Материал: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники
Хайман Спотниц
Современный психоанализ шизофренического пациента
.
Теория техники
Издательство
:
Восточно-Европейский Институт Психоанализа
, 2004
г
., 296
стр
.
ISBN 5-88787-028-1
От издателя
Книга выдающегося американского психоаналитика доктора Хаймана Спотница
излагает его теорию современного психоанализа
,
которая открыла новые
перспективы в лечении доэдипальных расстройств
.
В течение многих лет специалисты
,
которых обучал и супервизировал доктор
Спотниц
,
ассимилировали разработанные им приемы
,
благодаря чему такие прежде
не поддававшиеся лечению заболевания
,
как шизофрения
,
стали доступны для
специальных аналитических техник
.
Данное издание книги содержит описание этих техник
,
позволяющих эффективно
работать в русле современного психоанализа
.
Оглавление
:
Предисловие
...4
Глава
1
Лечение в общей перспективе
...6
Глава
2
Концептуализации болезни
...18
Глава
3
Расширение базовой теории техники
...43
Глава
4
Мультидисциплинарный
,
количественный подход к коммуникации
...50
Глава
5
От рудиментарных к кооперативным отношениям
...79
Глава
6
Признание и понимание сопротивления
…106
Глава
7
Управление и овладение сопротивлением
...125
Глава
8
Нарциссический трансфер
...145
Глава
9
Контртрансфер
:
сопротивление и терапевтическое средство
...174
Глава
10
Интервенции
:
виды и последовательность
...200
2
Ссылки
...236
Дополнительная литература
...239
Указатель имен
...245
Терминологический указатель
...248
Список использованной литературы
…259
ПРЕДИСЛОВИЕ
Будучи студентом-медиком
,
в начале
1930-
х годов
,
я стал проявлять интерес к
пониманию шизофрении
.
Она была одной из важнейших сфер научных изысканий
того времени и принятие жертвы этого расстройства для психоаналитической
терапии часто отражало не более чем надежду частнопрактикующего врача
:
"неизвестно каким образом можно помочь ему стать нормальным
Несколькими
годами позднее
,
когда я начал свою практику в психиатрии
,
распространенное тогда
мнение все еще отражало терапевтическую неэффективность
.
В результате я был удивлен открытием того что шизофренические пациенты
,
с
которыми я работал
,
отвечали на психоаналитическое понимание
.
Мой собственный
опыт противоречил представлению о том
,
что им нельзя было помочь
психологическими методами
,
и я все время думал
,
как лучше это сделать
.
Не было
основной теории применения психоаналитического метода к шизофреническим
пациентам
,
и мои усилия применять его в подобных случаях были отвергнуты
известными аналитиками у которых я обучался
.
В то время когда изыскивалась
основа проведения лечения
,
я пытался найти ответ
,
почему использование
концепций Фрейда вело к разочарованию
?
Пытаясь рассчитать мои успешные результаты и
,
что более важно
,
мои
неудачи
,
я систематически пересматривал различные препятствия освещаемые в
литературе и решения
,
которые подходили к моим случаям
.
В конечном итоге стало
очевидным
,
что
,
учитывая сложности трансферного феномена при лечении
шизофрении и роль агрессии
,
весь лечебный процесс может быть сформулирован в
рамках базового психоаналитического метода
.
Операциональным принципам
,
которые я разрабатывал и которые
использовались бывшими студентами и коллегами в частном лечении психотических
и пограничных состояний
,
обучались другие
.
Некоторые из принципов стали темой
коротких отчетов
,
представленных мной и другими психоаналитически обученными
врачами
,
а клиническое применение теории было изложено мной в серии лекций
(неопубликованных
)
в
Stuyvesant Polyclinic, New York,
в
1962
году
.
Однако теория
,
в
том виде
,
в котором она была систематизирована
,
появилась сначала здесь
.
Написанная как для студента-аналитика
,
так и для клинициста с богатым
опытом в использовании основных принципов психоаналитического метода
,
книга
предназначена для того чтобы служить теоретическим путеводителем по ведению
амбулаторных случаев шизофрении и облегчать понимание их результатов
.
В ней
предлагаются клинические иллюстрации некоторых формулировок
,
но книга не
была задумана как практическое руководство
.
Я надеюсь что она внесет вклад в
1
A. A. Brill American Journal of Psychiatry
3
развитие системного подхода в терапии преэдипальных расстройств и в
установление крепкой теоретической базы для расширения базовой модели техники
.
Здесь
представлена
специфическая
рабочая
гипотеза
лечения
шизофренического пациента
.
Он рассматривается в перспективе которая внесет свой
вклад в разрешение болезни посредством фундаментального изменения и
созревания личности
.
Нуклеарная проблема рассматривается как то
,
чем можно
овладеть психологически с помощью специфических эмоциональных ответов
психоаналитика
.
Описывается как эти ответы вызываются и когда и как
предполагается их предоставить
.
Объясняется отношение между эмоциональными
взаимодействиями и терапевтическим прогрессом
.
Учителям и коллегам
,
особенно моим пациентам и студентам
,
оказавшим
неоценимую помощь в развитии этой теории
.
Идеи
,
которые я представил
,обсуждались со многими пациентами
.
Время от времени они увеличивали мое
понимание эмоциональных факторов
,
которые облегчили их терапевтический
прогресс и выздоровление
.
Моей жене
, Miriam Berkman Spotnitz,
обеспечившей вдохновение
,
интерес и
сотрудничество
,
что сделало работу
,
описанную в этой книге
,
возможной
.
Нашим
сыновьям
,
д-рам
Henry M., Alan J.,
и
William D.,
внесшим необходимую критику
.
Julia Older Bazer
за её редакторское сотрудничество
,
вложенное в эту книгу
.
Hyman Spotnitz
New York City
ГЛАВА
I
ЛЕЧЕНИЕ В ОБЩЕЙ ПЕРСПЕКТИВЕ
"Ошибки являются огромным препятствием
в научном прогрессе
;
исправление таких
ошибок практически более ценно чем
достижение новых знаний
"
Eugen Bleuler [12 ,
р
.280 ]
Общие принципы обратимости шизофренических реакций были открыты
Фрейдом
.
Тем не менее
,
научные ошибки
,
исторически обусловленные
,
затрудняли
открытие
,
а клинический опыт Фрейда убедил его в том
,
что это расстройство было
психологически необратимо
.
Отказ шизофреническим индивидам
,
как неподходящим кандидатам для
психоанализа отражал общее влияние фрейдовских предубеждений
(1913)
что
аналитик
,
который предпринимал лечение подобных случаев
, "
совершал
практическую ошибку
;
он нёс ответственность за бесполезные расходы и
4
дискредитировал свой метод лечения
.
Он не мог выполнить своего обещания
вылечить
". [ 42 ]
Фрейд не уравнивает понятия
"
вылечивать
"
и облегчать явные и тягостные
симптомы расстройства
,
обучая пациента приспосабливаться к ним
,
или даже
достигать определённого уровня улучшения
.
Под этим словом он подразумевал
искоренение причины болезни
,
посредством чего добиваются базовых изменений в
динамике личности
.
Психическая жизнь личности
,
которая успешно сотрудничает по
правилам и требованиям психоанализа
"
постоянно изменяется
,
поднимаясь на
высокий уровень развития и остаётся защищённой от новых рецидивов болезни
",
по
утверждению основателя психоанализа
[ 37,28 th lecture ].
То было обещанием
,
в
котором он отказал шизофреникам
.
Убежденность в неизлечимости разделял д-р
Eugen Bleuler,
швейцарский
психиатр
,
который в начале века использовал психоаналитическое понимание в
изучении этих пациентов в клинике Бургхёльцли
,
близ Цюриха
.
Его основной
подход к подобному состоянию фундаментально отличался от подхода
Emil`
я
Krepelin`
а
(1896),
который относил это к
"
порче
"
мозга или какому-либо другому
необратимому органическому процессу
.
Классифицируя это как
'' dementia praecox '' ,
Kraepelin
использует термин
demence precoce ,
введённый в
1860-
х
ГОДАХ
B
ENEDICT
`
ОМ
A. M
OREL
`
ЕМ
,
Ф
ранцузским психиатром
,
который относил его к
категории дегенеративного умственного заболевания
,
жертвами которого обычно
были молодые люди
.
В
leuler (1911)
концептуализировал
"
группу
"
расстройств
,
весьма отличающихся по течению и остроте
,
но в целом характеризующихся
"специфическим типом повреждения мышления
,
чувств и отношения к внешнему
миру
,
которые ни в чём так больше не проявляются
,
кроме этой особой манеры
" .
С
тех пор
,
как это повреждение сменилось
"
расщеплением
"
в психических функциях
,
он придумал название
"
шизофрения
",
от греческого
schizein (
расщеплять
)
и
phren
(ум
,
психика
),
чтобы обозначать эти относительные расстройства
.
Несмотря на
очевидность их изменяемости посредством психологических
,
а также других видов
терапии
,
используемых в Бургхёльцли
, Bleuler
верил что шизофрения не допускает
полного
restitutio ad integram. "
Мы говорим не об излечении
,
а об имеющих большие
последствия улучшениях
" -
пишет он
[12].
Объём литературы по этой болезни указывает на то
,
что поиски только одной
специфической этиологии не увенчались успехом
.
Вероятно это расстройство
сверхдетерминировано
.
Насколько мы знаем нет ни одного врождённого
шизофреника
,
однако биологическая наследственная предрасположенность к
болезни
по-видимому
имеет
определеное
значение
в
сочетании
с
конституциональными и случайными факторами
.
Случаи
,
которые казались
первично детерминированными жизненным опытом
,
рассматривались как легко
обратимые
.
Тем не менее
,
не взирая на этиологию
,
не доказано
,
что это состояние
полностью необратимо
.
Мнение о том
,
что оно может быть функциональным
заболеванием нервной системы
,
опирается на многие описанные спонтанные
ремиссии в такой же мере как и на быструю обратимость психотических состояний
,
связанных с лечением тяжёлых случаев болезни посредством шоковой терапии
,
особенно инсулиновым шоком
.
5
Терапевтический негативизм
,
который окружает этот диагноз с начала века
,
уменьшается от поколения к поколению
.
Например
,
в
1912
году
,
британский
аналитик
M. Culpin
описывает вылеченные им несколько случаев
,
в которых диагноз
кажется наиболее вероятным
.
Проверки
,
сделанные
Karl`om Meninger`om
в третьем
издании
The Human Mind (1945)
отразили медленное повышение кривой оптимизма
.
Менее апологетично
,
чем в первом издании
,
опубликованном за
15
лет до этого
,
Menninger
указывает
: "
Насколько верно
,
что большинство случаев шизофрении не
излечимы
,
настолько же верно
,
что многие случаи излечимы
... .
Я рад возможности
заявить
,
что сейчас признаётся
,
что эта страшная болезнь небезнадёжна благодаря
разнообразным способам быстрого и искусного лечения
".
Мнение
,
представленное в
1960-
х г.г
.
д-ром
Silvano Arieti (1962) "
Если может
быть установлена межличностная ситуация
,
то к шизофреническому пациенту
можно применить некоторые методы
,
посредством которых он начинает осознавать
вначале свои психотические интрапсихические механизмы
,
а позднее
,
динамические
конфликты
,
межперсональные по происхождению
,
которые запускают эти
интрапсихические механизмы
.
Эти процессы позволяют пациенту отказаться от его
симптоматики и ориентировать себя к большей зрелости и непсихотической жизни
".
Постепенная замена термина
'' dementia praecox ''
также внесла в современное
состояние ноту осторожного оптимизма
.
В
1952
году вышло в свет диагностическое
руководство американской психиатрической ассоциации
,
в которой термин
"шизофреническая реакция
"
сменил
'' dementia praecox (
шизофрения
)".
шизофренических реакций были размещены среди расстройств
"
психогенного
происхождения или без чётко определённой физической причины или структурных
изменений в мозге
"
2
.
Согласно руководству
,
все эти расстройства характеризуются
"выраженной тенденцией к уходу от реальности
,
эмоциональной дисгармонией
,
непредсказуемыми нарушениями в течении мыслей
,
регрессивным поведением и
,
у
некоторых
,
тенденцией к ухудшению
".
Эти реакции могут быть непсихотической
природы
.
Руководство намеренно классифицирует их как психотические
,
относя
,
однако
,
к латентным
,
начальным
,
препсихотическим и постпсихотическим
(резидуальный тип
)
реакциям
,
которые покрывают многие случаи
,
которые сейчас
лечатся в частной практике
.
Эти
,
в кратце
,
родственные состояния
,
которые
,
в общем
,
описаны на сегодня
как главная проблема в психиатрии
.
Долгие годы с ней боролись различными
способами
.
Соматические и психологические методы лечения применялись
отдельно или в комбинации
,
в индивидуальных случаях
,
и часто дополнялись
манипуляцией окружением
.
Основная ориентация терапевта и его преконцепция
проблемы оказывают своё влияние в такой же мере
,
как практические соображения
и конкретные обстоятельства
.
С одной стороны находятся терапевты
,
которые
приняли идею
,
что пациент страдает от основного личностного дефекта
,
который не
может быть исправлен попыткой редуцировать его последствия каким-нибудь
2
Во втором издании руководства
(1968),
тем не менее
,
реактивный период отнесён к
"
шизофрении
'' .
Ревизия
,
дополненная включением биологической этиологии и
,
поэтому
,
воспринятая как шаг назад многими психиатрами в
США
,
была принята в интересах приведения американской номенклатуры в соответствие с международной
классификационной системой
,
недавно введённой под эгидой ВОЗ
.
В предисловии ко второму изданию отмечено
:
"Изменение названия не меняет природу расстройства и не будет мешать продолжающимся дебатам о его природе и
причинах
".