Проводят экзартикуляцию (выкручивание) челюсти. Гемостаз.

Рану слизистой оболочки зашивают со стороны полости рта синтетической нитью или хромированным кетгутом. Затем накладывают второй слой кетгутом на подслизистые ткани, рана послойно зашивается (в два ряда).

При доброкачественных опухолях нижней челюсти одновременно проводится костная пластика.

При злокачественных опухолях, которые не вышли за пределы костной ткани, а также при остеомиелите костная пластика в этот этап не проводится.

При злокачественных опухолях челюсти, вышедших за пределы кости или с регионарными метастазами, необходимо резекцию нижней челюсти одновременно сочетать с фасциальнофутлярным иссечением клетчатки шеи или операцией Крайла.

ПРИ злокачественной опухоли нижней челюсти пластика дефекта проводится не ранее. чем через 2 года после операции ПРИ отсутствии рецидива и метастазов.

Резекция верхнечелюстной кости проводят под эндотрахеальным наркозом. Показанием являются некоторые доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доступы (для резекции верхней челюсти) со стороны полости рта являются наилучшими из косметических соображений. Но они значительно ограничивают операционное поле, поэтому

768

30-5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

их применяют лишь в начальных стадиях развития злокачественной опухоли. Значительно чаще используются внеротовые доступы.

Dieffenbach применил разрез, проходящий от переносицы через спинку носа и середину губы. Velpeau — разрез от начала скуловой дуги, направляющийся косо к углу рта. Malgaigne — к разрезу Velpeau прибавил разрез по середине верхней губы. Kocher пользовался разрезом возле filtrum до ноздри и далее кнаружи вокруг крыла носа, вдоль края носа кверху и кнутри до внутреннего угла глаза, а в случае необходимости данный разрез еще дополняется разрезом, который идет кнаружи и книзу по нижнему краю muskuli orbicularis oculi. Weber применил разрез через середину filtrum, который огибает крыло носа и поднимается вверх по боковой стенке носа к внутреннему углу глаза, а отсюда идет кнаружи вдоль нижнего края орбиты.

а) б) в)

Рис. 30.5.2. Схема этапов (а, б, в) резекции верхнечелюстной кости.

Избранным путем обнажают переднюю поверхность верхнечелюстной кости и ее лобный, скуловой, альвеолярный и небный отростки.

Отделение лоскута мягких тканей проводят вместе с надкостницей.

Затем разделяют костные соединения верхнечелюстной кости в четырех местах (перепиливают скуловой и лобный отростки, рассекают твердое небо по средней линии и отделяют заднюю поверхность верхнечелюстной кости от крыловидного отростка клиновидной кости).

Разделение костей необходимо выполнять обязательно в пределах здоровых тканей, не разрушая и не касаясь опухоли. Костными щипцами захватывают высвобожденную кость и вращательными движениями вывихивают ее.

Волокна обеих крыловидных мышц, прикрепленных к задней поверхности кости, перерезаются.

Образовавшуюся огромную рану тампонируют и проводят тщательный гемостаз {рис.

30.5.2-30.5.3).

Для сохранения положения глазного яблока после резекции верхнечелюстной кости височную мышцу отсекают от ветви нижней челюсти вместе с венечным отростком (способ К6п\д, 1900) и укрепляют этот участок мышцы под глазным яблоком во внутреннем углу раны на месте резецированного лобного отростка при помощи хромированного кетгута или полиамидной нити.

Рис. 30.5.3. Вид послеоперационногодефекта, образовавшегося в результате резекции верхнечелюстной кости (а, б).

769