35. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
Применяемые металлические дентальные имплантаты имеют общий недостаток — могут возникнуть микрокоррозии металлов и развивается гальваноз (B.C. Онищенко, P.P. Илык, 1996; А.А. Тимофеев, Е.В. Горобец, 1997; B.C. Онищенко и соавт., 1998 и др.). Металлы, в результате электролитической диффузии, попадают как в близлежащие (окружающие) ткани, так и в отдаленные участки организма человека, что отрицательно сказывается на метаболизме. Не создаются благоприятные условия для нормального образования костного регенерата, ухудшается биосовместимость с тканями, снижаются механические свойства сплавов при нагрузках, может возникнуть резорбция окружающей имплантат костной ткани, в патологических карманах (очагах остеодеструкции) скапливается микрофлора.
Принимая во внимание вышеперечисленные недостатки металлов с начала 70-х годов в имплантологии появились новые материалы на основе биоинертной и биоактивной керамики. Особого внимания заслуживают керамические стоматологические имплантаты на основе оксида алюминия, разработанные в институте проблем материаловедения Национальная академия Наук Украины совместно с кафедрой челюстно-лицевой хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика {рис. 35.1.7 и 35.1.8). Даны методические рекомендации по их применению (А.А. Тимофеев, А.Н. Лихота, 1993). В последние годы популярность находят дентальные имплантаты изготовленные из сапфира и кадора (В.И. Куцевляк и соавт., 1995; Н.Б. Гречко, 1998 и др.).
Некоторые недостатки металлических имплантатов можно устранить с помощью создания внешнего керамического покрытия. Путем плазменного напыления на титан (кобальтохромовый сплав и т.п.) возможно наносить слои керамики регулируемой толщины и пористости. Происходит чрезвычайно высокое сцепление между металлической основой и покрытием. В Украине предложены имплантаты с регулируемой системой фиксации (рис. 35,1.5-е), а также титановые имплантаты с покрытием эндооссальнои его части и шейки биоактивной керамикой — кергапом (А.А.Тимофеев, СВ. Кабанчук, 1998, 1999) или кергапом со связующими субстанциями (фибриновый клей, хондроитинсульфат, йоддицерин), что улучшает остеоинтеграцию (A.M. Потапчук, 2000). Костные ткани прорастают в пористой структуре керамического покрытия, формируя между костью и имплантатом механическую связь, т.е. образуется прочное биомеханическое соединение. О.Н. Суров (1999) предлагает легировать титановые имплантаты углеродом, который покрывает титан путем напыления. В последние годы в литературе все чаще появляются разные варианты напылений на металлические имплантаты.
Рис.35.1.Э.Способыфиксации субпериостальных имплантатов (по О.Н. Сурову):
а- с использованием рельефа;
б- винтом;
в-кнопочным фиксатором Сурова;
г - эндооссальнои
пластинкой; д - элементами ЭСИ; е-утоплением
опорных лент.
Субпериостальная имплантация впервые была описана N.Goldberg и A. Gershkoff в 1949 году. В классическом варианте она выполняется в два этапа: первый этап — отслаивают слизисто-надкостничный лоскут в области предполагаемого места расположения имплантата и снимают оттиск, второй этап — устанавливают имплантат на место. Субпериостальные имплантаты изготавливаются из металла, преимущественно титана и его сплавов. Субпериостальный имплантат состоит из следующих элементов: головки, шейки и опорной части. Опорная часть в свою очередь включает вестибулярную и оральную ветви, опорные плечи (ленты) и
35. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
•наркомания;
•наличие злокачественных опухолей (неоперабельные опухоли, лечение химиотерапией, лучевая терапия большими дозами).
Относительные общие противопоказания:
•заболевания, связанные с недостатком поступления витаминов в организм (авитаминозы);
•респираторные заболевания;
•специфические заболевания (сифилис, актиномикоз);
•предоперационная лучевая терапия злокачественных опухолей на ранних их стадиях развития в органах и тканях, расположенных вдали от челюстно-лицевой области;
•диспротеинемия, обусловленная неполноценностью белкового питания;
•дисменорея;
•беременность;
•инфекционные заболевания;
•в период ухудшения общего состояния организма, обусловленного разнообразными причинами (повышением артериального давления и др.);
•обострения хронического течения воспалительных заболеваний в различных органах
итканях;
Абсолютными местными противопоказаниями для дентальной имплантации могут служить:
•злокачественные опухоли мягких тканей и костей лицевого скелета;
•доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования (дисплазии) челюстей;
•лучевой некроз челюстей (остеорадионекроз);
•наличие предопухолевых заболеваний красной каймы губ или слизистой оболочки полости рта;
•наличие клинической симптоматики непереносимости металлов (относится для металлических конструкций имплантатов);
•тяжелая форма генерализованного пародонтита и пародонтоза;
•идиопатические заболевания с прогрессирующим поражением (лизисом) тканей пародонта (синдром Папийона - Лефевра и др.);
•системные заболевания соединительной ткани с проявлением их в челюстно-лицевой области;
•низкая гигиеническая культура пациента или нежелание его к поддерживанию высокой гигиены полости рта.
Относительные местные противопоказания:
•обострение хронических (периодонтит, периостит и др.) и наличие острых (абсцесс, флегмона и т.д.) воспалительных процессов в мягких тканях и челюстях;
•деструктивные процессы в челюстях неопухолевого происхождения (остеомиелит, кисты) при условии включения в комплекс их лечения заполнения послеоперационных костных дефектов остеопластическими материалами (биоинертной или биоактивной керамикой и др.);
'• •• гингивиты, стоматиты, тонзиллиты, гаймориты;
•при проведении лечения заболеваний периферической нервной системы (невралгии, невриты и др.);
•заболевания височно-нижнечелюстного сустава (артрит, артрозы, дисфункции);
•патологический прикус;
•неудовлетворительное состояние гигиены полости рта.
Конечно же этим кратким списком нельзя учесть все возможные заболевания и состояния, которые могут явиться причиной развития осложнений при проведении дентальной имплантации. Поэтому, врачу необходимо быть особенно внимательным и вдумчивым при предоперационном обследовании пациента и выборе его для выполнения операции дентальной имплантации.
После принятия положительного решения по проведению дентальной имппантации, врачу необходимо провести обоснование выбора материала и конструкции имплантата. Конструкция имплантата выбирается исходя из топографо-анатомических особенностей зубных рядов и челюстей пациента. Во фронтальном отделе используются имплантаты цилиндрической формы, а в дистальных — пластиночные и цилиндрические имплантаты.
35,2. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ КДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ ...
По мнению Г.М. Вайса (1992) выбор конструкции имплантата зависит также и от вида альвеолярного отростка челюсти. При широком альвеолярном отростке могут использоваться как цилиндрические, так и пластиночные конструкции имплантатов. Если альвеолярный отросток средней ширины, то преимущество имеют пластиночные имплантаты перед цилиндрическими. При узком альвеолярном отростке показана не эндооссальная, а субпериостальная имплантация.
По мнению К.П. Константину (1997) при имплантации необходимо учитывать толщину слизисто-надкостничного лоскута, расположенного по гребню альвеолярного отростка челюсти, ширинуего костной части и размер петель-лакунгубчатого вещества кости взапланированных местах его введения. Автором отмечено, что у пациентов с толщиной слизистонадкостничного лоскута, расположенного по гребню альвеолярного отростка челюсти в 1-5 мм и шириной его костной части 3,5-5,5 мм рентгенологически выявляется среднепетлистое (1-2 мм) губчатое вещество кости. При толстом (5 мм и более) слизисто-надкостничном лоскуте по гребню альвеолярного отростка и узкой (до 3,5 мм) его костной части — мелкопетлистую (до 1 мм), а при тонком (до 1 мм) слизисто-надкостничном лоскуте альвеолярного гребня и широкой (более 5,5 мм) его костной части — крупнопетлистую (более 2 мм) губчатую структуру кости
(рис. 35.2.1).
Рис. 35.2.1. Крупно - (а), средне - (б) и мелкопетлистая (в) структура костной ткани челюсти в месте запланированного
введения имплантата (по К.П. Константину).
U. Lekholm, A. Zarb (1985), P.J. Branemark и соавт. (1986) рекомендуют учитывать не только общий объем костной ткани, но и структурное строение костей челюстей. Это позволило авторам выделить 4 типа челюстей:
1 - почти вся толщина челюсти состоит из гомогенной компактной кости; 2 - толстый слой компактной кости, размещенный вокруг плотной трабекулярной кости;
3 - тонкий слой компактной кости охватывает плотную трабекулярную кость; 4 - тонкий слой компактной кости окружает рыхлую трабекулярную кость.
В.Л. Параскевич (1998) считает, что следует выделять три основных типа архитектоники челюстных костей:
I тип - кость повышенной плотности. Губчатый слой тонкий и представлен мощными трабекулами. Соотношение компактного и губчатого слоев может быть выражено в пропорции 2 : 1 ; II тип - кость средней плотности. Губчатый слой представлен хорошо развитой сетью крепких трабекул и окружен компактным слоем кости толщиной 2-3 мм. Соотношение компакт-
ного и губчатого слоев 1:1;
III тип - губчатый слой представлен немногочисленными тонкими трабекулами и окружен компактным слоем, толщина которого не превышает 1 мм. Соотношение компактного и губчато-