Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Рис. 33.5.3. Внешний вид больного с односторонним недоразвитием тела нижней челюсти до (а) и через 8 дней после хондропластики (б).

Рис. 33.5.4. Внешний вид больной с односторонним недоразвитием тела нижней челюсти до (а) и после хондропластики (б).

Рис. 33.5.5. Внешний вид больной с недоразвитием подбородочного отдела нижней челюсти до (а) и после хондропластики (б).

Неравномерное давление на хрящ на новом месте может вызвать его искривление, а также искривление возникает при сохранении в трансплантате надхрящницы (соединительнотканной оболочки), которая со временем сморщивается и приводит к этому нежелательному осложнению. Согласно исследованиям А.М. Солнцева (1964) доказано, что пересаженный хрящ, независимо

922

33.5. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

от его вида и возраста больного, чаще всего не подвергается рассасыванию. Хрящ обладает маловыраженными антигенными свойствами. На новом месте он быстрее стареет (Ф. Буриан, 1959).

Для пересадки используется собственный (аутохрясЦ) реберный хрящ (чаще из VII ребра), трупный хрящ (первые сведения о пересадке трупного хряща для устранения деформации носа принадлежат Н.М. Михельсону и были опубликованы в 1933 году), замороженный и лиофилизированный (замороженный с последующим высушиванием в вакууме) аллохрящ.

Хондропластика используется для устранения седловидной деформации спинки носа или деформации крыла носа, при дефектах и деформациях нижнеорбитального края верхнечелюстной и скуловой костей или нижней челюсти, при пластике ушной раковины, подбородка и нижнего века, врожденных и приобретенных деформациях лицевого скелета, а также для устранения вторичных и остаточных деформаций лица после хирургического лечения врожденных несращений губы и неба (рис. 32.6.10, 32.6.11, 33.5.3-33.5.5).

®Пересадка кости

Первая свободная пересадка кости для замещения переднего отдела нижней челюсти была выполнена В.М. Зыковым в 1900 году. Трансплантат длиной 4 см был взят из переднего отдела неизмененного участка нижней челюсти и пересажен в область дефекта. Концы трансплантата были помещены в углубления, сделанные во фрагментах нижней челюсти.

Различают следующие виды пересадки тканей:

аутотрансплантация — пересадка собственной костной ткани; аллотрансплантация — пересадка кости от одного человека другому;

имплантация — вживление в ткани чуждых организму материалов (пластмасс, биологически неактивных металлов и др.).

Выделяют первичную костную пластику (дефект замещают сразу после ранения, удаления опухоли или другого опухолеподобного образования нижней челюсти) и вторичную костную пластику (остеопластику выполняют через определенный срок после образования дефекта).

Для аутоостеопластики берется ребро (V, VI, VII, лучше справа, т.е. не со стороны расположения сердца, чтобы послеоперационные боли не симулировали сердечную боль) или гребень подвздошной кости, а в некоторых случаях она проводится и кусочком (участком) тела нижней челюсти (рис. 30.1.10, 33.5.6). Ребро можно использовать как во всю его толщу, так и расщепленное. Для аллоостеопластики применяется консервированная (формалинизированная) или лиофилизированная (замороженная и высушенная в вакууме) нижняя челюсть, гребень подвздошной кости, ребро, бедренная или большеберцовая кость.

В челюстно-лицевой хирургии для пересадки используются плоские кости (тазобедренная, ребро, нижняя челюсть), т.е. кости образованные двумя пластинками компактного вещества, между которыми находится тонкий слой губчатого вещества. Ребра имеют тонкие наружные компактные пластинки, а основная их часть — это губчатая кость. Пересаживать костные трансплантаты следует только на здоровую кость, скрепляя концы фрагментов (здоровой кости и саженца) различными металлическими скрепителями или формируя «замки» для соединения концов фрагментов (рис. 30.1.10, 33.5.6). Пересаженный костный трансплантат вызывает раздражение тканей ложа и эти клетки устремляются на него как на инородное тело (через 15 дней после пересадки кости начинается деструкция трансплантата, которая достигает своего максимума к концу второго месяца). В тоже время начинают активизироваться клетки, создающие новую кость, которые берут свое начало из самой основы трансплантата. Происходит регенерация кости (примерно через 6 месяцев), трансплантат утолщается и уплотняется. Если костные трансплантаты пересаживаются в мягкие ткани, например, в подкожную жировую клетчатку, то саженец подвергается рассасыванию.

Рис. 33.5.6. Использование аутокости (нижний край тела нижней челюсти) для костной пластики несросшегося перелома.

923

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Восстановительные и реконструктивные остеопластические операции на нижней челюсти и височно-нижнечелюстном суставе с использованием костных аллотрансплантатов, по мнению Н.А. Плотникова (1986), показаны при следующих повреждениях и их последствиях.

I.Артропластика височно-нижнечелюстного сустава ортотопическим аллотрансплантатом (трансплантатом, пересаженным на место удаленного участка челюсти) с головкой нижнечелюстной кости, с восстановлением элементов сустава (суставной капсулы и латеральной крыловидной мышцы) показана при:

•кондилэктомии (по поводу посттравматического артроза или перелома мыщелкового отростка);

•оскольчатом переломе головки нижней челюсти;

•переломе мыщелкового отростка (внутрисуставном, высоком, косом и застарелом) с вывихом головки.

II.Артропластика височно-нижнечелюстного сустава при удалении измененных ныщелковых отростков по поводу анкилоза показана при:

•фиброзном анкилозе (пересадка полусустава — нижнего этажа сустава);

•костном анкилозе (пересадка полного аллогенного сустава).

III. Первичная одномоментная костная аллопластика показана при:

•оскольчатом переломе нижней челюсти с дефектом костной ткани;

•переломе, проходящем в области кисты;

•неправильно сросшемся переломе нижней челюсти;

•удалении обширного секвестра при посттравматическом остеомиелите.

Рис. 33.5.7. Внешний вид больной с дефектом кончика носа до (а, б) и на 7-й день после пересадки комбинированного трансплантата, взятого с ушной раковины (в).

IV. Вторичная костная пластика показана при:

•несросшихся переломах (ложных суставах);

•дефектах нижней челюсти протяженностью не более 5см в случае отсутствия выраженных Рубцовых изменений в мягких тканях воспринимающего костного ложа.

V. Комбинированная пластика (ортотопический аллотрансплантат в сочетании с губчатым аутотрансплантатом) или аутопластика показана:

•при дефектах протяженностью от 5 см до тотальных.

Противопоказания к проведению остеопластики нижней челюсти при травматических повреждениях, по мнению Н.А. Плотникова (1986), связаны с нарушением общего состояния больного, а также с характером костного ложа (недостаток мягких тканей для покрытия трансплантата, незакончившийся воспалительный процесс в области дефекта) или состоянием окружающих тканей (гнойничковые заболевания кожи лица). Согласно многолетним наблюдени-

924

33.5. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

ям НА. Плотникова (1979, 1986) доказано, что не следует проводить артроостеопластику при дефектах ветви нижней челюсти и мы щелков о го отростка в детском возрасте, т.к. это вызывает замедление роста челюсти (на стороне операции) и приводит к ее деформации. Детей с такими повреждениями должен лечить ортопед, а костную пластику необходимо отложить на несколько лет.

В последние годы, для костной пластики, находят все больше применение небиологические материалы (имплантаты), из которых изготавливают эндопротезы нижней челюсти и мыщелкового отростка: сапфир (В.И. Куцевляк, Е.Н. Рябоконь, 1995), стеклокристаллический материал «Биоситалл» (Э.У. Махкамов и соав., 1995), кергап (А.А. Тимофеев, 1998), чистый титан и титан покрытый оксидом алюминия (А.А. Тимофеев и соавт., 1997,1998), пористый никелид титана (Ю.А. Медведев, 1995), биосовместимые остеокондуктивные полимеры (А.И. Неробеев и соавт., 1995) и др. Положительные отдаленные результаты применения эндопротезов из небиологических материалов позволяют их широко внедрять в челюстно-лицевую хирургию для проведения костных пластических операций (рис. 30,1.13-30.1.14).

<£> Пересадка комбинированных трансплантатов

Комбинированными называют такие трансплантаты, которые состоят из разнородных тканей и пересаживаемых единым блоком. Впервые свободная пересадка комбинированного трансплантата была проведена К.П. Сусловым в 1898 году. Он успешно устранил дефект крыла носа после травмы путем свободной пересадки части ушной раковины. Операцию К.П. Суслова в некоторых учебниках называют именем KOnig F., который описал аналогичное оперативное вмешательство, но только в 1902 году.

Операцию К.П. Суслова, выполняют для устранения дефектов крыла или кончика носа. Скальпелем освежают края дефекта, который обычно имеет треугольную или овальную форму. Измеряют размеры дефекта и зеленкой переносят их на отмытую рентгеновскую пленку. Из верхнесреднего отдела ушной раковины во всю ее толщу вырезают трансплантант и помещают его в дефект носа так, чтобы край хряща входил между наружным и внутренним слоями раны. Задняя поверхность ушной раковины всегда должна быть обращена кнаружи, а передняя — кнутри. Трансплантат тщательно фиксирует швами из тонкой полиамидной нити (рис.33.5.7- 33.5.11).

Рис. 33.5.8. Внешний вид больной с дефектом крыла носа до операции (а) и через 2 недели после свободной пересадки части ушной раковины (б).

Г.В. Кручинский (1978) разработал способ пересадки сложных трансплантатов для устранения дефектов носа различной формы. Местом для взятия трансплантата является внутренний край ушной раковины. По мнению автора, именно в этом участке можно получить большие по размеру трансплантаты, при этом сохранив размеры и форму донорской ушной раковины.

925

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Рис. 33.5.9. Внешний вид больной с дефектом крыла носа до (а) и через

месяц после свободной пересадки комбинированного трансплантата, взятого с ушной раковины (6, в).

а) б)

Рис. 33.5,10. Внешний вид больного с дефектом кончика носа до операции (а) и через полгода после свободной пересадки части правой ушной раковины (б).

Рис. 33.5.11. Внешний вид больного с дефектом крыла носа до (а) и через один год после свободной пересадки комбинированного трансплантата, взятого с ушной раковины (б).

926

А.А, Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

33.6. КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА

Для контурной пластики в челюстно-лицевой хирургии используются ауто-и аллотрансплантаты, а также искусственные материалы (имплантаты). Контуры костных образований следует восстанавливать твердыми (хрящ, кость и др.), а мягких тканей — мягкотканными материалами (деэпидермизированная кожа, жировая клетчатка, мышцы, фасции, силикон, тефлон, полиуретановый гель и др.).

Рис. 33.6,1. Внешний вид больной с односторонним недоразвитием нижней

челюсти до (а) и через год после контурной пластики кергапом (6).

Рис. 33.6.2. Внешний вид больной с деформацией верхней губы до (а) и через год после введения полиакриламидного геля «Интерфалл» (б).

Показанием для проведения контурной пластики являются посттравматические и послеоперационные деформации тканей челюстно-лицевой области, а также недоразвитие отдельных участков лица врожденного и приобретенного характера.

При костных деформациях трансплантаты (кость, хрящ, пластмасса, "фторопласт-4", кергап в виде пластинок и др.) вводятся поднадкостнично для обеспечения плотного контакта с костью в месте имеющегося западения (рис. 33.6,1). Недостатком контурной пластики в этих случаях является то, что трудно дозировать необходимый объем и форму трансплантата, которые определяются по предварительно сделанному слепку в участке деформации. Поэтому, вместо цельных вкладышей применяют размельченные (в виде пластинок, гранулированные).

Для контурной пластики мягких тканей челюстно-лицевой области используются деэпидермизированные кожно-жировые аутотрансплантаты, взятые в области ягодицы или на боковой поверхности грудной клетки больного (см.раздел «Гемиатрофия лица»).

927