Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБИ КОЖИ ЛИЦА

а) б)

Рис. 31.1.3. Внешний вид больного с папилломой верхней губы (а — вид спереди, б — сбоку, см. также цветн. вкладку).

Папилломатозный порок развития эпидермиса может быть обнаружен при рождении и в раннем детском возрасте в отличие от истинной папилломы, которая возникает у лиц любого возраста. Кроме этого, имеет значение увеличение размеров папилломы, не свойственное врожденному пороку. Микроскопически для папилломы характерна выраженность пролиферативных процессов.

Бородавки вызываются вирусом Tumefaciens verrucarum. Заражение происходит при непосредственном контакте с очагом поражения (инфекция передается от человека к человеку) или через предметы, которые были в контакте с больными несущими на себе вирусы. Инкубационный период составляет 4-5 месяцев. На лице могут быть обыкновенные (простые) или

плоские (юношеские) бородавки. Обыкновенные (простые) бородавки представляют собой резко ограниченные, выступающие над окружающей кожей узелки без признаков воспаления, с шероховатой или сосочковидной поверхностью, покрытой гиперкератотическими массами. Узелки плотные, обычно небольших размеров, полушаровидной формы, серо-желтого цвета. Бородавки, как правило, множественные, появляющаяся первой ("материнская ") всегда более крупная. Эти бородавки могут возникать на красной кайме губ и в полости рта. Плоские (юношеские) бородавки обычно множественные. Они имеют вид мелких округлых или полигональных образований без признаков воспаления с гладкой поверхностью (в отличие от обыкновенных бородавок), незначительно возвышаются над кожей. Окраска их чаще не отличается от цвета нормальной кожи, но может иметь желтоватый, желтовато-коричневый или синюшный оттенок. Плоские и обыкновенные бородавки могут сливаться, а также располагаться радиально (в виде полос).

Реактивные папилломатозные разрастания характеризуются выраженными воспалительными изменениями, определяемыми клинически и микроскопически. Устранение предполагаемой причины хронического раздражения обычно приводят к. заметному уменьшению папилломатозных разрастаний и даже к их полному исчезновению. Особенно наглядно это видно в полости рта: устранение острых краев зубов, неправильно наложенных пломб, коррекция съемных и несъемных протезов (вызывающих хроническую травму слизистой оболочки полости рта) благоприятно сказывается на течении патологического процесса. У детей реактивное разрастание может наблюдаться на уздечке языка на почве травмы ее нижними резцами, если она укорочена. Пластика уздечки языка с одномоментным удалением разрастаний слизистой оболочки приводит к излечению.

Лечение папиллом хирургическое. Можно прибегнуть к электрокоагуляции, криохирургии и склерозирующей терапии. Мы предпочитаем иссечение папилломы в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием удаленного материала, что невыполнимо после последних трех методах лечения.

Папилломатоз приходится лечить комбинированным способом, иссекая наибольшее количество папиллом, группирующихся очагами и электрокоагулируя одиночные мелкие. Рецидивы папиллом после хирургического лечения, как правило, не наступают.

793

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Малигнизация наступает за счет изменений в эпителиальном покрове. В связи с возможностью озлокачествления папиллом, их относят к предраковым заболеваниям.

Выделяется самостоятельная нозологическая форма фибропапилломы, которую также относят к доброкачественным опухолям. Эта опухоль может локализоваться на коже лица и в любом участке тела человека. Появляется она чаще в зрелом и пожилом возрасте независимо от пола. Представляет собой вырост различной величины и формы, выступающий над поверхностью кожи. Диаметр этих выростов от 0,5 до 3-х см. Располагаются они на коже, на ощупь мягкие, безболезненные, подвижные, не спаяны с подлежащими тканями. Покрыты кожей без волосяного покрова, морщинистой или гладкой. Цвет опухоли бледно-розовый, иногда с буроватым оттенком. Местами на поверхности опухоли видны мелкие ворсинчатые разрастания грязно-серого цвета. Растут эти опухоли очень медленно, годами не причиняя беспокойства больным. В тех случаях, когда фибропапиллома подвергается хронической травме, возникает отек, воспаление, опухоль изъязвляется, появляется кровоточивость.

Макроскопически на разрезе опухоль бледно-розового цвета с участками жировой ткани, окрашенными в желтый цвет. Микроскопически фибропапиллома мало отличается от фибропапилломатозного порока развития эпидермиса. Основная масса опухоли состоит из дермы с увеличенным количеством сосудов, неравномерным склерозом, отеком и скудной воспалительной инфильтрацией. В строме различают островковые включения жировой ткани. Потовые, сальные железы, волосяные фолликулы обнаруживаются не всегда, да и то в малом количестве. Эпидермис, покрывающий опухоль, образует неравномерные сосочковые разрастания. Базальные отделы эпидермиса прорастают в дерму в виде акантотических тяжей, анастомозирующих между собой. Сосочковые выросты и акантотические тяжи представлены многослойным плоским эпителием близким по строению к нормальному, но с явлениями гиперкератоза и паракератоза. Базальный слой нередко интенсивно пигментирован. Отчетливо выражены явления отека, воспалительного инфильтрата, изъязвления и некроза, разрастания грануляционной ткани, склероза и гиалиноза.

Дифференцировать фибропапиллому с папилломатозным пороком развития эпидермиса сложно, как клинически, так и микроскопически. Следует иметь ввиду, что порок развития проявляется уже в раннем детском возрасте и не имеет тенденции к увеличению в размерах.

Лечение фибропапиллом аналогично лечению папиллом.

Рис. 31.1.4. Внешний вид больной с кератоакантомой до (а) и через шесть дней после проведенного хирургического лечения (б).

Кератоакантома

Синонимы: псевдокарциноматозный моллюск, псевдоэпителиоматозная гиперплазия и

др. Впервые описана A. Dupont в 1930 году. Встречается чаще у пожилых людей.

ПатомооФология. Макроскопически^представпяет собой возвышающееся над кожей образование полушаровидной формы с кратерообразным западением и роговыми массами в центре. Плотная, на разрезе серо-розового цвета. Микроскопически — очаговый акантоз, резко выраженный гиперкератоз. Межсосочковые отростки эпителия глубоко проникают в дерму, базальный слой плохо различим. Встречаются поля и тяжи дифференцированых клеток шиповид-

794

31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА

ного слоя. По центру образования — дефект кожи заполненный роговыми массами — «роговая чаша», что является морфологическим признаком кератоакантомы. В дерме имеется лимфоидно - гистиоцитарная инфильтрация с наличием плазматических клеток, эозинофилов, сегментоядерных лейкоцитов и гигантских клеток инородных тел.

Клиника. Заболевание начинается с образования плотного, возвышающегося над кожей узла, часто имеющего в центре участок западения, заполненного роговыми массами. Узел быстро растет и через 3-4 недели достигает 2-3 см в диаметре (рис.31.1.4). В течение 1,5-3-х мет сяцев опухолевой узел может уменьшаться в размерах, уплощаться, роговые массы отпадают и развивается грубый рубец.

Хронические трещины губ

Следует различать два вида хронических трещин губ. Это трещины, возникающие в молодом возрасте, примерно, одинаково часто наблюдаются у лиц обоих полов, и трещины у пожилых людей, преимущественно у мужчин. Трещины возникают на нижней губе чаще, чем на верхней.

У молодых людей и детей они располагаются по средней линии, как бы разделяя нижнюю губу на две равные части. Эти трещины периодически эпителизируются, а затем возникают вновь. Иногда они кровоточат. Часто присоединяется воспалительный процесс, появляется инфильтрат в окружности трещины, а сама губа отекает, увеличивается в размерах. Со временем, вследствие рецидивирующего воспаления в нижней губе, нарушается лимфообращение и может возникать лимфостаз. Помимо косметических недостатков увеличенная губа часто инфицируется, возникают новые трещины, доставляя много неприятностей больным. Эти трещины не озлокачествляются, однако они требуют раннего лечения, до возникновения лимфостаза. Возникновение таких трещин связано с укорочением уздечки губы и втянутостью ее по средней линии врожденного характера. Операция состоит в удлинении уздечки, губы, иссечении трещины и пластики встречными треугольными лоскутами.

Хронические трещины у пожилых людей также чаще локализуются по средней линии, разделяя губу на две одинаковые половины, но в отличие от таковых у детей и молодых людей, могут возникать в любом участке губы. Существуют они годами, заживают на короткое время, после чего рецидивируют. Трещина часто осложняется воспалением, причиняя болевые ощущения. Поверхность трещин может покрываться серовато-коричневой корочкой, а эпителий в окружности ороговевает, приобретая белесоватый оттенок. При появлении рецидива трещины иногда возникает кровоточивость. Регионарные лимфоузлы обычно не увеличены. Только длительно существующие и рецидивирующие трещины губ у пожилых людей могут быть отнесены к предраковым заболеваниям. Микроскопически определяется хронический воспалительный процесс с гиперпластическим, метапластическим разрастанием эпителия и явлениями гиперкератоза.

Признаками озлокачествления хронической трещины служит уплотнение у основания, кровоточивость с появлением сосочковых разрастаний, края трещины приподнимаются в виде валика.

Лечение исключительно хирургическое. Иссечение трещины проводят в пределах здоровых тканей с последующей пластикой дефекта красной каймы губ встречными треугольными лоскутами.

Лейкоплакия эрозивно-язвенная и веррукозная

Лейкоплакия —дистрофическое изменение слизистой оболочки, сопровождающееся в той или иной степени ороговением эпителия. Возникает при ее хроническом раздражении.Выявлено её появление при наличии гальванических токов в полости рта (А.А. Тимофеев, Е.В. Горобец, Жеззини Аднан Аббас, 2000).

Различают следующие формы лейкоплакии:

1.Лейкоплакия курильщиков (Таппейнера, никотиновая) — характеризуется возникновением бляшек белого цвета на слизистой оболочке щек, твердого и мягкого неба. Элементы не выступают над уровнем слизистой оболочки, четкости границ нет. На фоне бляшек видны углубления красного цвета, что соответствует выводным протокам мелких слюнных желез.

2.Простая (плоская) лейкоплакия. Элементы простой лейкоплакии напоминают плоские ограниченные участки ожога слизистой оболочки с четкими границами, серо-белого или сероватого цвета. Напоминают белый налет, который не снимается даже при интенсивном поскабливании.

3.Эрозивно-язвенная.

4.Веррукозная (бляшечная и бородавчатая).

795

31.ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

5.Мягкая лейкоплакия встречается в молодом и среднем возрасте. Внешне имеют вид слегка' отечных участков возвышения с мягким "налетом" (неснимаемым) серого или белого цвета. Форма мозаичная, очаги разрыхленные и покрыты множеством чешуек.

Кпредраковым заболеваниям следует отнести только две формы лейкоплакии —

эрозивно-язвенную и веррукозную.

Это заболевание поражает преимущественно мужчин зрелого и пожилого возраста. Улиц моложе 30-ти лет эти формы лейкоплакии встречаются редко. Поражается чаще всего слизистая оболочка щек в непосредственной близости от углов рта, реже язык и губа. Лейкоплакия может быть обнаружена и на слизистой оболочке дна полости рта, на альвеолярном отростке и небе. На красной кайме нижней губы очаги поражения локализуются сбоку от центра губы, значительно реже в центре губы и вблизи углов рта.

ПатомооФология. Микроскопически лейкоплакия выглядит как гиперпластическое хроническое воспаление с явлениями метаплазии, атипизма клеток мальпигиевого слоя и ороговения. Местами видны дефекты эпителия, межклеточные пространства расширены. Тяжи эпителия вдаются в толщу соединительнотканного слоя. В строме определяется диффузный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов, отек и расширение сосудов.

Клинические проявления лейкоплакии зависят от формы заболевания и локализации очага поражения. Веррукозная и эрозивно-язвенная формы лейкоплакии очевидно возникают на фоне плоской, хотя достаточно убедительных данных в пользу этого мнения нет.

При веррукозной лейкоплакии резко выражено ороговение и гиперплазия. Очаги поражения серовато-белого цвета выступают над окружающей слизистой оболочкой, на ощупь они шероховатые, относительно плотные (имеется ввиду плотность их поверхности), безболезненные. На фоне плоских участков определяются плотноватые бугристые образования и бородавчатые разрастания.

При эрозивно-язвеннои форме появляются одиночные или множественные эрозии или язвы на фоне плоской лейкоплакии. Одновременно возникают трещины. В отличие от других форм, эрозивно-язвенная форма лейкоплакии, как правило, проявляется болезненными ощущениями, усиливающимися во время еды.

Признаками озлокачествления являются кровоточивость и сосочковые разрастания, увеличение размеров эрозии или язв, изменение цвета поверхности и, что самое главное - это уплотнение у основания очага поражения, обнаруживаемое при пальпации.

Лечение состоит в устранении травмирующих и раздражающих (гальванических токов и др.) факторов. Санация полости рта обязательна. Консервативное лечение заключается в витаминотерапии — витамин А в больших дозах (масляный концентрат по 10 капель три раза в день в течение двух месяцев), витамины комплекса В, местно — аппликации масляного концентрата витамина А. Скиба В.Я. (1996) при эрозивно-язвеннои форме рекомендует использовать препарат антиоксидантных витаминов — Котамас, содержащий р-каротин и а-токоферол. При безуспешном печении консервативными методами и подозрении на озлокачествление — удаление всего очага хирургическим путем с последующей пластикой возникшего део>екта. Удаленная ткань подлежит обязательному гистологическому исследованию. В последние го-

ды для лечения применяют криотерапию. Ее недостаток состоит в том, что исключается возможность гистологического исследования очагов поражения.

Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая

Красный плоений лишай в полости рта протекает в различных формах: типичной (простой), экссудативно-гипеоемической, эрозивно-язвенной. буллёзной. гипеокератотической. К

факультативным предракам можно отнести только эрозивно-язвенную форму. Озлокачествление красного плоского лишая происходит очень редко.

Клиника. Красный плоский лишай локализуется чаще всего на слизистой оболочке щек в ретромолярном отделе, реже на языке, губах, десне и твердом небе. Субъективно эта форма заболевания сопровождается жжением, зудом и болью во время еды. Слюноотделение (саливация) обычно усилена, нередко имеется неприятный запах изо рта. На фоне типичной клинической картины красного плоского лишая ("перламутровых" папул расположенных в виде сетчатого рисунка, а на фоне этого узора возможна выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки) возникают две-три эрозии диаметром до 0,5 см, вокруг которых появляется яркокрасная эритема. Иногда эрозии имеют вид трещин. Эрозии могут трансформироваться в язвы таких же размеров. Язвы поверхностные, в пределах слизистой оболочки. Дно язвы покрыто налетом серовато-грязного цвета, а края приподняты, неровные. На ощупь язвы мягкие, болезненные. Нередко отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов.

Появление кровоточивости язвы, увеличение ее размеров и уплотнение основания служат признаками ее озлокачествления.

796

31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА

Лечение чрезвычайно многообразно. Помимо витаминотерапии применяются лекарственные препараты, направленные на снятие острых воспалительных явлений, включая кортикостероиды. Баранник Н.Г. (1995) рекомендует следующую схему лечения: обязательная санация полости рта, устранение явлений гальваноза (является патогенетическим фактором в развитии заболевания), аппликации витаминов А, Е и 10% линимента дибунола, а также автор использует в комплексном лечении местное воздействие лучами гелий — неонового лазера.

При безуспешности консервативного лечения прибегают к оперативному удалению очагов поражения. Преимущество следует отдать иссечению скальпелем, так как это дает возможность осуществить в последующем гистологическое исследование удаленных тканей.

Метеорологическийхейлит

Интенсивная инсоляция, наряду с обветриванием лица и резкими колебаниями температуры окружающего воздуха, может вызвать метеорологический хейлит, который проявляется диффузными воспалительными изменениями красной каймы губ. Обострение этого процесса может наблюдаться в весенне-летний период, хотя строгой сезонности в возникновении заболевания нет. Преимущественно поражается нижняя губа.Метеорологический хейлит возникает у лиц обоих полов, чаще у мужчин, работающих на открытом воздухе или в условиях запыленного помещения с резкими колебаниями температуры.

ПатомооФология. Микроскопически наблюдается неравномерная гиперплазия эпителия, местами с выраженным ороговением по типу паракератоза. Иногда в мальпигиевом слое возникает дискомплексация клеток и даже атипизм. Базальная мембрана остается неповрежденной. В строме всегда имеется отек и воспалительная инфильтрация, сосуды расширены.

Клинически губа отечная, гиперемирована, на красной кайме появляются пузырьки,

эрозии, корочки и трещины. Губа увеличивается в размерах и становится шероховатой, болезненной. При удалении корочек появляется кровоточивость. Во время еды и разговора трещины разрываются, что сопровождается болью и появлением капелек крови. Во время сна губы нередко слипаются, а после открывания рта обнажается раневая поверхность губы в виде мышцы, лишенной покрова. Клинические проявления заболевания ослабевают в тех случаях, когда изменена окружающая обстановка — отсутствует обветривание, инсоляция, запыленность воздуха и его сухость.Длительно неисчезающие эрозии и трещины, уплотнения отдельных участков губы, бурное ороговение, сосочковые разрастания на красной кайме губы должно настораживать врача.

дифференциальную диагностику нужно проводить с аллергическим хейлитом. Аллергическая реакция губ проявляется как на коже, так и на слизистой оболочке. Важным признаком такого процесса является аллергическая контактная экзема. Кроме покраснения и припухлости губ обнаруживается поверхностная эрозия. Воспалительная реакция распространяется на окружающие участки. В качестве аллергена чаще всего выступают лекарственные препараты, стоматологические пломбировочные материалы или косметические средства (губная помада). Аллергический стоматит может быть диффузным или афтозным. При диффузном стоматите может поражаться не только слизистая оболочка губы, но и вся слизистая оболочка полости рта. Имеется покраснение, образование пузырей и узелков, дефекты покровного эпителия, кровоточивость. Больные жалуются на жжение, зуд, гиперсаливацию, извращение вкусовых ощущений, появляется тошнота, а иногда и ощущение удушья. Причиной аллергического стоматита могут быть зубные протезы, медикаменты, продукты питания и др. При афтозном стоматите образуются болезненные язвы на слизистой оболочке, что сопровождается повышением температуры тела, выраженной болезненностью, гиперсаливацией, регионарным лимфаденитом. Аллергический хейлит и стоматит часто сочетается с аллергическим глосситом (имеется выраженная десквамация эпителия и атрофия сосочков, язык приобретает ярко-красный цвет).

Лечение: прежде всего устранение причин, вызывающих хейлит. Назначают витамины группы В, никотиновую кислоту, рибофлавин, парааминобензойную кислоту. Губу смазывают масляным концентратом витамина А, преднизолоновой мазью. Больным хейлитом при выходе из помещения необходимо смазывать губы фотозащитными мазями с ультрафиолетовыми фильтрами. При подозрении на озлокачествление производят биопсию с последующим гистологическим исследованием.

Пострентгеновские изменения красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта

В результате лучевой терапии злокачественных опухолей органов полости рта и челюстей могут возникать так называемые пострентгеновские изменения красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Они могут рассматриваться как факультативный предрак. Эти реакции возникают спустя неделю после окончания лучевой терапии. Появляется гиперемия пораженного участка, боль, пузыри, которые оставляют после себя эрозии, покрытые фибриновым

797