Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

2.3. Цитология ран и гнойного экссудата шее изучение цитохимии клеток поможет более тщательно наблюдать за динамикой течения

раневого процесса и будет способствовать повышению эффективности проводимого лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями.

2.4. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЛЮНЫ

Каплю слюны из протока околоушной или поднижнечелюстной желез, полученную путем катетеризации последних, помещают на предметное стекло, делают мазок, фиксируют и окрашивают по Романовскому-Гимза. Микроскопию проводят под иммерсионной системой микроскопа. Согласно рекомендации О.В. Рыбалова (1970), для получения полноценных препаратов каплю секрета слюны следует брать в середине ее забора. При наличии слизистогнойных выделений мазки изготавливают путем размазывания слизи между двумя предметными стеклами.

При микроскопическом исследовании слюны у здоровых лиц и у больных с поражением слюнных желез, обнаружены следующие виды клеток: плоского эпителия (на различных стадиях ороговения); цилиндрического многоядерного эпителия (с наличием в ряде случаев бокаловидных клеток); клетки слюнных трубок и кубического эпителия; клетки воспалительного экссудата - нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, клетки ретикулоэндотелия и гистиоциты (И.С. Мечева, Л.К. Хахалкина,1966; Э. Яньчук, Т. Енджиевская,1966; И.С. Мечева, О.В. Рыбалов, 1971,1984, И.Ф. Ромачева и соавт.,1987 и др.). Эти клетки у здоровых людей находятся от единичных в препарате до нескольких клеток не в каждом поле зрения.

Рис. 2.4.3. Микробное обсеменение слюны больного гнойным сиалоаденитом.

Микрофото. Ув. 90x15.

Клетки поверхностных слоев плоского эпителия характеризуются полигональной, округлой или вытянутой формой. Ядро небольшое (овальной или округлой формы), которое в процессе ороговения клетки уменьшается, а затем исчезает, образуя безъядер-

ные чешуйки - элементы поверхностного слоя многослойного плоского эпителия.

Клетки цилиндрического эпителия удлиненной формы с овальным ядром, которое делит клетку на две части. При изменении эпителия выводных протоков слюнных желез, обнаруживаются бокаловидные клетки. Среди клеток цилиндрического эпителия в препаратах можно встретить вставочные клетки - клетки более глубокого слоя многорядного эпителия.

49

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

Обнаруживаются они нечасто, т.к. обычно отторгается верхний цилиндрический слой эпителиальной выстилки. Вставочные клетки более мелкие с небольшим округлой формы ядром. Эти клетки обычно прилегают к цилиндрическому эпителию.

Клетки слюнных трубок - встречаются в небольшом количестве. Их удлиненная форма цитоплазмы характеризуется одинаковой на всем протяжении шириной, которая несколько превышает размеры широкой части большинства клеток цилиндрического эпителия.

Клетки воспалительного экссудата - нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, клетки ретикулоэндотелия, гистиоциты - определяются в цитологических препаратах на основании особенностей строения ядра и цитоплазмы.

Э. Яньчук и Т. Енджиевская (1966) отметили разницу в количестве эпителиальных клеток слюны у обследуемых различного возраста. Выяснено, что в детском возрасте и у людей старше 50 лет в слюне околоушных желез обнаружено несколько большее количество эпителиальных клеток, по сравнению с людьми молодого или среднего возраста.

При воспалительных изменениях в слюнных железах, неопухолевых заболеваниях и синдромах с поражением больших слюнных желез, возникают изменения в цитограммах слюны (рис. 2.4.1-2.4.3), которые нами будут рассмотрены в соответствующих разделах руководства (И.С. Мечева, О.В. Рыбалов, 1971; О.В. Рыбалов, 1984,1986,1990; И.Ф. Ромачева и соавт.,1987; Д.В. Топчий, 1993 и др.).

2.5. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Прежде чем перейти к подробному рассмотрению рентгенографии костей лицевого черепа, необходимо кратко напомнить анатомические особенности этого отдела.

Верхнечелюстная кость - парная. Обе кости соединяются срединным швом. Различают тело и 4 отростка: лобный, скуловой, нёбный и альвеолярный. Внутри тела кости располагается верхнечелюстная пазуха. В последней различают следующие стенки: верхнюю, переднюю и заднелатеральную, медиальную и нижнюю. Все стенки представляют собой дубликатуру двух костных пластинок: внутренней поверхности пазухи, покрытой слизистой оболочкой и соответствующей поверхности тела верхней челюсти.

Нёбная кость участвует в образовании стенок полости рта, носа, глазниц и крылонёбной ямки. Состоит из двух пластин - горизонтальной и вертикальной, которые расположены под прямым углом друг к другуГоризонтальные пластинки обеих костей соединяются друг с другом, а также с нёбными отростками верхнечелюстной кости и образуют задний отдел твердого нёба. Задние края их свободны и ограничивают снизу хоаны. Вертикальная пластинка участвует в образовании заднего отдела боковой стенки полости носа и прилегает к костям глазницы, к телу клиновидной кости и к крылу сошника.

Сошник - плоская ромбовидная пластинка, образующая задне-нижний отдел носовой перегородки. Верхний край входит в клиновидную кость, нижний - соединяется с носовыми отростками верхнечелюстных и нёбных костей, продолжаясь в хрящевую перегородку носа, передний край - соединяется с перпендикулярной пластиной решетчатой кости, задний край свободен и разделяет заднее отверстие полости носа на хоаны.

Носовые кости - парные, четырехугольной формы. Соединяются в межносовом шве, образуя корень и спинку носа. Форма носовых костей вариабельна.

Скуловая кость - парная, имеет неправильную четырехугольную форму. Представлена телом и двумя отростками: лобным и височным.

Нижняя челюсть состоит из двух симметричных половин, сросшихся посередине в одну кость. Представлена горизонтальной частью (тело) и двумя вертикальными частями (ветви). Различают следующие отростки: альвеолярный, венечный и мыщелковый.

Подъязычная кость - непарная, в виде подковы, находится в толще мягких тканей под телом языка, в ней различают тело, большие и малые рога.

Височно-нижнечелюстной сустав состоит из следующих элементов: нижнечелюстной ямки, суставного бугорка, головки нижней челюсти и мыщелкового отростка, суставного диска, суставной капсулы и нижнечелюстных суставных связок.

В современной стоматологии широко применяются различные методы рентгенодиагностики. Основной методикой рентгенологического исследования в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии является рентгенография. Прежде чем перейти к рассмотрению рентгенографических методов исследований, хочу напомнить о тех изменениях, которые могут происходить в костной ткани при различных патологических процессах и как они проявляются рентгенологически.

50

2.5. Рентгенологическое исследование

Рис. 2.5.1. Обзорная рентгенограмма нижней челюсти.

Одним из рентгенологических проявлений патологических изменений костной ткани является остеосклероз.

Остеосклероз - перестройка костной структуры, характеризующаяся увеличением числа костных перекладин в единице объема кости, их утолщением, деформацией и уменьшением костномозговых полостей, вплоть до полного их исчезновения; рентгенологически проявляется появлением участков уплотнения кости. При выраженных склеротических процессах губчатая кость становится однородной и приобретает черты компактной кости. Остеосклеротическая перестройка может быть местной, регионарной или

системной.

Противоположный остеосклерозу процесс называется рарефикацией (остеопороз, деструкция, остеолиз). Это хронический процесс, который на ранних этапах своего развития не имеет клинических проявлений. В его основе лежит резорбция костной ткани.

Остеопороз (синоним: разрежение кости, рарефикация кости) - дистрофия костной ткани с перестройкой ее структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объема кости, частичным или полным рассасыванием части этих элементов, рентгенологически проявляется появлением очагов разрежения, "просветления" кости.

Остеопороз в челюстно-лицевой области протекает в следующих формах: диффузный, местный (очаг находится в одной кости) или регионарный (распространяется на анатомическую область).

Остеопороз бывает возрастной (при старении, обычно после 50-60 лет), гормональный, посттравматический (развивается через 10-20 дней после травмы), местный или общий, регионарный или системный, врожденный или приобретенный (остеомиелит, опухоли и т.д.).

Остеолиз - рассасывание ограниченного участка кости без последующего замещения другой тканью. Рентгенологически проявляется появлением участков "затемнения" в костной ткани.

Изменения только в пределах губчатого вещества челюсти вообще не обнаруживается на

рентгенограммах.

Существуют два метода рентгенографии зубов - внутриротовой (интраоральный) и внеротовой (экстраоральный). Внутриротовые снимки в свою очередь подразделяются на контактные и на снимки, сделанные вприкус. Контактные снимки - это когда пленка, завернутая в черную и вощенную бумагу, прижимается к слизистой оболочке внутренней поверхности альвеолярного отростка челюсти. Снимки, сделанные вприкус - пленка зажимается между зубами верхней и нижней челюсти. Экстраоральная рентгенография чаще проводится для съемки нижней челюсти, костей лица, височно-нижне- челюстного сустава, околоносовых пазух, скуловой кости, костей черепа и слюнных желез.

Рис. 2.5.2. Рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции.

51

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

На обзорных рентгенограммах костей лица в прямой, боковой (правая и левая) и аксиальной (передняя и задняя) проекциях определяются верхняя и нижняя челюсти, нёбные кости, образующие костные стенки полости рта (рис. 2.5.1-2.5.3). Для детального анализа ряда анатомических образований применяются специ-альные прицельные снимки. Прицельная рентгенография производится интра- и экстраорально. Интраоральные снимки с пленкой вприкус применяются для изучения костного нёба, альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, а также мягких тканей дна полости рта. Контактные интраоральные снимки с

пленкой, прижатой к альвеолярному отростку, позволяют изучить структуру соответствующих ограниченных участков верхней и нижней челюстей, периодонта и зубов. Экстраоральные снимки производятся для изучения структуры костей челюстно-лицевого скелета.

В настоящее время широкое применение получила панорамная рентгенография, которая относится к внеротовым методам. При ортопантомограмме получается плоское изображение изогнутых поверхностей (рис. 2.5.4)

Рис. 2.5.3. Рентгенограмма лицевого черепа в полуаксиальной проекции.

Рис. 2.5.4. Ортопантомограмма.

Рис. 2.5.5. Боковая рентгенограмма нижней челюсти.

Практическую ценность имеют рентгенограммы в косых проекциях (тангенциальные и контактные). Для рентгенографии челюстнолицевой области Ю.И.Воробьев и М.В. Котельников (1985) установили следующие тангенциальные (касательные) косые проекции(рис.2.5.6):

52

2.5.Рентгенологическое исследование

1.Проекция для рентгенографии области центрального резца и передних отделов лицевой поверхности челюстей. Центральный пучок рентгеновых лучей направляется по касательной к центральному резцу, выходящему на контур изображения.

2.Проекция для рентгенографии области бокового резца.. Центральный пучок лучей направляется по касательной к боковому резцу, который и выходит на контур.

3.Проекция для рентгенографии области клыка. Центральный пучок лучей направляется по касательной к клыку и изображение его выводится на контур.

4.Проекция для рентгенографии области премоляров. Центральный пучок лучей направляется по касательной к малым коренным зубам, дающим на контуре суммарное изображение.

5.Проекция для рентгенографии области моляров. Центральный пучок лучей направляется по касательной к большим коренным зубам, суммарное изображение которых выходит на контур.

Рис.2.5.6 Схема хода центрального пучка лучей при тангенциальной рентгенографии различных областей верхней челюсти (в сагиттальной плоскости).

В челюстно-лицевой хирургии также используются косые контактные проекции. Схема взаимоотношения центрального пучка лучей и плёнки при рентгенографии костей лица в косых контактных проекциях представлена на рис.2.5.7.

В челюстно-лицевой области в течение многих лет находит применение телерентгенографический метод исследования.

Рис. 2.5.7 Схема взаимоотношений центрального пучка лучей и плёнки при

рентгенографии верхней и нижней челюстей в косых контактных проекциях.

1-проекция предназначена для рентгенографии передних отделов челюстей в области резцов и клыка; 2-проекция предначена для рентгенографии челюстей соответственно большим и малым коренным зубам; 3-проекция используется для рентгенографии угла и ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти и крылонёбного отростка.

Телерентгенография - это рентгенография при фокусировке пучка излучения на большом расстоянии (в 1,5 м) с целью получения рентгеновского изображения, по размерам близкого к исследуемому объекту. Для получения идентичных рентгенограмм расстояние всегда должно быть одинаковое, голова должна строго фиксироваться в определённом положении. Для контрастирования мягких тканей профиль лица по средней линии можно смазать бариевой смесью. Обязательно нужно добиться совмещения одноименных костных структур обеих половин черепа.

Телеренгенометрия - измерение рентгеновских изображение, полученных при телерентгенографии.

Телерентгенограмма позволяет оценить характер деформации, направление роста костных отделов, определить сроки и порядок хирургических и ортодонтических мероприятий (НАРабухина, АЛ.Аржанцев, 1999). Наиболее часто используется схема расшифровки телерентгенограмм по A.Schwarz (1960) в той или иной модификации.

53

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО На боковой телерентгенограмме или отпечатке (рис.2.5.8) отмечают основные антро-

пометрические точки.

NSe

Рис.2.5.8. Схема расчёта боковой телерентгенограммы по А.П. Колоткову (1969)

N - костный назион, верхняя часть suturae nasofrontalis;

Se (селла) - середина входа в турецкое седло по линии, соединяющей вершины передних и задних клиновидных отростков в среднесагиттальной плоскости.

S - точка в середине турецкого седла.

Gn - гнатион, верхушка подбородка по краю нижней челюсти в среднесагиттальной плоскости; Pog(Pg) - погонион - наиболее передняя точки подбородка;

Р - порион, наружный слуховой проход, горизонтальная линия проводится через его верхний полюс.

Or - орбитальная точка, расположена на нижнем краю орбиты напротив зрачка, если глаза устремлены вперед.

Sna - spina nasalis anterior, наиболее передний выступ дна грушевидного отверстия (ANS - anterior nasal spine).

Snp - spina nasalis posterior, пересечение границы fossa pterygo-palatina, которая на рентгенограмме имеет вид вертикальной грушеподобной щели, с твердым небом (РМ - pterymaxillare).

А - наиболее вогнутая часть передней поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти, расположенная в среднесагиттальной плоскости на уровне вершин корней центральных верхних зубов.

В - наиболее вогнутая часть (точка) нижней челюсти на уровне вершин корней центральных нижних зубов.

PR (простион) - наиболее передне-нижняя точка края альвеолярного отростка верхней челюсти.

ID (infradentale) - наиболее передне-верхняя точка альвеолярного края нижней челюсти. Go - гонион, угол нижней челюсти.

Соединяя между собой антропометрические ориентиры приводим на отпечатке или рентгенограмме ряд линий:

N-Se-длина основания черепа на уровне передней черепной ямки. Эта линия почти никогда не является горизонталью;

N-A-линия между точками N и А;

N-B - линия между точками N и В;

SpP - тангенциальная линия (плоскость основания верхней челюсти - спинальная плоскость), идущая к соединению твердого (pd - palatum durum) и мягкого (vp - velum palatinum) нёба далее к spina nasalis anterior. SpP отделяет прикус от остального массива лицевого черепа, она никогда не идет строго горизонтально, а чаще - сверху вниз, составляя с горизонталью угол 5- 10°

Линия Н - франкфуртская горизонталь, соединяет точки Or и Р.

Горизонталь Кампера соединяет точку Sna и центр наружного слухового прохода, идет параллельно линии Н.

ОсР - окклюзионная плоскость, проходит через режущий край центральных резцов и передних бугров первых моляров.

MTi - плоскость основания нижней челюсти, проходит через точки Gn и Go (мандибулярная плоскость).

54