Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

А.А, Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии»

ходятся от них кзади на некотором расстоянии, образуя так называемое сагиттальное пространство, т.е. щель между верхними и нижними зубами в сагиттальном направлении. Верхняя губа обычно укорочена и несколько вздернута вверх, губы не смыкаются. Прогнатия может сочетаться с открытым прикусом.

Методы хирургического лечения прогнатии разнообразны. А.А. Лимберг (1933), В.А. Сукачев (1984) предлагают проводить резекцию фронтального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти с последующим восстановлением образовавшегося дефекта зубным протезом, который устраняет косметические и функциональные недостатки. Н. Кб!е (1968) предложил проводить остеотомию фронтального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти через доступ на твердом небе (рис. 34.3.1). По средней линии твердого неба резецируется кость с последующей резекцией верхнечелюстной кости в области лунок удаленных зубов и остеотомией по нижнему краю грушевидного отверстия (по типу Лефор I). Отломок, фиксированный на сли- зисто-надкостничном лоскуте, при помощи назубной шины устанавливается в правильном положении и удерживается до полного сращения отломка.

Рис. 34.3.1. Остеотомия фронтального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти по методу Kole. Схема операции(а,б).

Рис. 34.3.2. Остеотомия фронтального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти по методу Г.И. Семенченко. Схема проведения операции (а, 6).

Г.И. Семенченко (1962) для устранения открытого прикуса, сочетающегося с прогнатией предложил несколько видоизменить ранее описанный метод Н. KOle и рекомендовал проводить остеотомию фронтального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти в сочетании с удалением премоляров (рис. 34.3.2). Верхнюю горизонтальную остеотомию автор проводил не по нижнему краю грушевидного отверстия, а отступя несколько миллиметров вниз, т.е. не нарушая его целостности.

- 34.4. МИКРОГНАТИЯ

Микрогнатия (синоним - верхняя микрогнатия или верхняя ретрогнатия) —

недоразвитие верхней челюсти. Клинически характеризуется тем, что верхняя губа западает, а нижняя губа перекрывает верхнюю. Подбородок нормально развитой нижней челюсти выступает вперед и при сомкнутых зубах нижняя челюсть значительно приближается к носу, т.е. сопровождается западением и снижением высоты среднего отдела лица (рис. 34.4.1). Микрогнатия (недоразвитие верхней челюсти) наблюдается у больных с врожденными несращениями (расщелинами) неба. Прикус у этих больных нарушен, затруднен акт откусывания и разжевывания пищи. Лицо у этих людей имеет старческий вид.

Наиболее популярными, по нашему мнению, являются следующие операции: высокая горизонтальная остеотомия верхней челюсти по методу Г.И. Семенченко (рис. 34.4.2), остеотомия альвеолярного отростка верхней челюсти с пластикой образовавшегося костного дефекта

940

34.4. МИКРОГНАТИЯ

биоактивной керамикой (кергапом) по методу Н. Gillies - N.K. Rowe - А.А. Тимофеева (рис.34.4.3); фрагментарная (сегментарная) остеотомия верхней челюсти по методу Г.В. Кручинского (рис.34.4.4). При фрагментарной остеотомии верхней челюсти Г.В. Кручинский рекомендует горизонтальную линию остеотомии у грушевидного отростка направлять кверху до края лобных отростков (чтобы в послеоперационный период не наступило втягивания оснований крыльев носа). При этой операции перепиливается скуло-альвеолярный гребень, частично - бугор верхней челюсти. Остеотомию бугра и нижнего края крыловидного отростка автор рекомендует проводить с помощью долота.

Рис.34.4.1. Микрогнатия. Внешний вид больной.

Рис.34.4.2.

Высокая горизонтальная остеотомия верхней челюсти по методу Г.И. Семенченко.

Схема операции (а, 6).

Рис. 34.4.3. Остеотомия альвеолярного отростка верхней челюсти с пластикой костного дефекта биоактивной керамикой по методу Н. Gillies - N.K. Rowe -

А.А. Тимофеева. Схема операции (а, б).

Рис. 34.4.4. Фрагментарная остеотомия верхней челюсти по методу Г.В. Кручинского.

941

А.А. Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии»

34.5. ОТКРЫТЫЙ ПРИКУС

Открытый прикус (occlusio aperta) — патологический прикус, при котором соприкасаются только моляры, а между передними зубами (иногда и частью боковых) имеется щель. При этом виде прикуса наблюдается обезображивание лица: рот открыт, между зубами виден язык, нижняя часть лица кажется чрезмерно увеличенной {рис. 34.5.1). При этом прикусе нарушается эффективность жевания и произношения звуков (больной картавит или шепелявит). Открытый прикус может сочетаться с прогенией или прогнатией.

Для устранения открытого прикуса операции могут проводиться на теле нижней челюсти {рис. 34.5.2) или в области ее углов, а также ветви или на мыщелковых отростках. Хирургическое лечение открытого прикуса можно провести используя оперативные вмешательства на верхней челюсти, применяемые при прогнатии (см. ранее).

Рис. 34.5.1. Внешний вид больного с открытым прикусом (а, б, в).

Рис. 34.5.2. Клиновидная резекция

альвеолярного отростка со ступенчатой остеотомией тела

нижней челюсти по методу Converse, Shapiro.

942

А.А.Тимофеев, "Руководство по челюсгно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

35.ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

Проблема восстановления утраченного зубного ряда или его дефектов с помощью искусственных зубов имеет многовековую историю. Еще в третьем тысячелетии до нашей эры египтяне уже использовали для этих целей внутрикостные имплантаты. В древнем Риме, Египте, Индии, Китае сразу после удаления зубов в лунку вставляли зубы, изготовленные из разнообразных материалов. Наиболее часто для имплантации использовали зубы животных (собак, овец, обезьян), камень, дерево, слоновую кость, золото. В 1893 году в районе современного Гондураса был обнаружен череп человека, жившего в период древней цивилизации майя с имплантированным зубом, высеченным из камня и помещенного на место второго нижнего резца. Как показали исследования данный имплантат функционировал в течение длительного времени.

Первые публикации с описанием использования дентальной имплантации относятся к концу XVII столетия, когда S. Allen в 1685 году опубликовал в Нью-Йорке первый учебник по зубоврачеванию, в котором была описана методика имплантации (W. Rogers, 1845).

С конца XIX и в начале XX веков появился ряд публикаций, в которых описывались самые разнообразные материалы для изготовления дентальных имплантатов и всевозможные их конструкции.. Для имплантации уже использовались следующие материалы: слоновая кость, фарфор, платина, иридий, золото, серебро, целлулоид. Е. J. Greenfield (1913) в своих работах указывал на длительный, в течение 10-15 лет, клинический успех зубной имплантации. В 30-х годах нашего столетия для имплантации впервые был использован виталиум - это кобальто- хромо-молибденовый сплав. С 1947 года в стоматологической практике применен тантал. Влияние тантала на процессы остеоинтеграции изучил M.S. Formiggini (1947).

До конца 30-х годов нашего столетия в стоматологической литературе были указания на использование только эндооссальной имплантации, а в 1937 году R. Mutter впервые применил субпериостальный метод имплантации. Конструкция имплантата была изготовлена из сплава платины и иридия. В дальнейшем субпериостальные имплантаты начали уже изготавливаться из кобальто-хромо-молибденового сплава (G. Dahl, 1943).

В1955 году Э.Я Варес защитил кандидатскую диссертацию по применению полиметилметакрилатных соединений для зубной имплантации, а в 1956 году СП . Мудрый обосновал и показал хорошие результаты по использованию двухмоментной методики эндооссальной имплантации плексигласа. В.Г. Елисеев и Э.Я. Варес (1956) указывали на хорошие результаты имплантации зубов из пластмассы.

Всовременной имплантологии значительное место отводятся работам L.J. Linkow (1966, 1968, 1970 и др.), P.J. Branemark et al. (1969, 1977, 1985 и др.) по исследованиям приживления металлических (титановых) имплантатов в костной ткани челюсти. P.J. Branemark обосновал понятие "остеоинтеграция" титанового имплантата с костной тканью челюсти.

,..С начала 70-х годов были открыты и предложены дентальные имплантаты из биоинертной и биоактивной керамики и с керамическими покрытиями (S. Sandhaus,1971, W. Schulte et al., 1976, H. Bromer et al., 1977; M. Jarcho et.al., 1977 и др.). Експериментальными исследованиями авторы доказали, что данные материалы могут быть использованы в клинической практике, а также указано на их преимущества перед металлическими имплантатами.

Несмотря на проведенные исследования Э.Я. Вареса (1955) и СП. Мудрого (1956) дентальная имплантация своего развития в бывшем СССР и в Украине не получила. Более того, приказом Минздрава СССР, стоматологическая имплантация была запрещена в клинической практике. В течение почти трех десятилетий стоматологи бывшего СССР пассивно наблюдали по литературе о развитии и достижении имплантологии в мире.

Развитию дентальной имплантации в СССР способствовал приказ Министерства здравоохранения СССР от 4 марта 1986 года № 310 «О мерах по внедрению в стоматологическую практику методов лечения с использованием имплантатов». Появляются исследования О.Н. Сурова (1986, 1991, 1993 и др.), М.З. Миргазизова (1988), Ю.В. Йонайтиса (1989), А.С. Дудко (1993) и других авторов.

В Украине внедрение имплантатов в стоматологическую практику началось с начала 80-х годов. А в 1985 году была защищена кандидатская диссертация В.В. Лось "Применение имплантатов при протезировании концевых дефектов зубных рядов". В дальнейшем исследования по дентальной имплантации в Украине продолжали активно внедряться. Особого внимания за-

944

35.1. ВИДЫ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

служивают следующие работы: СИ. Криштаб и соавт.(1987), М.М. Угрин и соавт. (1992, 1994), В.И. Куцевляк, Е.Н. Рябоконь (1993), Е.Н. Рябоконь и соавт (1994), Ю.В. Вовк и соавт. (1995, 1997), В.П. Неспрядько и соавт. (1996), B.C. Онищенко, P.P. Илык (1996), М.Я. Нидзельский (1996) В.Ф. Макеев (1996), Р.А. Левандовский (1996) К.П. Константину (1997), Н.Б. Гречко (1998), А.А. Тимофеев, СВ. Кабанчук (1998, 1999), А.А. Тимофеев, О.И. Бижан (1998), B.C. Онищенко и соавт. (1998,1999) и др.

35.1.ВИДЫДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Взависимости от взаимоотношения зубного имплантата с мягкими и твердыми тканями челюсти О.Н. Суров (1993) выделяет б видов дентальной имплантации:

1.Эндодонто — эндооссальная имплантация (синоним - эндодонтная или эндооссальная стабилизация, эндодонтическая или трансрадикулярная имплантация). Имплантат, представляющий собой штифт (с разными элементами для его фиксации), проходит по каналу зуба и через его корень вводится в костную ткань челюсти;

2.Эндооссальная (внутрикостная) имплантация. Имплантат вводится непосредственно в костную ткань;

3.Субпериостальная (поднадкостничная) имплантация. Имплантат расположен непосредственно на костной поверхности альвеолярного отростка челюсти под слизистонадкостничным лоскутом;

4.Эндооссально-субпериостальнал имплантация — конструкция имплантата сочетает эндооссальную и субпериостальную часть;

5.Внутрислизистая имплантация (инсерт - имплантация). Имплантат размещается в толще слизистой оболочки челюсти;

6.Субмукозная (подслизистая) имплантация. Имплантат расположен под слизистой оболочкой челюсти.

Эндодонто-эндооссапьная имплантация впервые была предложена M.S. Strock в 1943 году. В дальнейшем она получила свое распространение и применяется для укрепления зубов при ортопедическом методе лечения генерализованных форм пародонтита (В.М. Павлюк и соавт., 1990; А.В. Павленко и соавт., 1991 и др.), для улучшения условий стабильного функционирования зуба в послеоперационном периоде при проведении резекции верхушек корней зубов при гранулирующих периодонтитах, цистэктомиях (О.Н. Суров, 1993; СЕ. Жуков, А.К. Иорданишвили, 1996 и др.).

Суть эндодонто-эндооссальной имплантации заключается в том, что под проводниковой анестезией расширяют специальными сверлами корневой канал под имплантат (рис. 35.1.1). Длину корневого канала измеряют каналоизмерителем. Длина и толщина имплантата определяется по следующим показателям: зубом, через который имплантат вводится (центральный или боковой резец, клык и т.п.); степенью подвижности зуба; степенью резорбции межальвеолярных перегородок; количеством зубов, которые подлежат имплантации; величиной костного послеоперационного дефекта и др. Считается, что размеры имплантата, расположенного в кости (суммарная длина внутрикорневой и внутрикостной его частей) должны быть больше, чем внекостная часть зуба (коронковая часть, а также находящиеся вне кости шейка и часть корня).

Через канал корня зуба имплантат (титановый или из другого материала) вводят в кость. Если в области верхушки корня зуба имеется костный дефект, то его А.А. Тимофеев и В.П. Цислюк (1999) рекомендуют заполнить биоинертной или биоактивной керамикой (кергап, остеогель, коллапан, ильмаплант и т.д.). Фиксацию эндодонто-эндооссального имплантата в зубе проводят с помощью цемента.

Рис. 35.1.1. Схема проведения эндодонтоэндооссальной имплантации:

а — расширение сверлом корневого канала зуба;

б — прохождение сверла в костную ткань челюсти.

945