2.6. Сиалография
диагностики это не имеет значения. У пожилых людей главный выводной проток несколько шире, чем у детей.
Поднижнечелюстная железа - главный выводной проток более широкий и составляет до 2-х мм. Он впадает в железу после дугообразного изгиба по направлению сверху вниз. Внутридолевые протоки отходят перпендикулярно, а иногда под тупым углом. Протоки впоследствии разветвляются на тонкие, непрерывные, нерасширенные и несмещенные междольковые и межуточные протоки. Контуры желез овальные, их продольная ось проходит вертикально или косо, в некоторых случаях наподобие почки, в зависимости от расположения железы вокруг заднего края m.mylohyoideus.
В норме на первом рентгеновском снимке околоушной и поднижнечелюстной слюнных желез (рис. 2.6.19-2.6.21) четко прослеживается система протоков, начиная от выводного и вплоть до мельчайших внутридольковых протоков. На втором рентгеновском снимке выявляется заполнение ацинусов в виде диффузной нежной тени. Нечеткость контуров протоков четвертого порядка, а местами их исчезновение, объясняется наложением тени ацинусов. На третьем рентгеновском снимке, при нормальной функции слюнной железы, рентгеноконтрастное вещество не обнаруживается ни в протоках, ни в ацинусах железы.
б)
Рис. 2.6.19. Сиалограмма здоровой околоушной железы. Боковая проекция. а) фаза заполнения протоков - снимок сделан через 15 сек. после начала заполнения рентгеноконтрастным веществом; б) фаза заполнения паренхимы (ацинусов) - снимок сделан через 45 сек. после начала заполнения рентгеноконтрастным веществом; в) фаза резорбции и опорожнения (через 2 мин.).
Результаты клинико-экспериментальных исследований, которые проведены в нашей клинике Н.И. Бабичем показывают, что применение водорастворимых рентгеноконтрастных веществ для сиалографии обеспечивает высокое качество сиалограмм, позволяющих диагностировать самые разнообразные заболевания слюнных желез и дифференцировать их с поражением окружающих тканей (рис. 2.6.22-2.6.32). Автор отмечает, что характерным симптомом острых лимфаденитов околоушной и поднижнечелюстной областей является отсутствие заполнения паренхимы железы на участке воспаленного лимфатического узла без оттеснения протоков, типичного для доброкачественной опухоли железы. Это связано с вовлечением в патологический процесс ткани железы, окружающей лимфатический узел, и развитием периаденита. После ликвидации явлений острого лимфаденита, если процесс не привел к развитию лимфогенного паротита или субмаксиллита, рентгенологическая картина железы нормализуется.
67
2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО
а) |
б) |
Рис. 2.6.20. Сиалограмма здоровой околоушной железы. Прямая проекция, а) фаза заполнения протоков; 6) фаза заполнения паренхимы.
Рис. 2.6.21. Сиалограмма здоровой поднижнечелюстной железы.
Боковая проекция.
а) фаза заполнения протоков (15 сек.); б) фаза заполнения паренхимы (45 сек.); в) фаза резорбции и опорожнения (2 мин.).
68
2.6. Сиалография
Рис. 2.6.22. Сиалограмма околоушной |
Рис. 2.6.23. Сиалограмма околоушной |
железы больного с хроническим |
железы больного с хроническим |
паренхиматозным сиалоаденитом. |
интерстициальным сиалоаденитом. |
Боковая проекция. |
Боковая проекция. |
Рис. 2.6.24. Сиалограмма околоушной железы больного сиалодохитом.
Боковая проекция.
Рис. 2.6.25. Сиалограмма |
Рис. 2.6.26. Сиалограмма |
поднижнечелюстной железы больного |
поднижнечелюстной железы больного с |
калькулезным субмаксиллитом. |
калькулезным субмаксиллитом. |
Боковая проекция. |
Боковая проекция. |
69
2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО
Рис. 2.6.27. Сиалограмма околоушной железы больного с актиномикозом слюнных желез. Боковая проекция.
Рис. 2.6.28. Сиалограмма околоушной железы больного с туберкулезом слюнных желез. Боковая проекция.
Рис. 2.6.29. Сиалограмма околоушной железы больного с доброкачественной опухолью. Боковая проекция.
Для паренхиматозного сиалоаденита характерно наличие шаровидных скоплений рентгеноконтрастного вещества, равномерно распределенных в паренхиме железы, а контуры выводного протока и протоков первого, второго порядка обычно не изменены. Тень ацинусов не определяется. В той или иной мере всегда страдает функция железы, о
чем свидетельствует задержка рентгеноконтрастного вещества в железе. Типичным сиалографическим симптомом для интерстициального сиалоаденита и сиалоза является отсутствие заполнения ацинусов при наличии суженных протоков, а функция больших слюнных желез не страдает. Пато-гномоничным признаком калькулезного сиалоаденита является обнаружение слюнного камня, тень которого на сиалограмме чаще проецируется в виде менее рентгеноконтрастного изображения в колбовидно расширенном выводном протоке. С помощью этого метода можно выявить изменения структуры и функции железы.
При сиалодохите наиболее точную картину поражения дает второй рентгеновский снимок. Характерным признаком является резкая деформация околоушного или поднижнечелюстного протоков, протоков первого и второго порядков, проявляющаяся чередованием участков сужения и расширения. Заполнение ацинусов, как правило, не происходит.
Доброкачественные опухоли на сиалограммах определяются в виде четко ограниченного дефекта наполнения ацинусов и протоков железы соответственно локализации опухоли и ее размерам. Нарушение непрерывности протоков не наблюдается. Для злокачественных новообразований слюнных желез к характерным симптомам относятся: обрыв и фрагментация выводных протоков, заполнение рентгеноконтрастным веществом сохранившихся участков паренхимы, наличие очагов скопления рентгеноконтрастного вещества в участках разрушения ткани железы. Указанные изменения наблюдаются преимущественно в паренхиме, окружающей периферию опухоли. На сиалограммах также будут определяться дефекты наполнения соответствующие топографии и размеру опухоли. Резко страдает функция железы, о чем свидетельствует задержка контраста (Бабич Н.И., 1984).
70
2.6. Сиалография
Рис.2.6.30.Сиалограммаоколоушной железы больного с плеоморфной аденомой. Прямая проекция.
Рис. 2.6.31. Сиалограмма околоушной |
Рис. 2.6.32. Сиалограмма |
железы больного со злокачественной |
околоушной железы больного |
опухолью (указана стрелкой). |
с синдромом Шегрена. |
Боковая проекция. |
Боковая проекция. |
2.7. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Внедрение в практику компьютерной томографии является крупным достижением современной медицины и, в первую очередь, рентгенологии. Возникновение этого метода исследования является результатом современной научно-технической революции. Компьютерная томография - принципиально новый, неинвазивный метод диагностики, позволяющий визуализировать взаимоотношение отдельных органов и тканей в норме и при различных патологических состояниях, основанный на использовании принципа математического моделирования рентгеновского изображения с последующим построением с помощью ЭВМ, по полученным данным, изображения горизонтальных "срезов" частей человеческого тела на экране дисплея. Данный вид исследования открыл широкие перспективы для диагностики. В настоящее время он все чаще находит применение при заболеваниях челюстно-лицевой области и шеи.
71
2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО
в) |
г) |
Рис. 2.7.1. Компьютерная томограмма больного с фибросаркомой околоушной области (а, б, в, г). Опухоль указана стрелкой.
Первое официальное сообщение о применении нового типа рентгенологического исследования, названного авторами трансаксиальной компьютерной томографией, было сделано G. Hounsfield и I. Ambrose 19 апреля 1972 года на ежегодном конгрессе Британского института радиологии. В этом же году появилась первая публикация авторов об этом методе исследования. Высшим признанием значения принципиально нового вида обследования для всего человечества является присуждение в 1979 году Нобелевской премии по медицине G. Hounsfield (Великобритания) и A. Cormack (США) за внедрение трансаксиальной компьютерной томографии в медицинскую практику.
Компьютерная томография (Compu-terized Tomography) имеет синонимы: Computerized Transverses Tomography (СТТ), Computerized Axial Tomography (CAT), Computerized Transverses Axial Tomography (CTAT).
В настоящее время используются компьютерные томографы четвертого поколения, которые оснащены мощным ЭВМ, время для получения одного "среза" составляет 2-10 секунд. В Советском Союзе первое применение компьютерной томографии осуществлено в Институте неврологии АМН СССР в 1977 году.
Диагностика с помощью компьютерного томографа основана на выявлении прямых рентгенологических симптомов, т.е. определяется локализация, форма и размеры патологического очага. Имеют значение и косвенные признаки, обусловленные прорастанием опухоли в окружающие мягкие ткани, лимфоузлы, крупные сосуды (Габуния Р.И., 1983 и др.). Для уточнения разрешающей способности метода используется эффект "усиления" плотности путем контрастирования. С этой целью внутривенно вводится рентгеноконтрастное вещество и затем проводят повторные исследования.
72
2.7 Компьютерная томография
б)
В)
Рис. 2.7.2. Компьютерная томограмма плеоморфной аденомы околоушной железы
(А) и хронического лимфаденита этой же области (Б). Ультразвуковое исследование больного с хроническим лимфаденитом околоушной области (В).
Достоинствами компьютерной томографии являются ее безвредность, безопасность, быстрота получения информации, отсутствие противопоказаний, доступность применения не только в условиях стационара, но и на догоспитальном этапе обследования больного (Самойлов В.И., 1985).
Рис. 2.7.3. Компьютерная томограмма |
Рис. 2.7.4. Компьютерная томограмма |
больной с одонтогенной кистой |
больной с двухсторонними кистами, |
верхнечелюстной пазухи. |
расположенными в верхнечелюстных |
пазухах. |
Компьютерная томография нашла применение в челюстно-лицевой хирургии. Интересные данные приводит Zohkamp F. (1977). Автором представлено значение компьютерной томографии при заболеваниях околоушных желез, используется сочетание данного метода с сиалографией - компьютерная томосиалография. Применение его позволило судить о
73
2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО
размерах, глубине распространения и структуре патологического образования, что дало возможность проводить дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных новообразований, кист и воспалительных заболеваний слюнной железы. Авторы указывают, что этим методом можно выявить также микрокальцинаты, которые встречаются как при хронических паротитах, так и при новообразованиях околоушных желез. Отмечено значение компьютерной томографии и томосиалографии в дифференциальной диагностике невоспалительных и неопухолевых увеличений желез (D. Wiesenfeld et al, 1983).
Новая методика обследования нашла широкое применение и в диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей верхней челюсти, полости носа, орбиты.
б)
в)
Рис.2.7.5(а,б,в).Компьютерные томограммы больного
с амелобластомой нижней челюсти.
В нашей клинике метод компьютерной томографии применяется для дифференциальной диагностики хронических лимфаденитов околоушной области и доброкачественных новообразований околоушной железы (плеоморфная аденома). Получены обнадеживающие данные, которые позволяют проводить диагностику по изображению в зависимости от плотности изучаемых структур. Компьютерная томография применялась нами для диагностики опухолей и хронических воспалительных процессов с локализацией их в области крылонёбной и подвисочной ямок. Данный метод дает возможность получить количественную информацию о размерах и плотности патологического очага в плоскости исследуемого слоя, а также оценить взаимоотношение патологического процесса с окружающими тканями (рис. 2.7.1-2.7.5).
В заключение следует сказать, что применение компьютерной томографии для диагностики заболеваний челюстно-лицевой области должно быть оценено как весьма перспективное направление исследования, тем более, что сам метод находится в развитии и постоянно совершенствуется. Разработка метода компьютерной томографии является важным этапом в
74
2.7 Компьютерная томография
развитии рентгенологии в целом, т.к. он использует новый принцип получения рентгеновского изображения по сравнению с ранее предложенными типами аппаратуры.
2.8. ТЕРМОДИАГНОСТИКА
У здорового человека распределение температур симметрично относительно средней линии тела. Нарушение этой симметрии служит основным критерием тепловизионной диагностики заболеваний.
В литературе описываются несколько методов тепловизионных исследований. Выделяются два основных вида термографии: контактная холестерическая термография и телетермография. Последняя основана на преобразовании инфракрасного излучения тела человека в электрический сигнал, который визуализируется на экране тепловизора.
Успехи медицинской науки во многом зависят от качества используемой медицинской аппаратуры. Тепловизоры, применяемые сейчас в термографической диагностике, представляют собой сканирующее устройство, состоящее из систем зеркал, фокусирующее инфракрасное излучение от поверхности тела на чувствительный приемник. В приборе тепловое излучение последовательно преобразуется в электрический сигнал, усиливающийся и регистрирующийся как полутоновое изображение.
Существует визуальный и количественный способы оценки тепловизионной картины. Визуальная (качественная) оценка позволяет определить расположение, размеры, структуру и форму очагов повышенного излучения, а также ориентировочно оценить величину инфракрасной радиации. Более эффективной является количественная (радиометрическая) оценка, которая дает возможность измерить температуру, определить термоасимметрию, осуществлять статистическую обработку полученного материала.
® Контактная термография
Контактная холестерическая термография основана на изменении оптических свойствах холестерических жидких кристаллов, которые проявляются изменением окраски в радужные цвета при попадании их на термоизлучающие поверхности. Впервые в медицинской практике метод цветной контактной термографии холестерическими жидкими кристаллами применен в 1965-66 годах для целей диагностики при воспалении в мягких тканях, сосудах, лимфатических узлах. Получение цветных термограмм основано на способности холестерических жидких кристаллов изменять свой цвет в зависимости от температуры кожи над обследуемым участком. Зная интервалы температур жидкого кристалла, при котором появляется тот или иной цвет, можно сделать вывод о температуре над обследуемым участком тела. Для исследования используется набор холестерических жидких кристаллов с разными температурными интервалами.
Данный метод успешно используется в хирургии, онкологии. Первые данные по изучению возможности использования цветной термографии в практике хирургической стоматологии при воспалительных заболеваниях мягких тканей челюстно-лицевой области представлены И. Худояровым и М.В. Мухиной (1974). Методом цветной термографии авторами выявлено, что при флегмонах имеется асимметрия в окраске лица и локальное повышение температуры над очагом поражения на 1,0-3,5°С. Большой диапазон температур объясняется глубиной расположения патологического очага по отношению к коже. В зоне флюктуации на термограммах отмечается понижение температуры тела на 0,5-1,0°С. При лимфаденитах наблюдается повышение температуры над патологическим очагом на 1,5-2,0°С по сравнению с окружающими мягкими тканями.
Учитывая недостатки при применении жидких кристаллов, начато производство медицинских термоиндикаторов, где жидкий кристалл герметично запакован между пленками, что позволяет многократно использовать их.
Нами, в клинике челюстно-лицевой хирургии КМАПО им. П.Л. Шупика, апробированы медицинские термоиндикаторы, которые представляют собой трехслойную пленку (лавсан - жидкий кристалл в полимере - лавсан), изготавливаемые в Киевском институте физики. Индикатор устойчив к внешним воздействиям (механической нагрузке, обработке спиртом или водой). Время срабатывания - 0,1 сек. Точность регистрации находится в пределах 0,2°С. В институте физики разработаны термоиндикаторы на следующие диапазоны температур: 3033°С; 31-34°С; 31-35°С; 35-38°С; 36-39Х; 37-40°С.
В основе данного метода лежит не измерение абсолютных температур над очагом поражения, а выявление разницы температур на симметричных участках кожи. Больные обследуются в одном и том же помещении при температуре воздуха от 20 до 22°С.
75