Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

А.А. Тимофеев. "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

20. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Все посттравматические осложнения, которые могут возникнуть у больных с неогнестрельными и огнестрельными переломами челюстей можно систематизировать следующим образом.

Классификация осложнений переломов по Д.А. Тимофееву (1998):

I.Ранние осложнения:

•кровоизлияния и гематомы;

•нагноение костной (послеоперационной) раны;

•вторичное смещение отломков;

•эмфизема мягких тканей;

•воспалительные процессы в мягких тканях (лимфаденит, воспалительный инфильтрат, абсцесс или флегмона, тромбофлебит вен лица и др.);

•прочие (смещение глазного яблока, диплопия и др.).

II.Поздниеосложнения:

•посттравматический и огнестрельный остеомиелит;

•посттравматический и огнестрельный гайморит;

•замедленная консолидация отломков;

•несросшийся перелом челюсти;

•ложный сустав нижней челюсти;

•деформации челюстей;

•заболевания височно-нижнечелюстного сустава;

•контрактура нижней челюсти;

•травматический токсикоз;

•прочие (повреждения нервов, бронхопульмональные осложнения, церебральные нарушения и др.).

Ранние посттравматические осложнения (кровоизлияния, гематома, абсцесс, флегмона и др.) возникают в первые часы или дни после повреждения. Эти осложнения довольно подробно описаны в соответствующих главах данного руководства. Поэтому мы на них останавливаться не будем.

Нагноение костной раны при переломе нижней челюсти наблюдается в первые 3-7 дней после травмы. Возникает инфицирование гематомы, которая находится между отломками кости. Инфицирование гематомы происходит обычно из одонтогенных очагов хронической инфекции (периодонтиты, пародонтит, гингивит, перикоронит и др.). Развитию инфекции в щели перелома способствуют: плохая (низкая) сопротивляемость организма больного; хроническая интоксикация алкоголем (наркомания) или ядохимикатами; отказ пострадавшего от лечения; нарушение техники оперативного лечения; неправильное отношение к зубу, находящемуся в линии перелома; нестабильная фиксация костных отломков и др. При переломе нижней челюсти наблюдается обильная саливация и в щель перелома затекает слюна. Это способствует проникновению патогенных микроорганизмов, гематома инфицируется. Следует отметить, что речевые и глотательные акты усиливают проникновение слюны в щель перелома, а оттуда и в окружающие мягкие ткани. Необходимо помнить, что патогенная микрофлора может поступать в щель перелома и через поврежденные мягкие ткани челюстно - лицевой области. Нагноительные процессы в ране чаще возникают при локализации перелома в пределах зубного ряда (открытые переломы) и значительно реже - при закрытых переломах.

Нагноение костной раны при переломе верхней челюсти наблюдается при несвоевременной фиксации отломков. Подвижность фрагментов верхнечелюстной кости способствует "подсасыванию" в костную рану содержимого полости рта через поврежденную слизистую оболочку. Инфицированию костной раны способствуют ранее перечисленные факторы.

Вторичное смещение отломков встречается как при консервативном лечении перелома, так и при проведении остеосинтеза. Основная причина смещения отломков - недостаточная фиксация костных фрагментов между собой, использование ранних функциональных нагрузок,

500

20.1. Посттравматическийостеомиелит

нарушение больными режима лечения (самостоятельное снятие межчелюстной тяги), дополнительная травма и др. (рис. 20.1.1-20.1.2).

Рис. 20.1.1. Вторичное смещение отломков нижней челюсти после остеосинтеза спицами Киршнера, вызванное ранним снятием межчелюстных тяг и назубных шин. Спицы Киршнера перфорировали внутреннюю кортикальную пластинку нижней челюсти в области ветви и проникли в мягкие ткани.

Рис. 20.1.2. Вторичное смещение отломка нижней челюсти, вызванное лопнувшей титановой минипластинкой, при ранней функциональной нагрузке.

20.1.ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙОСТЕОМИЕЛИТ

Среди осложнений переломов нижней челюсти посттравматический остеомиелит встречается от 9 до 30% (АИ. Неробеев, 1969; В.А. Малышев, 1981; Б.А. Умбертьяров, 1983; А.А. Тимофеев и соавт., 1987; 1998 и др.).

До настоящего времени не существует единой стройной теории, которая могла бы объяснить механизм возникновения посттравматического остеомиелита. Неробеев А.И. (1969) убедительно доказал, что сенсибилизация организма в значительной степени способствует возникновению этого воспалительного осложнения. В последующие годы установлено влияние повреждений периферических ветвей нижнечелюстного нерва на заживление переломов нижней челюсти и развитие посттравматических осложнений (С.Н. Дружинина, 1971, 1975; Н.Ф. Черемнов, 1974; А.Г. Шаргородский, 1975, и др.). Аллергическая и нейротрофическая теории в определенной степени дополняют друг друга и частично могут объяснить патогенез возникновения посттравматического остеомиелита у больных с переломами челюстей. Важную роль в

501

20. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

развитии этого посттравматического осложнения играют микроорганизмы, которые находятся в одонтогенных очагах хронической инфекции, а также оказывает влияние и механический фактор (наличие осколков кости, подвижность отломков, участки некроза, разрывы сосудов и др.)

Нашими исследованиями доказано, что воспалительные осложнения возникают у больных не только с низкой общей резистентностью организма, но и со сниженными местными факторами неспецифической резистентности (А.А. Тимофеев, Е.В. Горобец, Жеззини Аднан Аббас, 2000)

Возможной причиной появления посттравматического остеомиелита может быть коррозия (рис. 20.1.3) разнородных металлов (шины, лигатурные проволоки, скрепители для остеосинтеза), при воспалении мягких тканей (в кислой среде) коррозия усиливается, что способствует возникновению гальванических токов в полости рта (Б.Г. Апанасенко, 1964; В.А. Малышев, 1970; А.И. Грицанов, О.Ф. Станчиц, 1974; В.А. Козлов и др., 1975; Б.Д. Кабаков, В.А. Малышев, 1981: А.А. Тимофеев, Е.В. Горобец, Е.П. Весова, 1995, 1996, и др.).

Значительное смещение уровня электрохимического потенциала зоны имплантации в положительную сторону указывает на развитие коррозии фиксатора и возникновение воспалительных осложнений в костной ране (Е.В. Горобец, 2000). Установлено, что гальванические токи значительно снижают уровень общих и местных факторов неспецифической защиты организма (А А Тимофеев, Е.В. Горобец, Жеззини Аднан Аббас, 2000).

В) Г) Рис. 20.1.3. Посттравматический остеомиелит нижней челюсти,

который вызван коррозией скрепителей:

а) спицы; б) коррозия разнородных металлов (спицы и минипластинки); в) и г) - проволоки из нержавеющей стали

Патогенез посттравматического остеомиелита нижней челюсти А.И. Неробеев (1969) представил следующим образом; микроорганизмы полости рта попадают в щель перелома через разорванную слизистую оболочку альвеолярного отростка, фиксируются в гематоме в зоне первичного костного некроза и в мягких тканях, кровяной сгусток разрушается и очаг инфицируется. Поскольку в мягких тканях процессы деструкции выражены сильнее, то наибольшая ак- тивность патологического процесса наблюдается у нижнего края нижней челюсти, т.е. там, где находится основной мышечный массив. Из одонтогенных очагов микробы дополнительно проникают в поврежденный участок кости, способствуя расширению зоны некроза.

502

20.1 Посттравматический остеомиелит

Факторами, которые способствуют развитию посттравматического остеомиел..

являются: позднее обращение больных для оказания специализированной медицинской помощи; недостаточно эффективная репозиция и фиксация поврежденных отломков челюстей; наличие сочетанной черепно-мозговой травмы; множественное повреждение челюсти или наличие осколков; выраженные повреждения мягких тканей в области мег та перелома; наличие прорезавшихся зубов, находящихся в щели перелома; очаги хрс нической одонтогенной инфекции; повреждение сосудисто-нервного пучка; нагноение околочелюстных мягких тканей; заболевания, способствующие снижению общей и местной неспецифической защиты организма; коррозия металлических скрепителей; нарушение больными режима лечения и др..

Удаление секвестра при посттравматическом остеомиелите челюсти обязательно, т.к. доказано, что секвестры служат лишь резервуаром микрофлоры и практически бесполезны для получения минеральных веществ, необходимых в построении костной мозоли (АИ. Неробеев, 1969).

Микроорганизмы, которые обнаружены в патологическом очаге больных посттравматическим остеомиелитом челюсти чаще были представлены стафилококками, стрептококками, протеем или кишечной палочкой (могут быть в ассоциациях), реже - с бактероидами, фузобактериями. вейлонеллами, пептострептококками и другими анаэробами.

Рис 20.1.4 Внешний вид больного

с посттравматическим остеомиелитом нижней челюсти слева.

Рис. 20.1.5. Обзорная (а) и боковая (б) рентгенофаммы нижней челюсти больных с посттравматическим остеомиелитом нижней челюсти в области угла.

503

20 ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Клиническое течение посттравматического остеомиелита может быть острым и хроническим. Следует отметить, что в острой стадии заболевания нередко бывает трудно опре-

делить, имеется ли у больного развитие посттравматического остеомиелита или же нагноение костной раны , т.к. в обоих случаях преобладают воспалительные проявления в мягких тканях, которые находятся вокруг щели перелома. Острая стадия остеомиелита часто остается незамеченной, что можно объяснить свободным оттоком воспалительного экссудата из щели перелома. Рентгенография нижней челюсти в этот период течения заболевания диагностической ценности не имеет

Рис. 20.1.6. Посттравматический остеомиелит подбородочного отдела нижней челюсти:

а) обзорная рентгенограмма; б) прицельная рентгенограмма

подбородочного отдела нижней челюсти.

Острая стадия посттравматического остеомиелита может развиться как в первые дни после травмы, так и спустя 7-10 дней. Общее состояние больного ухудшается, т.к. нарастают симптомы интоксикации Боли в области перелома усиливаются. Появляется отечность и воспалительная инфильтрация мягких тканей, которые окружают щель перелома. В дальнейшем могут осложниться развитием абсцесса или флегмоны. Жалобы больного и клинические симптомы заболевания зависят от места перелома и локализации формирования гнойного очага в околочелюстных мягких тканях, наличия неудаленного зуба (препятствующего выходу гноя) в щели перелома Со стороны полости рта также имеется отек и инфильтрация слизистой оболочки и надкостницы, могут формироваться подслизистые или поднадкостничные абсцессы. На рентгенограммах нижней челюсти рентгенологических признаков остеомиелита в острой стадии нет. Не ранее, чем через две недели после развития воспалительных явлений в кости, рентгенологически определяется расширение щели перелома с признаками остеопороза, а вдоль линии повреждения челюсти обнаруживаются разной формы и размеров секвестры.

Рис. 20.1.7. (начало).

504

20.1. Посттравматический остеомиелит

Рис. 20.1.7. Боковые рентгенограммы нижней челюсти больных с посттравматическим остеомиелитом в области угла (а,б) и тела (в,г).

Подострую стадию процесса выделить сложно из-за скудности клинической симптоматики этого периода.

В хронической стадии посттравматического остеомиелита воспалительная инфильтрация и отек околочелюстных мягких тканей сохраняется, формируются свищи со скудным гнойным отделяемым. Пышных грануляций, характерных для одонтогенного остеомиелита, обычно нет. Свищи могут быть как на коже, так и на слизистой оболочке, функционируют в течение длительного времени. При осложнении посттравматического остеомиелита актиномикозом формируются множественные и стойкие свищи с выделением крошкообразного гноя. Хроническая стадия заболевания может иметь обострившееся течение (рис.20.1.4).

На рентгенограмме нижней челюсти по краям костных фрагментов имеется зона резорбции с участками деструкции костной ткани (рис. 20.1.5-20.1.7). Вдоль линии перелома определяются разной формы и размеров краевые секвестры. Секвестры редко могут располагаться в стороне от линии перелома. При посттравматическом остеомиелите нижней челюсти секвестрация чаще носит краевой характер, а иногда это некротизирующие мелкие осколки между костными фрагментами нижней челюсти. Между костными отломками можно видеть более плотные тени, свидетельствующие об образовании костной ткани (костной мозоли).

Таким образом, первый симптом, который должен насторожить врача - это отсутствие тенденции к сужению щели перелома и даже ее увеличение, нечеткость и неровность краев костных фрагментов. Очень сложно уловить тот момент, когда осколок приобретает характерные черты секвестра. По мнению Н.А. Рабухиной (1973) костные осколки относительно быстро, в течение 10-20 дней, меняют вид: уменьшаются в объеме, а края их становятся менее четкими; нарастание интенсивности тени при сопоставлении серии рентгенограмм не происходит. Эти признаки помогают врачу уточнить диагноз. Ранним признаком начинающейся консолидации отломков при переломе будет появление нежных периостальных наслоений вдоль основания нижней челюсти. По наблюдению НА. Рабухиной (1973), при полном клиническом благополучии, в течение 8-9 месяцев просвет между фрагментами заполняется костной тканью. не имеющей характерной функциональной направленности ее структуры, а восстановление последней происходит постепенно, в течение 4-5 месяцев. Однако даже через 13-16 месяцев линию перелома еще можно обнаружить. Если небольшие секвестры остались неудаленными, тень их, постепенно уменьшающаяся в размерах, будет видна в течение 6-7 месяцев (НА. Рабухина, 1973).

Диагноз посттравматического остеомиелита устанавливается на основании сбора анамнестических данных и жалоб пострадавшего, наличия клинических и рентгенологических признаков перелома челюсти на разных стадиях консолидации костной ткани, воспалительных проявлений в участке поврежденной кости.

Посттравматический остеомиелит челюсти не подвергается самостоятельному излечению.

Лечение больных в острой стадии заболевания заключается в оперативном раскрытии гнойника по общепринятой методике (см. соответствующие главы данного руководства), адекватном дренировании гнойной раны, санации полости рта (удаляют зуб из щели перелома), обеспечении иммобилизации подвижных отломков челюсти (в том случае, если этого не было сделано ранее), назначении противовоспалительного и общеукрепляющего лечения (см. соответствующие разделы данного руководства), гигиенический уход за полостью рта.

505