Материал: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники
11
для него важно понять
почему он потерпел неудачу
.
Ценность приверженности
операциональной теории в том
,
что она помогает получить эти знания и ответы на
эти вопросы
.
Терапевтические принципы
,
представленные в этой книге
,
специально
применяются к пациентам
,
которые изначально могут контролировать своё
поведение в достаточной степени для того
,
чтобы проводить лечение и получать
необходимую помощь в поддержании такого контроля
.
Эти принципы применимы
также к амбулаторным пациентам
,
психотические взрывы которых должны
контролироваться с помощью лекарств
;
желательно всё-таки освободить их от
развития лекарственной зависимости
,
как только возможность психотической
вспышки будет исключена
.
Эти принципы не будут иметь своей ценности в случаях шизофрении
,
которые
не обратимы посредством психологических методов
,
применяемых отдельно или в
комбинации с другими видами лечения
.
Могут встречаться и такие случаи
,
но более
чем за четверть века
,
потраченных на изучение болезни и лечение её жертв
,
я не
сталкивался со случаями
,
которые не были бы курабельны в принципе
.
Успех в
каждом случае зависел
,
тем не менее
,
от эмоциональной жертвы аналитика
,
готового
работать с сопротивлением пациента
.
Если реальные и личностные требования
слишком велики
,
то может быть невозможным лечение такого пациента в частной
практике
.
Однако мнение о том
,
что диагноз шизофрении опровергается
.
если пациент
реагирует на лечение
,
и подтверждается
,
если он не реагирует на него
-
далеко не
прочно
.
Отсутствие реакции показывает
,
что либо терапия была неадекватной
,
либо
что внешние обстоятельства препятствовали терапевтическому прогрессу
.
Обратимость шизофренической реакции и достижение этого посредством
психоаналитической терапии больше не вызывает сомнений
.
Если пациент
обеспечен объектом своих потребностей
-
тем
,
кто сможет предоставить ему
условия
,
ведущие к эмоциональной реактивации и надлежащему типу переобучения
-
и если его жизненная ситуация достаточно благоприятна
,
шизофреническая
реакция может быть обратима
.
Учение о том
,
как этого достичь более
последовательно
,
является следующей задачей
.
ГЛАВА
2
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ БОЛЕЗНИ
Бесчисленные наблюдения
,
гипотезы и открытия появились благодаря
психоаналитическим исследованиям шизофрении
.
Тем не менее
,
их клиническая
ценность будет ограниченной до тех пор
,
пока терапевт не овладеет
концептуальными рамками
,
в которых можно будет их проверить и определить их
уместность в каждом конкретном случае
.
Я считаю
,
что лечение не может
формулироваться
на
основе
симптомокомплексов
;
оно
должно
быть
индивидуальным для каждого пациента
.
Фактически необходимыми для этой цели
являются основные принципы
,
которые могут приименяться имперически в каждом
случае
.
12
Рабочая гипотеза
,
представленная в этой главе
,
является достаточно широкой
,
чтобы согласовывать общую картину
-
то есть
,
различные синдромы болезни
-
однако
,
психодинамически сфокусирована на нуклеарной проблеме
.
Я нашёл
,
что
эта концептуализация болезни имеет большую терапевтическую ценность
,
когда
применял её
,
чтобы удовлетворить специфическую потребность пациента в
коммуникации и предотвратить тяжёлую регрессию
.
проверявшие валидность гипотезы на широком круге амбулаторных пациентов
,
нашли её терапевтически эффективной
,
когда они стали способны управлять
агрессией
4
пробуждённой в пациентах и самих себе
.
Не являясь оригинальной
,
гипотеза интегрировала парциальные теории
,
клинические наблюдения и предположения многих исследователей
,
чьи идеи
придали смысл моим заключениям и были подтверждены моим собственным
опытом в лечении шизофренических пациентов
.
Некоторые из источников этой
совокупной концепции оставили свой след
,
однако в дальнейшем не явились
всесторонним обозрением психоаналитических формулировок этого расстройства
.
РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ
РАННИЕ ВЗГЛЯДЫ ФЕНОМЕНОЛОГИИ
Клинические изучения Фрейда в конце прошлого века привели его к
терапевтически важным открытиям
,
которые сильно повлияли на его понимание
шизофрении
.
Его исследования истерии привели его к теории
,
что невыносимая
мысль
,
отвергнутая сознанием и памятью
,
становится патогенной
,
ее аффективная
активность в бессознательном начинает проявляться в морбидных симптомах
.
Он
сумел показать
,
случай за случаем
,
что преодоление отвергающей силы было
ключом к выздоровлению
.
Чтобы индуцировать пациента поступать подобным
образом
,
требовалось огромное психическое усилие
,
помогающее в равной мере
сильно мотивированной
,
умной и внимательной личности преодолевать это
сопротивление
,
оставаясь в гармоничных отношениях с аналитиком
,
к которому он
развил чувство аффекта
.
Психологическая обратимость более тяжёлых расстройств пациентов
,
у
которых клинические психиатры не находили явных органических изменений
,
была
в то время спорным вопросом
.
Ожидалось что психоаналитические формулировки
,
относящиеся к психоневрозам
,
могут быть продуктивными и в лечении этих людей
.
Фрейд обратил внимание на значение защитных механизмов при психотических
состояниях
,
рассматривая хроническую паранойю
(1894)
как защитный психоз
,
в
котором репрессия невыносимых мыслей
,
связанных с сексуальным опытом в
детстве
,
осуществляется проекцией их на других
[54].
Если репрессия также играет
важную роль при шизофрении
,
и если бы это подтвердилось предположением
,
что
она связана с организацией сексуальных импульсов в более раннем периоде чем
симптомообразование
в
психоневрозе
,
теория
психосексуального
или
либидонозного развития вполне могла бы применяться
.
Однако этот подход приводит к разочарованию
.
Психологические процессы
,
обнаруженные у шизофренических индивидов
,
не охватываются ранними
формулировками
.
Эти люди не кажутся страдающими от репрессии
;
некоторые из
4
В этой книге термин
"
агрессия
"
используется как синоним
"
агрессивных импульсов
".
13
них могут сказать своему аналитику гораздо больше об их бессознательном
,
чем
может сказать им он
.
Также описаны неожиданные рецидивы психотических
состояний после долгих лет лечения
.
Дело в том
,
что объяснение их проблем
казалось не производило впечатления на этих пациентов
,
что особенно беспокоило
Фрейда
.
Почему они избегали контакта
?
Пока каждый случай психоневрозов имел неясные элементы
,
поведение
пациента обычно проясняло их один за другим
,
и в конце концов собирало целую
головоломку
. "
Я получил огромное удовлетворение от работы с неврозами в своей
практике
", -
писал Фрейд
Wilhelmy Fliess`y
в
1895
г
. "
Почти всё ежедневно
подтверждается
,
добавляются новые кусочки
,
а самое приятное чувствовать
уверенность
,
что суть проблемы
так близка
". [38,
р
. 120]
Неспособность
шизофренических
пациентов
сотрудничать
в
этих
исследованиях и вознаграждать пониманием и улучшением сбило с толку Фрейда
.
Раздражённый их способностью расстраивать его терапевтические усилия
,
он
однажды заметил
: "
Психотики являются помехой к психоанализу
." [22,
р
136].
Единственным объяснением их индифферентности
,
которое он выдвинул
,
было то что они недостаточно владели подвижным либидо
,
для формирования
аналитических взаимоотношениий
[85, 7th meeting].
Общий смысл его взглядов на
проблему выражался так
:
единственный путь разрешения загадки их недоступности
предполагал
наличие
патологического
фактора
,
невосприимчивого
к
психологическому воздействию
.
Ранняя формулировка психоаналитической теории шизофрении была
представлена на Первом Международном Психоаналитическом Конгрессе
(1908)
Karl`om Abraham`om [1].
Клинический психиатр и официальный член
Bleuler`
овского
штата в Бургхёльцли
,
д-р
Abraham
подготовил свой научный доклад
.
продолжающий
разговор с Фрейдом
,
который ссылался на него позднее как на основу своей
собственной позиции по психотической болезни
.
Различие в эмоциональной жизни госпитализированных шизофреников
,
от лиц
с наиболее глубоко зашедшими состояниями тяжёлой формы болезни до лиц без
чётких симптомов
-
является только проявлением степени болезни
,
согласно
Abraham`
у
.
Общим фактором всех форм этой болезни является разрушение
"способности к сексуальному трансферу
,
т.е
.
к объектной любви
.
Действительно
,
эти
люди
"
никогда не имели настоящей способности переносить свое либидо на
внешний мир
."
В пространстве
,
определяемом степенью болезни
,
шизофренический индивид
бойкотирует мир
,
реагируя ненормально или вовсе не реагируя на него
.
Хотя
большинство его симптомов сходны с симптомами истерии
,
он проявляет
морбидные тенденции
,
не наблюдаемые при истерии
-
блокирование чувств
,
которое
предполагает
,
что он никогда
"
полностью не преодолеет
"
своего инфантильного
аутоэротизма
. Abraham
относит эту аномалию к задержке в развитии на этой ранней
стадии
.
Yung
уже выражал мнение
,
что чувства возможно не уничтожаются
,
а только
"своеобразно перемещаются и блокируются
"
при шизофрении
[68,
р
.66]. Abraham
соглашался
,
отмечая
,
что
"
ремиссия может иметь место на какое-то время
,
и даже
заходить так далеко
,
что едва ли можно заподозрить наличие психического
14
дефекта
".
Тем не менее
,
психоанализ как терапевтическая процедура
"
едва ли
продвинулся в изучении
"
из-за отсутствия трансфера
.
Более значимым
,
чем формулировки
Abraham`
а по шизофрении
,
было его
утверждение
(1911)
о том что
,
подобно тяжёлым обсессивным невротикам
,
у людей
страдающих психотической депрессией очень снижена способность к трансферной
любви из-за их крайне враждебных отношений к миру
.
Процесс подавления
ненависти ослабляет и лишает их энергии
.
Меланхолические депрессии
,
наблюдавшиеся им соответственно
, "
происходят из отношения ненависти
,
которое
парализует способность пациента к любви
" [2].
Отношение этих формулировок к
шизофрении не указывалось
.
Что происходит с либидо
,
которое отошло от объектов
?
Фрейд предположил
,
что оно
"
вернулось обратно в эго
".
Существование эго-либидо принималось во
внимание потому
,
что
"
гипотеза о том
,
что объект-либидо может быть
трансформировано в эго-либидо
...
кажется нам исключительно тем
,
что способно
разрешить загадку того
,
что выражают нарциссические неврозы
- dementia praecox,
например
-
и объяснить сходства и различия между ним и истерией или обсессией
.
[37, 26th, Lecture].
Термин
"
нарциссизм
"
применялся к этому возврату либидо
.
Основной уровень
регрессии возвращал обратно к периоду первичного нарциссизма между стадией
формирования телесного эго и более поздними стадиями формирования объекта
[59,
р
.230].
Неутешительные результаты психоаналитического лечения шизофреников
стали бы понятными
,
и политика исключения их из такого лечения была бы
оправданной
,
если возвращение интереса от внешнего мира к эго оказалось бы
патогенным механизмом в их состоянии
.
Это представление также совпадает с
наблюдениями
Bleuler`
а аутистического поведения и инфантильной озабоченности
госпитализированных пациентов
[12].
Впечатление о том
,
что они отвернулись от социума для того
,
чтобы любить
самих себя и получать удовольствие от своих иллюзий грандиозности
,
вдохновило
на бесчисленные описательные формулировки
.
Их внутренний опыт и психическая
продукция привлекли много спекуляций в начале века
.
Их слова осторожно
взвешивались
,
их мысли и фантазии были сходны с тем же у детей и примитивных
народов
.
Внимание было привлечено к утверждению
Yung`
а
: "
Пусть сновидец
прогуливается
,
как если бы он бодрствовал
,
и мы получим клиническую картину
dementia
ргaесо
x"[68,
р
79].
Симптомы исследовались и тщательно классифицировались
.
Некоторые
характерные механизмы были отнесены к специфическим фазам движения назад от
нормального или невротического функционирования к нарциссическому состоянию
.
Как постулирует Фрейд
(1914)
в своей статье о нарциссизме
[43],
начало отхода
порождает резидуальные феномены
.
Сам процесс болезни характеризуется второй
группой манифестаций
.
Они продолжаются так называемыми реституциональными
(восстановительными
-
прим.перев
.)
симптомами
,
которые отражают попытки эго
восстановить контакт с объектами
.
Манифестации этих трёх фаз
,
которые клиницисты обычно наблюдают
одновременно
,
впоследствии были описаны более детально
.
Первая фаза
,
как
15
правило
,
хорошо выражена
,
когда пациент ищет помощи
.
Его симптомы
ипохондрии
,
деперсонализации
,
иллюзий
,
мегаломании и чувства пустоты могут
усиливаться
,
предполагая реорганизацию внутри эго
,
либидо
,
отошедшего от
внешних объектов
.
Странные звуки и манерность кататонических пациентов
идентифицируются с
"
миметической стадией развития ребёнка
"[59,
р
.229].
Освобожденно-непосредственное поведение и низкая фрустрационная устойчивость
глубоко регрессировавших пациентов предполагает подобное сходство
.
По
Otto
Fenichel`
ю реституциональные симптомы обозначают внезапное движение в другом
направлении
,
создающие впечатление что шизофреники
"
оставили нарциссическое
состояние и пытаются восстановить контакт с объективным миром
,
достигая успеха
только в резких рывках и на короткие промежутки времени
" [24,
р
418].
Искусные и часто глубокие интерпретации феноменологии этого состояния
могут заполнить множество томов
,
однако силы
,
которые его вызвали
,
редко
обсуждаются в этих исследованиях
.
Это не удивительно
.
Реконструировать эго
изучением продуктов его расщепления или конечной дезинтеграции всё равно
,
что
воссоздать целое из осколков разбросанных взрывом
.
Допуская
,
что большинство
людей в психотических состояниях шизофрении кажутся полностью погруженными
в себя
,
возникает вопрос
:
зачем им нужно убирать свой интерес с окружающего в
изначальное место
?
Единственное объяснение отхода от объектов поддерживается ранней
надеждой Фрейда
,
нашедшего
"
либидный фактор в психической жизни
универсальным виновником причин психических болезней
" [37, 26th, Lecture].
Доктор М
aurits Katan (1950)
постулировал
,
что разрыв с реальностью является
результатом интенсивного бисексуального конфликта связанного с крайней и
всеобъемлющей тревогой
[70]
РАННИЕ ВЗГЛЯДЫ НА АГРЕССИЮ
На психоаналитические формулировки по шизофрении существенно повлияла
ревизия теории либидо в
1920
г.г
.,
допускающая существование агрессивного
побуждения и ослабление деструктивных тенденций путём слияния агрессивной
энергии с энергией эротического побуждения
.
Действительно
,
большинство наших
расхожих идей
.
об агрессии вернулось к началу века
.
Одна из них была обнаружена
в недавно опубликованных протоколах
"
Психологических Вечерних Сред
",
проходивших в квартире Фрейда до образования Венского Психоаналитического
Общества в
1908
году
.
В одной из таких неформальных дискуссий Фрейд утверждал
,
что
"
каждый акт ненависти исходит из эротических тенденций
"[85, 19th meeting].
Протоколы также обнаружили
,
что
Alfred Adler
сделал серьёзные ссылки на
существование агрессивного побуждения
.
Adler
выдвинул идею о том
,
что там
,
где нет любви
,
не может быть
ненависти
[12th meeting],
таким образом подразумевая
,
что отказ от любви к объекту
является способом защиты объекта от ненависти эго
.
Он также выразил мнение
,
что
ребёнок становится агрессивным
,
когда имеющиеся у него различные пути
достижения удовольствия оказываются фрустрированными
[53rd meeting],
привлек
внимание к тенденции агрессивного импульса поворачиваться против субъекта
[50th
meeting].
Протоколы содержат эти интересные заметки
: "
Фрейд согласился с