Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

е)

Рис. 18.4.10 (а,б,в,г,д,е). Различные модификации костного шва, используемые для соединения отломков нижней челюсти. Рентгенограммы больных.

Оперативное вмешательство может осуществляться внеротовым и внутриротовым доступом. Операция проводится под общим или местным обезболиванием. Последнее сочетается с нейролептаналгезией и атаралгезией. При внеротовом доступе разрез делают в под-

455

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

нижнечелюстной области, отступя 1,5-2 см от края нижней челюсти. Послойно рассекают мягкие ткани и обнажают концы отломков. После удаления свободнолежащих костных осколков секвестральными щипцами осуществляют репозицию отломков и проводят остеосинтез. При внутриротовом доступе под местной анестезией проводят трапециевидный разрез через вершину альвеолярного гребня. Отслаивают слизисто - надкостничный лоскут и после сопоставления отломков в правильное положения проводят остеосинтез.

Костный шов. Впервые в мире Rodgers в 1825 г. при помощи серебряной проволоки соединил отломки нижней челюсти при ее переломе. В России Ю.К. Шимановский (1863) впервые успешно применил костный шов. В течение десятилетий костный шов с успехом использовался для соединения отломков нижней челюсти. Для костного шва применялась проволока из нержавеющей стали, а в последние годы - нихром, тантал, титан и другие материалы. В зависимости от локализации и характера перелома, костный шов используется в разных модификациях - восьмеркообразный, петлеобразный, крестообразный, двойной, трапециевидный (рис. 18.4.10). Возможно их сочетание. Для его наложения используют как внеротовой, так и внутриротовой разрез. Рекомендуется при наложении шва на кость соблюдать следующие условия:

1)отверстия для проведения шовного материала нужно делать не ближе 1 см от линии перелома;

2)желательно, чтобы шов пересекал щель перелома посередине расстояния между краем нижней челюсти и основанием альвеолярного отростка;

3)отверстия для проведения костного шва следует делать в зонах, исключающих повреждение нижнечелюстного канала и корней зубов.

Разрежение костной ткани в области отверстий не обеспечивает жесткой фиксации фрагментов, что требует дополнительной иммобилизации отломков (назубные проволочные шины). Нами доказано, что костный шов проволокой из нержавеющей стали вызывает появление в полости рта гальванических токов (Тимофеев А.А., Горобец Е.В., 1996), которые всегда регистрируются на нижнечелюстной кости. Степень выраженности электрохимических потенциалов костной ткани находится в прямой зависимости от материала, из которого изготавливается фиксатор, используемый для остеосинтеза (Е.В. Горобец, 2000).

Внутрикостное введение металлических спиц (спицы Киршнера) для лечения больных с переломами нижней челюсти впервые проведено в 1933 году. К настоящему времени известны как внутриротовые, так и внеротовые (через операционные разрезы и чрезкожные) методы введения металлических спиц (рис. 18.4.11).

Заслуживают внимания методы применения стальных спиц для лечения ангулярных переломов, предложенные Е.И. Дерябиным и В.Ю. Осиновым в 1988 г.

Авторы предлагают предварительно накладывать больному назубные шины. Проводится обезболивание. Указательным пальцем левой руки пальпируется передний край ветви нижней челюсти, который обычно обнаруживается на 1,5-2 см латеральнее крылочелюстной складки. Спицей прокалывается слизистая оболочка у основания ретромолярного треугольника и достигается передняя граница ветви челюсти. Ось спицы должна быть направлена на третий зуб противоположной стороны. Включается бормашина и спица вводится на глубину 1,5-2 см. Затем спица отсоединяется от наконечника. При помощи спицы вручную сопоставляются отломки и выступающий в полость рта конец спицы фиксируется к шине.

При нанесении на острый конец спицы винтовой нарезки фиксация спицы в кости существенно улучшается.

Техника операции ПРИ чрезкожном остеосинтезе заключается в следующем: вручную сопоставляются отломки и ассистент удерживает их в правильном положении. Выбирается направление спицы и последней прокалываются мягкие ткани до упора с костью. Можно вводить спицу как из медиального фрагмента в дистальный, так и наоборот. Важно, чтобы спица вошла не менее, чем на 2 см в каждый фрагмент. После того, как спица уперлась в кость, включается реостат бормашины. Вращаясь спица проходит через костную ткань. Момент прохождения спицы через щель перелома ощущается, как "легкое продавливание", после чего спица входит в другой фрагмент. Выключается бормашина, со спицы снимаются фиксирующие устройства. Конец спицы скусывается и остаток ее погружается под кожу. Для большей стабильности и исключения ротации можно вводить две спицы.

Послеоперационное лечение проводится по общепринятой схеме. Спицы удаляются через 1,5-2 месяца в амбулаторных условиях через небольшой прокол кожи.

При проведении остеосинтеза с помощью стальных спиц Киршнера возможны осложнения: нагноения послеоперационной раны; при введении спицы можно выйти за пределы кости и травмировать соседние органы и ткани; возможно повреждение нервно - сосудистого пучка; при быстром вращении спицы возможен ожог кости; одна спица не всегда обеспечивает надежную фиксацию отломков в результате ротации и скольжения их по спице (поэтому некоторые врачи

456

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

рекомендуют пользоваться двумя спицами, введенными под углом друг к другу или параллельно). Отмечено появление высоких показателей гальванических токов в полости рта (Тимофеев А.А., Горобец Е.В., 1996). Возможно сочетание костного шва и внутрикостной металлической спицы (рис. 18.4.12), но только из однородного металла.

в)

Рис. 18.4.11 (а,б,в). Рентгенограммы нижней челюсти больных с переломами, которым проведен остеосинтез путем внутрикостного введения металлических спиц.

При проведении остеосинтеза может оказаться, что нижнечелюстной нерв ущемлён в ране костными фрагментами или травмируется при их сопоставлении. Для создания покоя нерва, находящегося в костной ране, мы предлагаем прокладывать между отломками челюсти блок (шириной в несколько миллиметров) биокерамики, который препятствует ущемлению нерва и даёт возможность его скорейшей реабилитации (А.А. Тимофеев, В.Л. Леснухин, 1999,2000). Посттравматические костные полости можно засыпать биоактивной керамикой (кергапом) в чистом виде или с содержанием серебра (А.А. Тимофеев, В.В. Каминский, 2001).

б)

а)

Рис.18.4.12.Рентгенограмманижнейчелюсти больного, которому для остеосинтеза использовано сочетание костного шва и внутрикостного введения металлической спицы:

а)обзорная рентгенограмма; б) боковая рентгенограмма.

457

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

разработан комплект оригинального инструментария, позволяющего придерживаться четкой техники оперативного вмешательства и активного ведения послеоперационного периода.

Рис. 18.4.15. Устройство Кононенко - Рузина в полости рта больного (фотография после операции, наблюдение Ю.Г. Кононенко, 1995): 1- шуруп; 2- компрессионный элемент шины;

3-шина; 4-металлическая лигатура; 5-зубной ряд; 6-язык; 7-нижняя губа.

а)

в)

Рис. 18.4.16. Рентгенограммы нижней челюсти больных с использованием для остеосинтеза устройства Кононенко-Рузина:

а) при одностороннем переломе; б) при двустороннем; в) боковая рентгенограмма.

В последние годы, в нашей клинике, нашли широкое применение черепно - челюстно - лицевые титановые миниимплантаты, изготавливаемые Киевским институтом проблем материаловедения (НАН Украины). Набор включает в себя: минипластинки толщиной 0,6 мм, длиной от 13 до 72 мм и шириной 4 мм, различной формы ( I , L, Т, X, Y, С - формы и др.) с 4-16 отверстиями под шурупы на каждой пластинке, а также минишурупы диаметром 2 мм и длиной 3- 9 мм, изготовленные из титана и его сплавов, разрешенных к применению Минздравом.

Конструкции имплантатов разработаны в содружестве с ведущими хирургами Киева на основе опыта использования подобных имплантатов передовых европейских фирм.

Титановые миниимплантаты могут изготавливаться как в чистом виде, так и с покрытиями из биоинертной и остеотропной керамики, что улучшает интеграцию титана с костью. Нами получены хорошие результаты при использовании титановых минипластинок с покрытиями из окисида алюминия и гидроксиапатита (рис. 18.4.17). В некоторых случаях возможно сочетание

459

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

костного шва и накостного остеосинтеза металлическими минипластинками (рис. 18.4.18). При использовании для остеосинтеза титановых минипластин в чистом виде или покрытых биокерамикой гальванических токов на нижнечелюстной кости не образуется или их величина не выходит за пределы нормы (Е.В. Горобец, 2000).

г)

Рис. 18.4.17. Рентгенограммы нижней челюсти больных, которым остеосинтез проведен титановыми минипластинками:

а) обзорная рентгенограмма; б,в,г)боковые рентгенограммы.

Появились сведения об использовании пористого титана для остеосинтеза нижней челюсти (Барьяш В.В., 1994). Пористая структура пластины обеспечивает прочное сращение имплантата с костью.

Е.Н. Рябоконь (1995) для лечения переломов нижней челюсти впервые предлагает использовать сапфировые имплантаты (пластинки и стержни). После освобождения наружной поверхности отломков челюсти от мягких тканей и надкостницы, и репозиции их в правильное положение, проводят разметку расположения пластины с учетом топографо - анатомических особенностей. Сапфировую пластинку выгнуть по рельефу наружной поверхности челюсти нельзя. Чтобы она на всем протяжении плотно прилегала к последней формируют костное ложе для пластинки (фрезой выравнивают поверхность кости). Шаровидным бором делают отверстие в кости и вкручивают сапфировый винт с силиконовой прокладкой. Сапфировый стержень вводят в ранее сформированный в отломках канал путем вколачивания его молотком через пластмассовый или тефлоновый переходник. Следует помнить, что сапфир плохо переносит ударные нагрузки. Данные автора свидетельствуют об эффективности использования разработанных фиксирующих устройств из сапфира, показано их преимущества перед конструкциями из нержавеющей стали. Е.Н. Рябоконь разработал и обосновал показания и противопоказания к применению сапфировых имплантатов для лечения переломов нижней челюсти (рис. 18.4.19-18.4.21).

460

18.4. Лечение больных с переломами нижнейчелюсти

Рис.18.4.18.Рентгенограмманижнейчелюсти больного, которому для остеосинтеза применено наложение костного шва (титановой проволокой) и накостной титановой минипластинки.

Рис. 18.4.19. Фотографии с обзорных рентгенограмм нижней челюсти больного. Для остеосинтеза использован сапфировый стержень (наблюдение Е.Н. Рябоконь, 1995):

а) до лечения; б) через 21 день после операции.

Рис. 18.4.20. Фотографии с боковых рентгенограмм нижней челюсти больного с переломом до (а) и после (б) остеосинтеза сапфировым стержнем (наблюдение Е.Н. Рябоконь, 1995).

461