Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

20ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Бхронической стадии течения посттравматического остеомиелита проводятся мероприятия, направленные на ускорение регенераторных процессов в костной ране, а после отторжения секвестров - операцию секвестрэктомии. Наиболее оптимальным сроком для проведения данного оперативного вмешательства считается 3-4 неделя после перелома. Однако в некоторых случаях, когда секвестром является осколок кости, хирургическое вмешательство можно проводить и спустя две недели после травмы. При медленно протекающих репаративных процессах в челюсти сроки проведения операции могут увеличиваться до 5-6 недель.

Секвестрэктомию чаще следует проводить внеротовым доступом, реже - одновременно внутри и внеротовым. Удаляя секвестры нужно следить за тем, чтобы не разрушить фиброзные спайки между костными отломками. Выскабливать необходимо только бледные, вялые грануляции. Следует помнить, что удалять секвестры нужно все (включая и мелкие), а также зубы, корни которых не покрыты костной тканью. При обнаружении или наличии сообщения с полостью рта необходимо изолировать операционную рану путем наложения швов на слизистую оболочку. Обнаружив при проведении операции костный дефект, восполняют его гидроксиапатитом (в чистом виде или с антибиотиками), биокерамикой или костным трансплантатом. Если во время хирургического вмешательства обнаружена патологическая подвижность костных фрагментов, то необходимо проведение отсроченного остеосинтеза нижней челюсти (титановыми минипластинами в чистом виде или покрытыми биокерамикой). Необходимо помнить, что на всех этапах лечения посттравматического остеомиелита нужна прочная иммобилизация отломков.

Исходы лечения заболевания, как правило, благоприятные, т.е. наблюдается полное восстановление анатомической формы и функциональных особенностей нижней челюсти. В некоторых случаях посттравматический остеомиелит может осложниться образованием ложного сустава, деформацией челюсти, неправильным сращением костных фрагментов, развитием сепсиса и т.д.

Профилактика посттравматического остеомиелита заключается в своевременном и правильном оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим с повреждением челюсти (включая проведение остеосинтеза), а также в устранении факторов, способствующих развитию этого воспалительного осложнения у больных с переломами челюстей.

20.2. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ

Остеомиелит является наиболее частым осложнением при огнестрельных повреждениях костей лицевого скелета. По мнению И.Г. Лукомского (1942), это осложнение при ранениях почти неизбежно. ДА. Энтин и В.М. Уваров (1951) отметили, что остеомиелит осложняет течение огнестрельного перелома нижней челюсти в 43,4%, а верхней челюсти - в 25,8%.

Различия между огнестрельным и посттравматическим остеомиелитом обусловлены следующим:

•механизмом возникновения повреждения кости;

•наличием в огнестрельной ране как свободно лежащих костных отломков (из них образуются первичные секвестры), так и поврежденных участков кости, которые не потеряли связь с надкостницей (из них могут формироваться вторичные секвестры);

•наличием участков кости, которые подверглись молекулярному сотрясению (в результате удара ранящего снаряда - пули, осколка). В этих зонах костной ткани нарушены обменные процессы, хотя внешне они ничем не отличаются от неповрежденной кости (в дальнейшем из них могут образовываться третичные секвестры);

•наличием в огнестрельной ране инородных тел (пули, осколки снарядов, зубы и т.д.);

•при огнестрельном остеомиелите имеется открытое инфицирование;

•огнестрельная костная рана практически всегда имеет широкое сообщение с полостями (рта, носа, верхнечелюстной пазухи) и подвергается дополнительному микробному обсеменению.

Таким образом, огнестрельный остеомиелит - это гнойно-некротический процесс в поврежденных участках костной ткани челюсти, которые не потеряли связи с окружающими тканями (надкостницей или мягкими тканями), а также во внешне неизмененных участках кости, подвергшихся молекулярному сотрясению.

Наиболее целесообразной систематизацией огнестрельных остеомиелитов челюстей является классификация В.И. Лукьяненко (1986).

506

20.3. Нарушение репаративной регенерации нижней челюсти

Таблица 20.2.1

Классификация огнестрельного остеомиелита челюстей (по В.И. Лукьяненко, 1986)

Клиническое течение огнестрельного остеомиелита челюстей отличается многообразием и находится в зависимости от возраста больного, локализации и стадии процесса, морфологических изменений в костной ткани и других причин Течение огнестрельного остеомиелита верхней челюсти протекает более доброкачественно, чем на нижней (связано с анатомическими особенностями строения челюстей). Благоприятное течение остеомиелита, при огнестрельном ранении, связано с одной стороны, с тем, что этот остеомиелит протекает в несенсибилизированном организме, а с другой - возникает у лиц молодого возраста, т.е. при высокой реактивности организма. Общая и местная клиническая симптоматика огнестрельного остеомиелита сходна с другими его формами (одонтогенным, посттравматическим), т.е. при всех видах ухудшается общее состояние организма (зависит от остроты течения процесса), сопровождается абсцессами и флегмонами околочелюстных тканей, образуются свищи, формируются секвестры и т.д.

Клинической особенностью огнестрельного остеомиелита является следующее:

•формируются первичные, вторичные и третичные секвестры (рис.20.2.1);

•в огнестрельной ране могут находиться инородные тела (пули, осколки и т.д.);

•вокруг костной раны располагаются поврежденные ткани (рубцовая ткань), находящиеся на опредененной стадии репаративной регенерации и свищи локализуются как в полости рта, так и на коже;

•имеются дополнительные очаги инфицирования костной раны со стороны рядом расположенных полостей (рта, носа, верхнечелюстных пазух);

•сопровождается, выраженным в той или иной степени, обезображивание лица (в результате ранения мягких тканей);

•протекает в условиях, значительно ухудшающих прием пострадавшими пищи и жидкостей;

•при повреждении чувствительных нервов происходит потеря болевой, тактильной и температурной чувствительности;

•развивается на фоне плохого содержания гигиены полости рта, т.к. очищение ротовой полости затруднено из-за наличия раневых поверхностей, Рубцовых изменений в тканях, уменьшения слюноотделения (при ранениях больших слюнных желез), ухудшения движения губы и щеки (при повреждениях лицевого нерва).

Лечение огнестрельного остеомиелита челюстей зависит от стадии процесса и заключается в проведении хирургического вмешательства (вскрытия гнойника или секвестрэктомии, в зависимости от сроков ее выполнения, тщательном удалении измененных тканей и т.д.), ан-

тибактериальной терапии, дезинтоксикационного и общеукрепляющего лечения, иммуно- и физиотерапии. Считаю правильным высказывание В.И. Лукьяненко (1986) о том, что наиболее «оптимальным временем для оперативного вмешательства при огнестрельном остеомиелите является такой период в течении раневого процесса, при котором в огнестрельной ране, с одной стороны, наблюдается пробуждение максимальной регенеративной способности тканей, а с другой - происходит более или менее четкое отграничение секвестров». Этот период, обычно соответствует 6-8 неделям после ранения, т.е эти сроки являются наиболее оптимальными для проведения секвестрэктомии.

507

20 ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

1 2

Рис. 20.2.1. Схематическое изображение происхождения секвестров (по В.И. Лукьяненко): 1 - первичные, 2 - вторичные, 3 - третичные секвестры.

Профилактика развития огнестрельного остеомиелита челюстей заключается в своевременном, правильном и полном оказании догоспитальной (первой медицинской, доврачебной и первой врачебной) и госпитальной (квалифицированной и специализированной) медицинской помощи раненому в челюстно-лицевую область

20.3. НАРУШЕНИЕ РЕПАРАТИВНОИ РЕГЕНЕРАЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Нарушение репаративнои регенерации костной ткани нижней челюсти может проявляться

ввиде:

•замедленной консолидации отломков;

•костного дефекта челюсти;

•несросшегося перелома;

•ложного сустава

Орепаративнои регенерации нижней челюсти подробно сказано в разделе 18.4 Однако сроки нормальной консолидации отломков могут запаздывать на 2-4 недели и возникает замедленная консолидация. Этому способствуют общие и местные причины. Среди общих причин существенная роль принадлежит патологическому остеопорозу (на фоне возрастных изменений, заболеваний обмена веществ, органов пищеварения, нарушений водно-солевого и белкового обмена, болезней крови и т.д.), встречается при авитаминозе, инфекционных, эндокринных заболеваниях, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, ожоговой болезни и т.п. Местные причины - плохая фиксация костных фрагментов или их смещение; интерпозиция мягких тканей; нейро - трофические расстройства, связанные с повреждением нижнечелюстного нервно - сосудистого пучка; воспалительные осложнения в кости; возникновение гальванических токов и т.д. Клиническим подтверждением замедленной консолидации челюсти яв-

ляется постепенное увеличение прочности в месте соединения отломков (в области перелома), при наблюдении за больным в динамике его лечения (через определенные периоды иммобилизации). Однократное рентгенологическое исследование диагностической ценности не имеет, т.к. не позволяет отличить несросшийся перелом нижней челюсти от замедленной консолидации.

Лечение заключается в устранении причин замедленной консолидации и назначении средств, направленных на ускорение репаративнои регенерации и повышение защитных сил организма больного.

По мнению А.А. Скагера и соавт. (1981), критерием в установлении диагноза "костного дефекта" является наличие или отсутствие нарушения формы и функции челюсти после соединения концов отломков с учетом компенсаторных процессов кости как органа. Авторы отмечают, что изменение прикуса наблюдается при укорочении нижней челюсти больше 2-3 мм,

508

20.3.Нарушение репаративной регенерации нижней челюсти

апри беззубых челюстях протезированием может быть компенсировано укорочение нижней челюсти до 5-7 мм. При наличии дефекта в челюсти больше 1 см с попыткой сопоставить и фиксировать концы отломков возникают нарушения со стороны височнонижнечелюстного сустава.

Рис. 20.3.1. Обзорная (а) и боковая (б) рентгенограммы нижней челюсти больного

с переломом в области угла слева, осложненного ложным суставом.

При несросшемся переломе нижней челюсти щель заполняется грубоволокнистои соединительной тканью, которая препятствует регенерации кости. В этой ткани можно обнаружить лишь небольшие участки хрящевой и костной ткани. Клинически можно обнаружить незначительную подвижность отломков, что затрудняет полноценный процесс жевания. Лечение заключается в удалении не только грубоволокнистои соединительной ткани, но и в освежении склерозированных концов отломков с последующим созданием оптимальных условий для репаративной костной регенерации (репозиция и фиксация отломков и т.д.).

Ложный сустав - стойкое нарушение оссификации кости, характеризующееся закруглением и сглаживанием концов фрагментов с заполнением щели перелома грубоволокнистои соединительной тканью и наличием патологической подвижности. Клинически это проявляется значительным объемом движения челюсти в необычном месте. На рентгенограмме со стороны края каждого отломка четко прослеживается замыкательная компактная пластинка (рис 18.2.1). Причины образования ложного сустава или несросшегося перелома заключаются в нарушении реларативной регенерации нижней челюсти. Причины ее аналогичны ранее указанным. Лечение - хирургическое с обязательным удалением замыкательной компактной пластинки по краям щели перелома с последующим остеосинтезом (при отсутствии дефекта челюсти) или костной пластикой (при наличии дефекта более 2 см).

20.4. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ

При ведении боевых действий или при экстремальных ситуациях раненые в челюстнолицевую область могут оказаться под обломками разрушенных зданий и т.п. У этих пострадавших развивается травматический токсикоз. Стоматологу нужно знать об этом осложнении.

Травматический токсикоз (синоним: синдром длительного раздавливания, крашсиндром, синдром размозжения, синдром травматического сжатия, синдром раздавливания) - это патологическое состояние, развивающееся в результате длительного (4-8 часов и более) раздавливания мягких тканей конечностей обломками разрушенных зданий, сооружений, глыбами фунта при обвалах, бомбардировках, землетрясениях и т.п.

При длительном раздавливании тканей нижних и (или) верхних конечностей, как при любой механической травме на организм воздействуют 3 фактора:

• болевой (сложный комплекс нейрогуморальных и нейроэндокринных расстройств, характерных для тяжелого стреса);

509