Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Внутриротовой метод. Рот больного полуоткрыт. Щеку оттягивают шпателем, тупым крючком или стоматологическим зеркалом. Вкол иглы делают несколько ниже переходной складки (место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в слизистую щеки) над вторым моляром или позади скуло-альвеолярного гребня, если данный моляр отсутствует. Продвигаем иглу до кости и направляем по поверхности верхней челюсти вверх, назад и во внутрь, не отрываясь от кости. Если по ходу иглы встречаются препятствия, то преодолевают их путем легкого поворота иглы (рис. 3.5.4-а,б).

Рис. 3.5.4. Проведение внутриротовой туберальной анестезии: а) справа; б) слева.

Продвигаем иглу на глубину до 2,5 см от места укола, выпускаем анестетик. Для того, чтобы избежать повреждения сосудов необходимо по ходу иглы предвпускать обезболивающий раствор, что позволяет гидравлическим путем сместить сосуды.

Зона обезболивания - распространяется на верхние моляры и соответствующий участок слизистой оболочки альвеолярного отростка со стороны преддверия полости рта.

Осложнения. Ранение сосудов (образование гематомы) при проведении туберальной анестезии внутриротовым способом является нередким осложнением. Анемизация (побледнение) кожи лица возникает при использовании сосудосуживающих средств.

® Обезболивание верхнего зубного сплетения (плексуальная анестезия)

Верхнее зубное сплетение образовано передними, средними и задними луночковыми нервами и расположено в толще альвеолярного отростка над верхушками корней зубов.

Вкол иглы делают в подвижную часть слизистой оболочки переходной складки до кости над проекцией верхушки бокового резца или клыка, первого или второго премоляра, реже моляров (рис. 3.5.5). Можно делать вкол иглой и в участок слизистой оболочки по переходной складке.

При обезболивании верхнего зубного сплетения анестетик необходимо выпускать из шприца медленно под минимальным давлением. Это предохраняет от разрыва подлежащих тканей, который сопровождается постинъекционными болями.

Проводить плексуальную анестезию для удаления резцов предложили В.И. Лукьяненко и соавт., клыка - Fischer, первого премоляра - В.Ф. Войно-Ясенецкий, второго премоляра - Feige.

108

3.5.Проводниковое обезболивание

®Палатинальная анестезия

Большой нёбный нерв, являющийся ветвью крылонёбного ганглия выходит через большое нёбное отверстие, где от него отходят конечные ветви к слизистой оболочке твердого и мягкого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны. Местонахождение большого нёбного отверстия можно определить несколькими путями:

•1. С.Н. Вайсблат предлагал для определения места нахождения этого отверстия использовать то, что оно располагается медиальнее середины лунки крайнего, в данное время, верхнего моляра.

•2. Большое нёбное отверстие находится на расстоянии около 5 мм кпереди от заднего края твердого нёба.

•3. При отсутствии ранее указанных зубов можно использовать в качестве ориентировочного пункта границу между твердым (цветбледный) и мягким нёбом (темно-красного цвета).

•4. Смазывают область слизистой оболочки над нёбным отверстием 3% спиртовым раствором йода. Местонахождение устья канала окрашивается в темно-коричневый цвет.

При выполнении палатинальной анестезии больной сидит в кресле с приподнятой головой, которая фиксирована на подголовнике. Рот больного широко открыт. Определяют место нахождения большого нёбного отверстия и на расстоянии до 10 мм кпереди от него делают укол. Продвигают иглу спереди назад и снизу вверх до кости. Вводить иглу в костный канал нет необходимости, т.к. введение анестетика вблизи нёбного отверстия дает обезболивающий эффект (рис. 3.5.6).

Зона обезболивания ограничена спереди линией, которая соединяет клыки, сзади задний край твердого нёба, снаружи гребень альвеолярного отростка, изнутри - срединный нёбный шов. Отмечается обезболивание мягкого нёба.

Осложнения. Повреждение сосудов, которое приводит к кровотечению из места укола (остановить его можно путем прижатия марлевого тампона или инфильтрацией анестетиком кровоточащего места) или образованию гематомы.

Может наблюдаться парез мягкого нёба. Для ликвидации неприятных ощущений и предупреждения рвоты больному предлагают несколько глубоких вдохов свежего воздуха или дают выпить немного воды.

Побледнение (ишемия) участка слизистой оболочки встречается при добавлении сосудосуживающих средств или сдавлении нёбных сосудов анестезирующим раствором. При ошибочном введении других жидкостей (спирт, гипертонический раствор и др.) в месте инъекции может возникнуть некроз мягких тканей.

® Резцовая анестезия

Носонёбный нерв, являющийся ветвью крылонёбного узла (ганглия) выходит через резцовое отверстие и иннервирует слизистую оболочку переднего отдела твердого нёба в пределах фронтальных зубов. Местонахождение резцового отверстия:

•1. По данным С.Н. Вайсблата (1961) расстояние резцового отверстия от места соприкосновения верхних центральных резцов у взрослых и детей равно около 10 мм, а от альвеолярного края между верхними центральными резцами - 8 мм (у взрослых) и 5 мм (у детей).

•2. На месте пересечения линий, одна из которых является линией срединного нёбного шва,

адругая - линия, соединяющая дистальные края обоих верхних клыков.

•3. Над небольшим возвышением слизистой оболочки, которое называется резцовым сосоч-

ком - бугорок на слизистой оболочке нёба, расположенный позади медиальных резцов, соответственно отверстию резцового канала.

Блокировать носонёбный нерв можно как внеротовым, так и внутриротовым способом. При внеротовом способе носонёбный нерв блокируют со стороны преддверия полости

носа перед вступлением нерва в резцовый канал (рис. 3.5.7). Марлевые тампоны, смоченные анестетиками для аппликационной анестезии вводят в нижний носовой ход с каждой стороны. Вкол иглы проводят в носонёбное углубление (воронкообразная втянутость) на 2 см от основания кожной перегородки носа или 1 см от нижнего края грушевидного отверстия с каждой стороны, вводя до 1 мл анестетика (Hoffer, 1922).

При внутриротовом способе иглу вкалывают у основания резцового сосочка и выпускают не более 0,5 мл анестетика. При продвижении иглы в резцовый канал на глубину до 1 см наступает анестезия не только слизистой оболочки нёба в области фронтальных зубов, но и в некоторой степени и самих зубов (рис. 3.5.8).

Зона обезболивания включает слизистую оболочку твердого нёба в пределах резцов и клыков с обеих сторон.

109

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Осложнения наблюдаются в виде кровотечений из места укола, ишемии участка слизистой оболочки или кожи лица, некроз мягких тканей (при ошибочном введении вместо анестетика других растворов - спирта, гипертонического раствора и др.), вхождение иглы в носовую полость (для повторной инъекции необходимо заменить инфицированную иглу на стерильную). Резцовый канал (синоним: носонёбный канал, стенонов канал) - непарный костный канал, начинающийся резцовым отверстием и открывающийся на нижней поверхности твердого нёба, ведущий в полость носа; место прохождения носонёбного нерва. Профилактикой последнего осложнения является то, что при проведении резцовой анестезии нельзя углубляться в резцовый канал глубже, чем на 8-10 мм.

® Мандибулярная анестезия

Для правильного выполнения мандибулярной анестезии необходимо точно знать топо- графо-анатомические особенности внутренней поверхности ветви нижней челюсти и ее переднего края.

По данным С.Н. Вайсблата (1962), расстояние нижнечелюстного отверстия от переднего края ветви равно 15 мм, от заднего края - 13 мм, от полулунной вырезки нижней челюсти - 22 мм, от нижнего края - 27 мм. У взрослых это отверстие находится на уровне жевательной поверхности нижних моляров, у детей - несколько ниже жевательной поверхности нижних моляров. У пожилых людей - на 1 см выше альвеолярного края. Положение нижнечелюстного отверстия не всегда постоянно. Спереди и снизу данное отверстие прикрыто костным выступом - язычком, степень развития последнего неодинакова. Исходя из сказанного обезболивающий раствор необходимо выпускать выше нижнечелюстного отверстия на 0,75-1,0 см.

М.Ф. Даценко и Н.В. Фетисов (1959) проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу находят на середине линии, которая соединяет козелок уха и передний край прикрепления жевательной мышцы к краю нижней челюсти.

Важным ориентиром при проведении анестезии является позадимолярная ямка, которая ограничена снаружи наружной косой линией, переходящей в венечный отросток. Изнутри эта ямка ограничивается внутренней косой линией (челюстно-подъязычная линия) - височным гребнем. Последний в нижней своей части делится на две ножки и образует ретромолярный треугольник.

Внутриротовые методы:

Пальцевой способ - при широко открытом рте ощупываем позадимолярную ямку указательным пальцем левой руки (с левой стороны). Шприц находится в правой руке и расположен на уровне моляров соответствующей стороны, игла направлена к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Вкол иглы проводят в слизистую оболочку на 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров у взрослых, на уровне жевательной поверхности нижних моляров у детей или на 1 см выше альвеолярного края за последним в ряду зубом у пожилых людей. Проколов мягкие ткани и продвинув иглу на 3-4 мм постепенно переводим шприц в противоположную сторону (до нижних премоляров или до угла рта при их отсутствии), попадаем на внутреннюю поверхность ветви и конец иглы осторожно скользит по кости в медиальном направлении на глубину 1,5-2,0 см (рис. 3.5.9).

110

3.5. Проводниковое обезболивание

Наклон внутренней поверхности ветви нижней челюсти к сагиттальной плоскости вариабелен и поэтому, чтобы сохранить соприкосновение иглы с поверхностью кости, необходимо несколько изменять положение шприца при продвижении иглы (без усилия !).

При этом способе обезболивания "выключаем" чувствительность нижнелуночкового и язычкового нервов одновременно.

Аподактильный(беспальцевой)способ.

• Способ А.Е. Верлоцкого (1938).

Для определения места укола используют видимую на глаз, при максимально открытом рте, складку слизистой, которая образуется в результате натягивания крыловиднонижнечелюстной связки, которая идет вертикально в ретромолярном отделе. В эту складку, на середине расстояния между верхними и нижними зубами мудрости, вкалывают иглу латерально от plica pterygomandibularis. Направление иглы - с противоположного угла рта (премоляров).

• Способ М.М. Вейсбрема - торусальная анестезия (1941).

Способ, при котором иглу направляют к нижнечелюстному возвышению и там выпускают обезболивающий раствор.

Нижнечелюстное возвышение (torus mandibulae) находится на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, несколько выше и впереди от костного язычка челюсти и образуется схождением двух костных тяжей (идущих от венечного и мыщелкового отростков). Нижнечелюстное возвышение имеет три ската - к основанию венечного отростка, к нижнечелюстному отверстию и к вырезке нижней челюсти. Это пространство заполнено рыхлой клетчаткой, в которой проходят нижнечелюстной, язычный и щечный нервы.

Больной широко открывает рот. Определяем крыловидно-нижнечелюстную складку (покрывающая крыловидно-нижнечелюстную связку, которая идет от крючка крыловидного отростка клиновидной кости к язычку нижней челюсти). Между натянутой складкой и слизистой оболочкой щеки образуется борозда. Шприц помещают в противоположном углу рта, укол делают в верхнюю часть борозды, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров (при их отсутствии - на 1,5 см ниже альвеолярного гребня верхней челюсти). Иглу продвигают до кости, где попадают к нижнечелюстному возвышению и выпускают обезболивающий раствор (рис. 3.5.10).

• Способ Б.Ф. Кадочникова (1956).

Рекомендуется при затрудненном открывании рта. Длинной иглой прокалывают слизистую оболочку над вершиной большого позадимолярного треугольника и продвигают не перпендикулярно к поверхности торуса (как по методу М.М. Вейсбрема), а проводится по касательной на глубину 3-3,5 см, где выпускают половину раствора, а остальная часть анестетика - при выдвижении иглы.

• Мандибулярная анестезия по Гау-Гейту.

Гау-Гейт в 1973 г. предложил при проведении обезболивания нижнеальвеолярного нерва вводить анестетик не к зоне расположения язычка ветви нижней челюсти, как это принято при обычной мандибулярной анестезии, а в область мыщелкового отростка нижней челюсти. При этом всегда блокируются все 3 ветви нижнечелюстного нерва. Модификация Гау-Гейта заключается во введении инъекционной иглы в срединную зону медиальной височной связки через жировой тяж с минимальным количеством сосудов. Зона введения анестетика расположена в

111