2.1. Клинические методы обследования
слюнных желез (сиалоадениты, сиалодохиты, сиалозы, синдромы с поражениями больших слюнных желез) и др.
Больные могут предъявлять жалобы по поводу деформации или дефекта твердых или мягких тканей челюстно-лицевоп области, вызывающие функциональные и косметические нарушения. В этих случаях врачу необходимо выяснить их происхождение, т.е. врожденные или приобретенные дефекты и деформации (после травмы, воспалительных процессов, опухолей, ранее проводимых оперативных вмешательств и прочее).
® Сбор анамнеза
После уточнения жалоб больных необходимо приступить к сбору анамнеза заболевания. Определяют длительность его течения, начальную симптоматику, возможную причину возникновения, динамику течения, применявшееся лечение(медикаментозное, хирургическое). При наличии у пациента имеющейся документации по поводу проведенного обследования и лечения (выписка из истории болезни, рентгенограммы, лабораторные анализы, специальные методы обследования, заключения специалистов) необходимо с ней ознакомиться. Следует уточнить развитие заболевания после оперативных вмешательств, инфекционных заболеваний, болезней внутренних органов.
При травме устанавливается время, место и обстоятельства получения травмы, ее причину (бытовая, транспортная, уличная, производственная, спортивная). Выясняют, терял ли больной сознание и на какое время, были ли тошнота, рвота, головокружение, кровотечение из носа, ушей, когда и кем была оказана первая медицинская помощь, в чем она заключалась, каким транспортом пострадавший был доставлен в лечебное учреждение. Когда и как вводилась противостолбнячная сыворотка или столбнячный анатоксин, в каких дозировках. Обязательного уточнения требует факт получения травмы в состоянии алкогольного опьянения.
При обращении больных с неврогенными болями необходимо собрать неврологический статус пациента. При кровотечениях (после травм, удалений зубов, оперативных вмешательств) нужно собрать данные о его длительности после ранее перенесенных операций, порезов, ушибов, экстракций зубов и др.
Врожденные дефекты и деформации требуют выяснения данных семейного анамнеза (наследственность), характер течения первой половины беременности (особенно второй и третий месяц внутриутробного развития плода) и родов, особенности развития в детском возрасте и позже. При приобретенных дефектах и деформациях уточняют причину их возникновения (травматические повреждения, неспецифические и специфические воспалительные процессы, ожог, опухолевые заболевания, ранее перенесенные операции и др.).
Анамнез жизни посвящается физическому, психическому и социальному развитию обследуемого (выясняются условия труда, быта, характер питания, вредные привычки, перенесенные оперативные вмешательства и заболевания, аллергические реакции на медикаменты).
<8> Физикальные методы
Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. При тяжелом общем состоянии пациента обследование производят на кушетке, на кровати, на операционном столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, уложенном в горизонтальном положении. Врач осуществляет осмотр в хирургических перчатках. Для обследования больных используются следующие инструменты:
1.Шпатель - для отведения губ, щек, языка, при осмотре языка, подъязычной области, нёбных миндалин, глотки.
2.Пинцет стоматологический или анатомический - для определения степени подвижности зубов и их перкуссии.
3.Стоматологическое зеркало - для осмотра зубов, задней поверхности языка, подъязычной области, нёба.
4.Зубной зонд (угловой или штыковидный) - для определения глубины зубо-десне- вых карманов и дефектов коронковой части зубов.
5.Тонкий зонд Баумана, затупленные тонкие инъекционные иглы, полиэтиленовые слюнные катетеры - для зондирования протоков больших слюнных желез или свищевых ходов.
6.Пуговчатый зонд - для зондирования оро-антральных сообщений, свищей, глубоких ран мягких тканей, дефектов нёба и челюстных костей.
35
2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО
При осмотре наружных покровов челюстно-лицевой области необходимо, в первую очередь, обратить внимание на наличие или отсутствие асимметрии лица. Следует обратить внимание на характер нарушения симметрии (отек, воспалительный инфильтрат, деформация, дефект, опухолеподобное образование и др.). Определяется изменение кожных покровов (цвета, тургора), наличие свищевых отверстий на коже и характер отделяемого из них. Обращает на себя внимание наличие рубцов (форма, длина), величина губ, окраска слизистой оболочки красной каймы, размеры ротовой щели, симметричность ее углов, степень открывания рта.
После осмотра приступают к пальпации. Пальпация - метод диагностического исследования путем ощупывания определенной части тела. При пальпации мягких тканей определяется консистенция припухлости (мягкая, плотная), болезненность, зона распространения, подвижность, спаянность с окружающими тканями (собирается кожа в складку над припухлостью или нет), наличие участков размягчения и флюктуации (симптом нахождения жидкости в замкнутой полости). Последняя будет истинной, если определяется в двух взаимно-перпендикулярных направлениях. Флюктуация ощущаемая только в одном направлении, является ложной (при опухолях мягких тканей - липоме).
Пальпируются все неровности, утолщения костной ткани, определяется их симметричность, болезненность, уточняются размеры. Следует обратить внимание на состояние регионарных лимфатических узлов. Пальпация лимфатических узлов позволяет установить их величину, консистенцию, болезненность. При острых воспалительных процессах лимфоузлы быстро увеличиваются в размерах, резко болезненные, ограничение их подвижности, может наблюдаться флюктуация. При хронических воспалительных заболеваниях лимфоузлы медленно увеличиваются, малоболезненные, подвижность сохраняется.
При пальпации поднижнечелюстных, задних ушных и шейных лимфоузлов, врач одной рукой наклоняет голову больного вниз, а другой рукой, последовательно, ощупывает их тремя пальцами (рис. 2.1.1-2.1.6). Подподбородочные лимфоузлы ощупываются в таком же положении указательным пальцем. Щечные, носогубные, нижнечелюстные (супрамандибулярные) лимфоузлы пальпируются бимануально - пальцами одной руки со стороны полости рта, другой - снаружи. Околоушные лимфатические узлы пальпируются двумя - тремя пальцами в проекции ветви нижней челюсти или позадичелюстной области, а также бимануально - по переднему краю околоушных желез. При ощупывании надключичных лимфатических узлов (расположенных в большой и малой надключичных ямках) врач становится позади больного и прощупывает их тремя пальцами, помещенными на ключице.
а) |
б) |
Рис. 2.1.1. Пальпация поднижнечелюстных лимфоузлов: а) правых; б) левых.
Обследование полости рта заключается в определении прикуса, открывании рта,
осмотра преддверия и собственно полости рта, зева, зубов.
Прикус может быть физиологический или патологический. Физиологический прикус - положение зубов верхней и нижней челюсти, при котором имеется наибольший контакт между зубами челюстей, что обеспечивает полноценную функцию жевания и нормальный внешний вид. Среди физиологических прикусов различают ортогенический и ортогнатический.
Ортогенический прикус (прямой) - режущие края резцов и клыков нижней челюсти контактируют с режущими краями соответствующих зубов верхней челюсти.
36
Рис. 1.2.1
Рис. 1.2.2
Рис. 1.3.2
Рис. 1.3.3
Рис. 1.4.1
Рис. 1.4.2
Рис. 10.2.1 |
Рис. 10.2.2 |
Рис. 10.2.3-а |
Рис. 10.2.3-6 |
Рис. 10.4.2-а |
Рис. 10.4.2-6 |
2.1. Клинические методы обследования
Ортогнатический прикус - каждый из зубов (кроме нижних центральных резцов и верхних третьих моляров) контактируют с одноименными зубами и одним соседним с ним зубом таким образом, что щечные бугры жевательных зубов и передние зубы верхней челюсти несколько перекрывают нижние.
Рис.2.1.2. Пальпация подподбородочных |
Рис.2.1.3. Пальпация надключичных |
лимфоузлов. |
лимфоузлов. |
а) |
б) |
Рис. 2.1.4. Пальпация шейных лимфоузлов: а) правых; б) левых.
Рис. 2.1.5. Бимануальная пальпация |
2.1.6. Пальпацияязыка. |
поднижнечелюстной железы. |
При патологическом прикусе нарушена функция и(или) внешний вид зубных рядов.
Среди патологических прикусов различают:
Бипрогнатический - альвеолярные отростки и передние зубы обеих челюстей несколько отклонены кпереди;
глубокий - резцы верхней и нижней челюстей глубоко заходят друг за друга и отсутствует правильный контакт между режущими и жевательными поверхностями зубов;
37
2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО
дистальный (прогнатический) - резцы и клыки верхней челюсти расположены впереди соответствующих зубов нижней челюсти;
мезиальный (прогенический) - резцы и клыки нижней челюсти расположены впереди соответствующих зубов верхней челюсти. Различают также и другие разновидности патологического прикуса (латеральный, открытый, снижающийся, глубокий блокирующий и
крышеобразный).
Вдетском возрасте, при наличии только молочных зубов прикус называют молочным,
апри наличии как молочных так и постоянных зубов - сменным (смешанным) прикусом (табл. 2.1.1,2.1.2).
Таблица 2.1.1. Сроки прорезывания, формирования и рассасывания молочных зубов
(по А.А. Колесову, 1985 г.)
Начало минерализа- |
Сроки прорезывания |
Конец формирова- |
Начало рассасыва- |
|
Зуб |
ции (внутриутробный |
(в мес.) |
ния (год) |
ния корней (год) |
период),мес. |
||||
1-й |
4 % |
6-8-й |
ко 2-му |
с5-го |
2-й |
4% |
8-12- й |
ко 2-му |
с6-го |
3-й |
7 % |
16-20-й |
к5-му |
с8-го |
4-й |
7Vt |
12-16-й |
к4-му |
с7-го |
5-й |
7У* |
20-30 - й |
к4-му |
с7-го |
В норме открывание рта должно быть, примерно, на 5 см. или на три поперечника II, III, IV пальцев, введенных между центральными резцами. При воспалительных процессах челюстно-лицевой области жевательные мышцы также могут вовлекаться, что вызывает затруднение открывания рта и делает его болезненным.
Таблица 2.1.2. Сроки прорезывания, формирования и рассасывания постоянных зубов
(по А.А. Колесову, 1985 г.)
Сроки |
Начало |
Окончание |
Сроки |
Сроки |
|
Зуб |
закладки |
минерализации |
формирования |
прорезыва- |
формирования |
фолликула |
эмали (год) |
ния (год) |
корней |
||
(год) |
|||||
1-й |
8мес. внутри- |
6-ймес. |
4-5 |
6-8-й |
10-й |
утр.разв |
|||||
2-й |
тоже |
9-ймес. |
4-5 |
8-9-й |
10-й |
3-й |
тоже |
6-ймес. |
6-7 |
10-11-й |
13-й |
4-й |
в 2 года |
2 !4 года |
5-6 |
9-10-й |
12-й |
5-й |
в 3 года |
3 Уг года |
6-7 |
11-12-й |
12-й |
6-й |
5мес.внутри- |
9мес.внутри- |
2-3 |
6-й |
10-й |
утр.разв. |
утр. разв. |
||||
7-й |
в 3 года |
3 Уг года |
7-8 |
12-13-й |
15-й |
8-й |
в 5 лет |
8 - й год |
не ограничены |
различные |
не ограничены |
Далее переходим к обследованию преддверия полости рта, т.е. изучаем состояние (цвет, подвижность, увлажненность) слизистой оболочки губ и щек. Обращаем внимание на малые слюнные железы (щечные и губные). Осматриваем слизистую оболочку десен (десневой край, десневые сосочки и десневую борозду), подъязычную область, язык, зев, уздечку губ и языка. Необходимо определить выделяется ли слюна (жидкая, вязкая, прозрачная, мутная, с хлопьями фибрина или гноя) из выводных протоков околоушной и поднижнечелюстной желез. Пальпаторно обследуем альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей (альвеолярные дуги, возвышения, гребни, бугры). Затем приступаем к осмотру зубов (перкуссии, определению степени подвижности), записывают зубную формулу.
Электооодонтодиагностика дает возможность определить жизнеспособность пульпы зуба:
— показатели до 5-8-10 мкА указывают на нормальное состояние пульпы;
38