Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

2.1. Клинические методы обследования

при увеличении показателей от 10 до 60 мкА необходимо думать о патологических изменениях в коронковой пульпе; от 60 до 90 мкА - патологические изменения в корневой пульпе, вплоть до ее гибели;

при показателях 100-200 мкА возникает уже раздражение периодонта; свыше 300 мкА - патологические изменения в периодонте.

2.2. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

Кровь

Соответственно задачам диагностики и контроля за эффективностью проводимого лечения определяют количественный и качественный состав крови. Эритроциты составляют основную массу форменных элементов крови. Период их жизни составляет 120 дней. В нормальных условиях в крови содержится от 4,5 до 5 х 1012 в 1 л эритроцитов (у мужчин) или 3,7-4,7 х 1012 (у женщин). Массу эритроцитов в крови определяют по гематокритной величине, т.е. по соотношению эритроциты / плазма, умноженному на массу циркулирующей крови (более подробно об этом показателе будет рассмотрено далее). В эритроците содержится дыхательный пигмент - гемоглобин, значение которого сводится к фиксации кислорода и доставке его тканям. Количество гемоглобина в крови у взрослых лиц составляет 115-145 г/л у

женщин и у мужчин 132-164г/л. Цветной показатель в норме - 0,8-1,05.

При патологических состояниях отклонения от нормы могут относиться к величине

(анизоцитоз), форме (попкилоцитоз) и окраске эритроцитов (гипохромия).

Анизоцитоз - ранний признак анемии - изолированно, без других морфологических изменений в эритроцитах развивается при легких формах анемии (М.А. Базарнова, 1982). Пойкилоцитоз, в отличие от анизоцитоза, развивается при сильно выраженных анемиях и является, по мнению автора, более неблагоприятным признаком.

В зависимости от насыщенности гемоглобином эритроциты могут быть гипер-, гипоили нормохромными. Гипохромия связана с уменьшением содержания гемоглобина в отдельном эритроците. При значительном уменьшении содержания гемоглобина окрашивается только периферическая часть эритроцитов, центральный просвет значительно увеличен. Иногда от эритроцитов остаются одни ободки, они становятся похожими на кольцо и их называют

анулоцитами.

Определенное значение имеет подсчет тромбоцитов (кровяных пластинок). Нормальное содержание тромбоцитов в крови человека колеблется от 200 до 400x10 в 1л. Продолжительность жизни их составляет 7-12 дней. Имеются суточные колебания тромбоцитов: днем их больше, чем ночью (В.П. Скипетров, 1985). От 25 до 30 % всех имеющихся тромбоцитов депонируется в селезенке, где каждый тромбоцит проводит около 1/4 части своей жизни. Значительную часть кровяных пластинок поглощает эндотелий капилляров и других микрососудов. Другим основным местом их гибели является селезенка, а при портальной гипертензии - печень (М.А. Базарнова и др. 1982). Тромбоцитопения может быть обусловлена (по мнению З.С. Баркаган, 1982), следующими причинами:

1.Быстрой, ранней и массовой гибелью тромбоцитов из-за действия на них ауто- и изоиммунных антител (иммунные тромбоцитопении, тромбоцитопении при коллагенозах и др.);

2.Повышенной мацерацией тромбоцитов в селезенке и в системе воротной вены (спленомегалии, циррозы печени и др.);

3.Интенсивной убылью тромбоцитов из кровяного русла вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС - синдром), массивного тромбообразования, интенсивной агрегации кровяных пластинок (тромбогеморрагические синдромы, тромбоэмболии, тромбоцитопеническая пурпура и др.);

4.Нарушением образования тромбоцитов в костном мозге (анемии, острые лейкозы, лучевая болезнь, множественные метастазы опухолей в костный мозг и др.).

З.С. Баркаган (1982) указывает, что антигенная структура тромбоцитов соответствует таковой у эритроцитов (по системам АВО и СДЕрезус) и у лейкоцитов (по системе HLA). При переливании тромбоцитарной массы учитывают эти факторы, хотя переливания не совпадающих по ним тромбоцитов не сопровождаются выраженным укорочением продолжительности жизни перелитых клеток. При аутоиммунных и изоиммунных тромбоцитопениях такие переливания повышают титр антитромбоцитарных антител и практически бесполезны, т.к. вводимые донорские тромбоциты, даже строго подобранные по групповой антигенной принадлежности, сохраняются в крови лишь 30-90 минут.

39

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

Лейкоциты делятся на 2 группы:

гранулоциты (зернистые) - нептрофилы, эозинофилы и базофилы;

агранулоциты (незернистые) - лимфоциты и моноциты.

Продолжительность жизни нейтрофильных гранулоцитов в среднем 14 дней, из них 5-6 дней они созревают и задерживаются в синусах костного мозга, от 30 минут до 2-х дней - циркулируют в периферической крови, 6-7 дней - находятся в тканях. Зрелые нейтрофилы костного мозга могут быстро попасть в ткани при внезапной потребности в них (воспалительные реакции, острые инфекции, действие токсинов, стресс и др.). Нормальное количество лейкоцитов у здоровых людей составляет 4-9х109 в 1л. Лейкоцитозы наблюдаются при воспалительных, токсических, септических и многих инфекционных процессах, а также возникают под влиянием ионизирующей реакции в первой ее стадии, при распаде тканей (некрозе), например при инфаркте миокарда. Лейкоцитоз новорожденных и беременных развивается обычно на 5-6 месяце. Лейкопения наблюдается при ряде инфекционных заболеваний (брюшной тиф, бруцеллез, грипп, корь, краснуха, болезнь Боткина и др.), под действием лекарственных препаратов (сульфаниламидов др.), при голодании, гипнотических состояниях, снижении реактивности организма, пищевой аллергии и др. Процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов называют лейкоцитарной формулой (лейкограммоп), которая в последние 30-40 лет заметно изменилась. При исследовании формулы крови можно выявить отклонения их от нормы в начальном периоде острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, хотя результаты других исследований находятся в пределах физиологической нормы. Особенно ценно изучение картины крови в динамике заболевания, что дает возможность судить о тяжести процесса, об улучшении или ухудшении состояния больного, о прогнозе (табл. 2.2.1).

Таблица 2.2.1.

Нормальные величины лейкоцитарной формулы (в процентах, по данным Н.У. Тица)

При различных формах острых воспалительных заболеваний, количество лейкоцитов в периферической крови может оставаться в пределах нормы, чаще наблюдается лейкоцитоз, количество лимфоцитов и моноцитов может оставаться без изменений или уменьшается, число эозинофилов - несколько уменьшается.

Нейтрофилия (нейтрофилез) наблюдается при воспалительных заболеваниях, интоксикациях, кровотечениях, болезнях крови, психоэмоциональных возбуждениях (под действием физической нагрузки, холода, жары, при ожогах, при травме и т.п.) и др. Значительный нейтрофилез с гиперлейкоцитозом при резком ядерном сдвиге (до метамиелоцитов и миелоцитов) обычно наблюдается при тяжелом течении инфекционного процесса (сепсисе) при сохранении на достаточно высоком уровне общей сопротивляемости организма. Значительный нейтрофилез с небольшим лейкоцитозом свидетельствует о тяжелом течении септической инфекции при ослабленной сопротивляемости организма. Значительный нейтрофилез при лейкопении - показатель тяжелой инфекции и плохой сопротивляемости организма.

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево - повышенное содержание палочкоядерных (юных) нейтрофилов и даже появление метамиелоцитов.

Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо - повышенное содержание сегментоядерных (зрелых форм) нейтрофилов. По мнению М.А. Базарновой и Т.Л. Сакун (1982) сдвиг вправо встречается у 20% здоровых людей. При ограниченных воспалительных процессах и инфекционных заболеваниях появление сдвига лейкоцитарной формулы вправо обычно указывает на благоприятное течение заболевания.

40

2.2. Лабораторные методы

Токсическая зернистость нейтрофилов нередко появляется раньше ядерного сдвига. Это указывает на прогрессирование гнойно-воспалительного процесса и на то, что возможен неблагоприятный исход.

Нейтропения встречается при вирусных инфекциях (грипп, корь, оспа, краснуха, гепатит), некоторых бактериальных инфекциях (брюшной тиф, паратиф), железодефицитных анемиях, анафилактическом шоке, тиреотоксикозе, гипотиреозе и др.

Эозинофилия (увеличение более 5-6%) - при аллергических заболеваниях, паразитарных инфекциях, инфекционных заболеваниях (скарлатина), кожных болезнях (дерматиты, экземы, пузырчатка), злокачественных опухолях (особенно с метастазами и некрозом), болезнях крови (лимфогрануломатоз, хронический миелолейкоз, полицитемия), глистных инфекциях, облуче-нии, саркоидозе, ревматизме и др. При лечении некоторыми видами антибиотиков развивается эозинофилия.

Эозинопения - при большинстве пиогенных инфекций, эклампсии, шоке, при снижении иммунной сопротивляемости организма.

Базофилия - наблюдается при хроническом миелолейкозе, полицитемии, микседеме, хроническом синусите, реакции гиперчувствительности, хронической гемолитической анемии, лимфогрануломатозе и др.

Лимфоцитоз - при инфекционном мононуклеозе, гепатите, токсоплазмозе, туберкулезе, сифилисе (вторичный и врожденный), лимфолейкозе, лимфосаркоме и др. Даже встречается у практически здоровых людей. Правильно трактовать лимфоцитоз можно только с учетом клинических проявлений и показателей гемограммы.

Лимфопения - при инфекциях, лимфогрануломатозе, почечной недостаточности, иммунодефицитных состояниях, при воздействии на организм ионизирующей радиации, некоторых медикаментозных средств и др.

Моноцитоз - при инфекционном мононуклеозе, период реконвалесценции после острых инфекций, туберкулезе, сифилисе, саркоидозе, при воспалительных заболеваниях и др. Моноцитоз расценивают как показатель развития защитных процессов в организме, но только при условии увеличения абсолютного числа моноцитов (а не за счет нейтропении).

Моноцитопения - при апластической анемии и др.

По изменению количественных взаимоотношений форменных элементов крови, по мнению многих авторов, можно судить о тяжести течения и прогнозе острых воспалительных заболеваний.

где: М - миелоциты; Ю - юные формы; П - палочкоядерные; С - сегментоядерные.

Увеличение индекса сдвига ядер ухудшает прогноз заболевания.

нейтрофилы

лимфоциты

(М.И. Соловьев, И. Худояров, 1979, В.И. Кузнецов, А.П. Свежинцев, 1980). Увеличение этого коэффициента указывает на тяжесть течения и плохой прогноз заболевания.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывается по формуле, предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1941).

41

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

Увеличение этого показателя наблюдается при тяжелом течении гнойно-воспа- лительного заболевания (А.А. Тимофеев, 1982).

Известно, что функциональная активность лейкоцитов обеспечивается качественным и количественным "набором" клетки и проявляется их фагоцитарной активностью. Установленое значительное повышение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов наблюдается у больных с лимфаденитами (острые формы), аденофлегмонами, абсцессами и др.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) составляет:

у мужчин - 1-10 мм/час, у женщин - 2-15 мм/час.

Цитохимическое исследование нейтрофилов может быть использовано, как лабораторный тест для ранней дифференциальной диагностики острого одонтогенного периостита и остеомиелита. В ранней фазе острого воспаления при остеомиелите резко увеличивается активность щелочной и кислой фосфатаз, гликогена, миелопероксидазы и фагоцитарной активности лейкоцитов. Соответственно задачам диагностики и лечения, для оценки состояния организма больного, определяют химический состав плазмы крови. Важной частью плазмы являются белки, в состав которых входит и фибриноген. Плазма, которая свободна от фибриногена называется сывороткой.

Таблица 2.2.2.

Содержание белка и белковых фракций у здорового человека (Меньшиков В.В. и соавт., 1983; Капитаненко A.M.,

Дочкин И.И., 1988, В.М. Лифшиц, В.И. Сидельникова, 1998).

Химический состав плазмы крови у здоровых людей относительно постоянен, изменение его указывает на наличие патологического процесса в организме больного (табл. 2.2.2).

Оценивая биохимические показатели белкового обмена, необходимо помнить, что обмен белков занимает одно из центральных мест в метаболизме организма.

Гиперпротеинемия (повышенная концентрация белка) крови может быть относительной (за счет нарушения гемодинамики и сгущения крови) и абсолютной.

Относительная гиперпротеинемия встречается при потере воды (обезвоживании) организмом (послеоперационный период, диабет, ожог, перегревание, понос и др.).

Абсолютная гиперпротеинемия наблюдается на стадии выздоровления. Причина гиперпротеинемии в этих случаях является, как правило, повышение уровня глобулинов в плазме крови.

Степень гидротации плазмы выясняют по объемному соотношению форменных элементов крови и плазмы - гематокритное число (объем форменных элементов крови в процентах).

42

2.2. Лабораторные методы

Нормальное гематокритное число у мужчин - 40-48%, у женщин - 36-42%. После гипергидротации или кровопотери это число уменьшается, а после дегидротации - увеличивается.

При острых воспалительных процессах имеется общая закономерность изменения показателей крови: происходит снижение содержания альбуминов; нарастают уровни crt и а2 - глобулинов в крови.

В очаге воспаления фибриноген выполняет барьерную функцию и косвенно способствует предотвращению расстройств микроциркуляции, препятствует агрегации тромбоцитов. Увеличение содержания фибриногена может являться ранним признаком развития воспаления. Гаптоглобин способен образовывать комплексы с белковыми и небелковыми веществами, появляющимися в крови и тканях при разрушении клеток. Таким образом он выполняет неспецифическую защитную функцию. Повышение уровня этих показателей у больных в процессе лечения свидетельствует о повышении резистентности организма.

Содержание общего билирубина в крови взрослого человека относительно постоянное и составляет от 8,5 до 20,5 мкмоль/л. Около 75% этого количества приходится на долю свободного (непрямого) билирубина (6,5-15,4 мкмоль/л), а доля связанной фракции (прямого) в норме составляет 2,1-5,1 мкмоль/л. Желтушная окраска кожи появляется, когда содержание билирубина в крови повышается свыше 34 мкмоль/л. Гипербилирубинемия наблюдается при поражении паренхимы печени вследствие инфекционного, токсического и алкогольного гепатита и цирроза печени (паренхиматозная желтуха), при нарушении оттоков желчи (обтурационная желтуха), при повышенном гемолизе эритроцитов (гемолитическая желтуха).

Повышение концентрации пировиноградной и молочной кислот (табл. 2.2.3) наблюдается при сахарном диабете, заболевании печени, усиленной физической нагрузке, сердечной недостаточности, при воспалительных процессах.

нием в кровь фракций эндотоксинов лизосомального происхождения, а также полипепти-дов средней молекулярной массы. Тяжесть состояния больного еще более усугубляется в результате присоединения экзогенной интоксикации, т.е. после появления в крови токсинов бактериального происхождения (гиалуронидазы, непраминидазы, коллагеназы и др.). Для диагностики в качестве критерия степени интоксикации используется тест определения содержания сиаловых кислот в крови.

Таблица 2.2.3.

Содержание углеводных компонентов в крови (О.А. Пятак, 1982; В.М.Лифшиц,

В.И. Сидельникова, 1998).

Содержание минеральных веществ в крови следующее: натрий - 135-150 ммоль/л или 135-150 мэкв/л; калий - 3,9-6,1 ммоль/л, кальций - 2,3-2,75ммоль/л.

Гипернатрийемия наблюдается при олигурии или анурии, резком ограничении жидкости, длительном приеме кортикостероидов и др.

Гипонатрийемия - при бессолевой диете, обильном потении, острой и хронической надпочечниковой недостаточностью, диабетическом ацидозе и др.

Гиперкалийемия - при гемолитических анемиях, некрозе, распадающих опухолях, олигурии или анурии, хроническом нефрите, обезвоживании, анафилактическом шоке и др.

Гипокалийемия - при гиперфункции коркового вещества надпочечников и передней доли гипофиза, диабетическом ацидозе, парентеральном введении больших количеств жидкости, лечении гентамицином и др.

С диагностической целью изучаются показатели свертывающей системы крови.

Время свертывания у здоровых людей равно 5-10 мин. Определяется время рекальцификации плазмы (норма - 55-120 сек) и ее толерантность к гепарину (в норме составляет 7- 11 мин), активность фибриназы (в норме фибринный сгусток лизируется за 70+15 сек, что соответствует 100% активности фибриназы), содержание фибриногена (см. табл. 2.2.2) и фибринолитическая активность (в норме колеблется от 230 до 370мин.).

43