Автореферат: Совершенствование ортодонтической помощи детям и подросткам г. Алматы с зубочелюстными аномалиями в современных условиях

Рисунок 1 - Показатели профилактических осмотров детей и подростков г. Алматы за 2006-2009 годы

Показатели, полученные нами при эпидемиологическом исследовании, не совпадали с данными профилактических осмотров детей г. Алматы. На наш взгляд, это связано с тем, что к проведению профилактических осмотров детей привлекались врачи-стоматологи разных специальностей.

В структуре стоматологической заболеваемости у детей и подростков значительный удельный вес занимают заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта. У дошкольников преимущественно встречались хейлиты, в старших возрастных группах, кроме герпетического стоматита, встречались рецидивирующие афты, десквамативный глоссит, аллергический стоматит и др.

Заболевания пародонта выявлены у 32,6% детей и подростков в возрасте от 3 по 18 лет. Среди них в подавляющем большинстве случаев встречался хронический катаральный гингивит (30,2%), выявленный визуально и на основании результатов индекса РМА в модификации Parma. При этом у 32% обследованных детей и подростков патологические изменения в тканях пародонта не выявлены, у 68% - индекс РМА в среднем составил 32,2±0,42. Распространенность гингивита совпадала с неблагополучным состоянием гигиенического состояния полости рта (ГИ=2,2±0,23). Почти 80% обследованных детей и подростков не умели или неправильно чистили зубы.

В 9-летнем возрасте у 1,6% обследованных определялся пародонтит, который с возрастом увеличивался и в возрасте 17 лет достиг 5,3%. Пародонтиты у детей и подростков в основном носили локализованный характер, в процесс вовлекались слизистая десны, циркулярная связка и костная ткань альвеолы. У 3,5% пациентов с пародонтитами определялись пародонтальные карманы. Деструктивные изменения со стороны костной ткани не определялись. В целом у 41,08±1,79% детей и подростков были выявлены ЗЧА. Среди дошкольников она составила 32,35±1,68%, у детей младшего и среднего школьного возраста - 42,77±1,60%, в подростковом возрасте - 48,12±2,11%. Во всех возрастных группах преобладали аномалии прикуса (55,7%). В 3 года - у 28,04±1,95%, в 18 лет у 51,46±2,60%. Из них сагиттальные аномалии прикуса составляют 34,7%, трансверзальные - 32,8% и вертикальные - 32,5% (рисунок 2).

Рисунок 2 - Распределение детей и подростков г. Алматы по частоте различных видов аномалий прикуса

Из факторов риска развития ЗЧА наследственные факторы выявлены у 31,6%, перенесенный в раннем возрасте рахит - у 22%, нарушения носового дыхания - у 28% детей. Из местных причины развития ЗЧА заслуживает внимания искусственное вскармливание ребенка, которое задерживает рост нижней челюсти и способствует формированию дистальной окклюзии. Следующими по частоте причинами развития ЗЧА являются вредные привычки (у 43,4±1,6%), аномалии уздечки верхней губы (15,5±2,5%), которые влияли на развитие прогнатического прикуса. К факторам риска были отнесены отсутствие трем между молочными зубами (14,8±2,5%), нестершиеся бугры молочных зубов (14,8±2,1%), наличие сагиттальной щели между центральными резцами при нейтральном соотношении зубных рядов (5,2±1,5%). Аномалии уздечки языка были выявлены у 4,2±1,4% обследованных детей и подростков, которые влияли на развитие глубокого прикуса. Глубина преддверия полости рта у 68,9% обследованных соответствовала возрастной норме (от 5 до 8 мм), у 9,6% - имелось глубокое преддверие полости рта (более 8 мм) и у 21,5% - мелкое преддверие полости рта (менее 5 мм).

Для уточнения взаимосвязи кариеса зубов, заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий у детей и подростков изучена распространенность ЗЧА у обследованных без кариеса и с кариесом зубов и его осложнениями, а также без заболеваний пародонта и с заболеваниями пародонта и их осложнениями (рисунок 3). Не установлено достоверной разницы в распространенности ЗЧА у детей и подростков с кариесом и без него, за исключением пациентов, имеющих осложнения кариеса. Только среди подростков, страдающих заболеваниями пародонта, было выявлено статистически достоверное увеличение ЗЧА. Есть основание полагать, что у подростков наличие различных аномалий зубочелюстной системы и слизистых полости рта являются факторами риска развития заболеваний пародонта.

Рисунок 3 - Распространенность ЗЧА у обследованных при наличии и отсутствии основных стоматологических заболеваний

За последние годы уменьшилось число детей и подростков с ЗЧА, обратившихся за ортодонтической помощью (рисунок 4), что связано с наступившим кризисом, а перевод ортодонтической помощи детям на платные медицинские услуги практически ликвидировал профилактическую направленность в ортодонтии. Внедрение рыночных отношений в стране изменило уровень социально-экономической жизни основной части населения. Увлечение применением эджуайс-техникой при лечении пациентов с ЗЧА привело к развитию всевозможных осложнений, включая вывих постоянных зубов и др.

Рисунок 4 - Обращаемость детей и подростков г. Алматы за ортодонтической помощью в городскую детскую стоматологическую поликлинику по годам

В то же время известно, что дефекты зубного ряда, аномалии зубочелюстной системы вызывают нарушение основной функции зубов - жевания с последующим постепенным развитием функциональных изменений во всей пищеварительной системе. Эстетические нарушения лица, вызванные наличием ЗЧА, могут вызвать у подрастающего поколения нарушения психического развития, раздражительность, замкнутость, что в итоге затрудняет его социальную адаптацию.

Путем анкетирования уточнено, что среди родителей пациентов лиц с высшим образованием было 60,5%, которые больше обращали внимания здоровью своих детей. В 37,9% случаев детей и подростков с ЗЧА направляли врачи-стоматологи других профилей, в 2,2% случаев - логопеды. Возраст пациентов с ЗЧА, когда они впервые обратились за ортодонтической помощью, был старше 8 лет (82,3%), когда в основном выявлялись сформированные ЗЧА и появлялись косметические и функциональные нарушения.

Следует полагать, что целенаправленная профилактическая работа, раннее выявление формирующихся ЗЧА и направление ребенка к специалисту, профессиональные советы врача-ортодонта по профилактике зубочелюстных аномалий, назначение простых способов их предупреждения смогли бы предупредить развитие аномалий прикуса у детей.

После установления диагноза отдельных форм ЗЧА у пациента, уточнялось мнение родителей о предстоящем лечении ребенка. При этом 69,4% родителей уверены в необходимости лечения ЗЧА у детей, а 13,0% респондентов соглашаются с мнением врача-ортодонта. В целом 82,4% респондентов считают, что устранение эстетического дискомфорта у своего ребенка, сохранение здоровых зубов и восстановление полноценного жевания наиболее важными факторами. Однако 15,5% респондентов сомневаются в успехе лечения сформированной ЗЧА у ребенка, 2,7% - полагают, что можно обойтись без лечения. Большинство (62,7%) родителей считали приемлемыми сроки лечения пациента с ЗЧА от 1 до 3 лет, хотя 29,6% родителей хотели бы, чтобы подобное лечение не превышало сроки до 1 года. При этом 60,9% родителей изъявили готовность сотрудничать с врачом-ортодонтом и выполнять все рекомендации.

Мнение родителей по отношению к удалению зубов у детей и подростков ЗЧА с целью ортодонтического лечения разделилось. Только 54,9% из них считают возможным удаление как временных, так и постоянных зубов. В то же время 11,3% родителей считают нецелесообразным удаление, особенно постоянных зубов, а 33,8% соглашаются с удалением только молочных зубов.

Установлено, что только 55,6% родителей детей с ЗЧА могут оплатить стоимость ортодонтического лечения, а 44,4% - имеют затруднения в оплате стоимости ортодонтического лечения у ребенка с ЗЧА.

Анкетирование 464 подростков от 15 до 18 лет с аномалиями прикуса выявило, что 79,3% из них первично обратились за ортодонтической помощью, остальные 20,7% ранее лечились в других стоматологических учреждениях и не завершили лечение. Пациентов чаще всего беспокоили воспалительные явления в области десен передних зубов (41,5±3,61%), эстетические нарушения (29,1±2,91%), небольшое количество пациентов (6,2±3,21%) жаловались на функциональные нарушения (нарушение акта жевания, речи и др.). Более 23% пациентов не предъявляли никаких жалоб, они явились на прием к врачу-ортодонту по рекомендации других специалистов.

Высокая частота ЗЧА среди детей и подростков требует адекватного ответа. Нужно изыскивать пути совершенствования ортодонтической помощи детям и подросткам с зубочелюстными аномалиями с учетом реальных возможностей органов здравоохранения конкретного региона и республики в целом.

Наиболее правильным решением является перевод центра тяжести профилактической работы врача-стоматолога на детское дошкольное учреждение. Дошкольный возраст характеризуется быстрым темпом последующего развития органов и систем ребенка, обеспечивает хорошие резервы компенсации, но при условии раннего выявления факторов риска и своевременного их устранения (Ю.Л. Образцов, 2005).

Лечение детей и подростков с ЗЧА без обучения навыкам гигиенического содержания полости рта и зубов малоэффективно. Планирование лечения пациента с ЗЧА должно базироваться на индивидуальном подходе с учетом характерных антропометрических и функциональных показателей. Лечение ребенка с ЗЧА должно быть комплексным. Это нормализация носового дыхания, профессиональная гигиена полости рта, санация полости рта, хирургическая коррекция аномалий уздечек губ, языка и др.

Мы полагаем, что для ранней диагностики, профилактики и лечения, формирующихся и сформированных аномалий зубочелюстной системы у детского населения г. Алматы необходимо, помимо имеющейся в настоящее время помощи по обращаемости, организовать стоматологическое обследование детей дошкольного и школьного возраста не менее 1 раза в год силами врачей-стоматологов профилактического отделения с участием врачей-ортодонтов. Это позволит выявить среди них пациентов с кариесом и его осложнениями, формирующимися и сформированными аномалиями зубочелюстной системы и нуждающихся взять на диспансерное наблюдение или на лечение. При этом следует уделять внимание предупреждению ранней вторичной адентии, что будет являться в определенной мере профилактикой зубочелюстных аномалий.

Нами проведен факторный анализ с использованием метода «анализа таблиц долей и пропорций» (критерий 2), который позволил с высокой степенью достоверности (99,9%) выявить и проранжировать причины, влияющие на возникновение ортодонтической патологии (таблица 1).

Таблица 1 - Детерминированность патологий зубочелюстной системы факторами риска (по критерию 2, р<0,01)

С высокой степенью достоверности (99,9%) можно утверждать о наличии связи ЗЧА как с медицинскими, так и с социальными факторами.

Наличие факторов риска не обязательно ведет к возникновению заболеваний. Каждый из этих факторов характеризуется определенной вероятностью и уровнем информированности о возможности возникновения заболеваний. Для одних признаков она очень велика, для других мала, поэтому ранжирование факторов риска, их объединение для профилактики различных заболеваний очень значимы при разработке профилактических мер. В отношении каждого фактора риска можно разработать конкретный, направленный на его устранение способ борьбы. Следовательно, определение факторов риска, их количественная характеристика позволяют индивидуализировать профилактические меры в зависимости от набора факторов. Подход к профилактике с позиций выявления, ранжирования и устранения факторов риска позволяет резко увеличить эффективность профилактических мероприятий.

По нашим данным для удовлетворения существующей потребности детского и подросткового населения г. Алматы с ЗЧА в ортодонтической стоматологической помощи необходимо примерно 49 должностей врачей-ортодонтов. Однако зарегистрированных Управлением здравоохранения г. Алматы врачей-ортодонтов всего 13 (врачи-ортодонты частных стоматологических структур не зарегистированы). Однако такой чисто механический подход к расчету в данном случае был бы абсолютно неверен, поскольку он нуждается в существенной коррекции по следующим соображениям. Во-первых, не учитывается фактический уровень обращаемости детского населения г. Алматы за ортодонтической стоматологической помощью и, во-вторых, степень ее удовлетворения на сегодняшний день. Так, согласно проведенным нами социологическим исследованиям фактически к специалистам обращаются за ортодонтической помощью не более 49% пациентов, нуждающихся в аппаратурном лечении. Среди них детей школьного возраста всего составляют 10%. По всей вероятности, такое положение дел дало основание уменьшить количество врачей-ортодонтов. Данные расчеты можно принять как ориентировочные, поскольку в условиях рыночных отношений все должно подчиняться законам спроса и предложения.

Обобщая собственный клинический опыт, мы разработали комплекс лечебно-профилактических мероприятий для детей и подростков с зубочелюстными аномалиями с учетом периодов развития зубов (алгоритм диспансерного наблюдения за детьми и подростками с целью профилактики и лечения зубочелюстных аномалий).