Материал: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники
6
лекарством или же обучить его
"
жить с
"
ним
.
С другой стороны находятся те
,
кто
,
надеясь
,
что ядерный дефект может быть устранен
,
изучают метод
,
который они
считают наиболее подходящим для этой цели
.
Как постоянный психиатр и исследователь в Нью-Йоркском психиатрическом
институте с
1938
по
1950
г.г
.,
я изучал различные виды терапии
,
которые в то время
использовались в работе с госпитализированными шизофрениками
.
Широко
применялся инсулиновый шок
.
Я видел многих пациентов
,
которые
,
после
проведённого таким образом лечения
,
внезапно вышли из острого психотического
эпизода
.
Ещё более впечатляющими были их реакции на безопасные дозы инсулина
.
Применяемые ежедневно
,
в субкоматозных дозировках
,
они освобождали их от
психотических проявлений
[ 86 ] .
Однако
,
успешности химических и физических методов
,
применяемых с
целью быстрого возвращения этих людей к реальному миру или
"
транквилизации
"
их
,
чтобы оставаться в нем
,
оказалось недостаточно для того
,
чтобы расширить
наше познание шизофренического процесса
.
Ни один из этих методов не предлагает
возможности достичь эффективных длительных структурных изменений в личности
.
Я также я исследовал различные системы психологического лечения
,
применявшегося в этих случаях
.
Психоаналитическая теория развития личности дала
мне наибольшее понимание людей
,
страдающих тяжёлыми расстройствами
,
чем
другие подходы
.
Использование определенных психоаналитических познаний
,
которых я достиг
,
вдохновило меня на то
,
чтобы разделить это понимание с ними на
терапевтическом пути
.
Тренинг в психоаналитическом методе дал мне возможность проверить
отзывчивость шизофренических пациентов на обычные аналитические процедуры и
установить
,
что модификации указывали на более эффективную работу с ними
3
.
Последующий клинический опыт произвёл на меня странное впечатление
,
что
взгляды Фрейда о недоступности этих пациентов психологическому воздействию
привели к сужению целого поля психоаналитической терапии
.
Поворот этой тенденции настоящим образом начался с середины века
.
Последние два десятилетия
,
психоаналитики
,
так же как и психотерапевты других
школ
,
плодотворно посвятили себя лечению людей с тяжёлыми эмоциональными
нарушениями
.
Из-за их пионерских усилий смогли проявиться ошибки в раннем
применении психоаналитического метода к таким пациентам
.
Препятствия
,
которые
встретил в их лечении Фрейд
,
привели его к заключениям
,
теоретически
опровергнутым в наши дни
.
Значение клинической очевидности в настоящее время
дает возможность понимать сделанные им оговорки и примирять их с нашим
современным пониманием
.
Теория психоаналитической техники опирается на исследование трансфера и
сопротивления
.
Фрейд обсуждает эти концептуальные ориентиры в своих Вводных
3
Мой первый доклад по психоаналитическому лечению тяжёлых психиатрических расстройств был опубликован в
1952
г
. [80].
Это проистекало из исследовательского проекта
,
проводимого под эгидой агентства детского
руководства
,
по амбулаторному лечению детей и подростков
.
Два доклада по проекту появились в
1954
и
1956
гг
.
[82, 109].
Другие доклады
,
опубликованные после
1954
г
.,
касались
,
главным образом
,
офисного лечения взрослых
и подростков
,
состояния которых диагностировались как шизофрения или
Borderline [101, 102, 103, 105, 106, 108,
110].
Случай кататонической шизофрении
,
который я в своей ранней практике лечил в условиях больницы
,
был
описан ретроспективно
(
и неформально
/
в
1961
г
. [104].
7
Лекциях
(1917),
короткие цитаты из которых приведены далее
[37, 26th-28th lectures
].
Из-за тенденции пациента переносить эмоции
,
происходящие из критических
взаимоотношений ранней жизни
,
на аналитика
,
лечебное партнерство служит
матрицей
,
в которой
"
новые выражения старых конфликтов
"
могут быть
репродуцированы
,
исследованы и разрешены
.
Поэтому трансфер предусматривает
"поле битвы
,
на котором должны встретиться все противоборствующие силы
".
Сопротивление охватывает различные препятствия к аналитическому процессу
,
где
основным
(
из них
)
является внутреннее сопротивление основному правилу
свободных ассоциаций
.
Существенным достижением лечения является продвижение
пациента к
"
высокому уровню эмоционального развития
"
через преодоление этих
сопротивлений
.
В этой задаче Фрейд полагается в основном на технику
интерпретаций
,
посредством которой
пациенту объясняется смысл его
коммуникаций
.
Фрейд рассматривает этот метод лечения как каузальную терапию различных
форм психоневрозов
,
таких как истерии и компульсии
.
Они обозначаются как
"трансферные неврозы
",
потому что пациенты с этими
,
относительно мягкими
состояниями
,
реагируют на классическую аналитическую ситуацию развитием
трансферного невроза
,
который делает их восприимчивыми к психологическому
воздействию
.
С другой стороны
,
Фрейду казалось что люди с более тяжёлыми
расстройствами
- "
нарциссическими неврозами
",
включая шизофрению
-
не
способны к трансферу
,
или способны к нему лишь частично
".
Рабочие концепции
трансфера и сопротивления не могут с пользой применяться в их лечении
,
отмечает
он
,
так как
"
они не проявляют трансфера
"
и
"
их сопротивление непобедимо
."
Эти впечатления легко объяснить в рамках данного же описания
.
Психоаналитический метод
,
как его концептуализировал и применял Фрейд
,
был
эффективен с пациентами
,
способными развивать трансфер к аналитику как к
отдельному объекту
.
Когда он описывал трансфер
,
существовало только одно
понимание его
-
объектный
трансфер
.
Он полагал
,
что каменная стена нарциссизма
приведёт лечение к неудаче
,
потому что подобное сопротивление не может быть
разрешено посредством одного способа коммуникации
.
Корректируя эти утверждения
,
следующая цитата гласит
: "
они проявляют
неполный объектный трансфер
"
и
"
их сопротивление не поддаётся технике
интерпретации
".
Многие психотерапевты-аналитики которые лечат патологических
нарциссических пациентов
,
сегодня согласятся с этим
.
Другими словами
,
на основе успешного клинического опыта с пациентами
,
которые имеют высокий уровень эмоционального развития
,
Фрейд постулирует
потребность в определённом типе трансферного объекта и рекомендует
специфическую технику для преодоления сопротивления
.
Это то
,
что привело его к
заблуждению
.
Каждый шизофренический индивид способен в какой-то степени к
объектному трансферу
,
но успешно развить его
,
чтобы сделать пациента
чувствительным к интерпретации
,
в техническом смысле слова
,
является решающей
проблемой в его лечении
.
В его болезнь вовлекаются первичные чувства
(pre-
feelings)
или ранние эго состояния
,
испытываемые в первые месяцы жизни
,
перед
8
тем
,
как ребенок станет дифференцировать себя от не себя
.
В некоторых случаях эти
недифференцированные чувства исключают перенос чувств
,
которые развиваются к
значимым объектам несколькими годами позднее
;
тогда наблюдается то
,
что Фрейд
описывал как
"
стена
,
которая останавливает нас
" [37, 26 th lecture].
Этот феномен в
настоящее время описан как
нарциссический
трансфер
.
Фрейд и его современники
не признавали существование нарциссического трансфера как такового
,
и не знали
,
как использовать его в терапевтических целях
.
С тех пор неоднократно демонстрировалось
,
что нарциссический трансфер
терапевтически полезен
.
Когда аналитик
,
лечащий пациента в нарциссическом
состоянии
,
функционирует как нарциссический или эго-синтонный объект
,
нарциссический трансфер не разворачивается
,
и существует возможность его
вытеснения обычным объектным трансфером
.
И паттерны сопротивления
,
которые
нельзя благополучно преодолеть объективной интерпретацией
,
можно разрешить
посредством других способов коммуникации
.
Более того
,
если эти коммуникации
ориентированы на конечную цель
-
помочь пациенту стать эмоционально зрелым
,
операциональные концепции трансфера и сопротивления будут контролировать весь
процесс устранения препятствий
,
с которыми он сталкивается на каждой ступеньке
лестницы
,
ведущей к эмоциональной зрелости
.
Эти открытия помогли развеять мнение о том
,
что личность страдающая
шизофренией
,
невосприимчива к аналитическому лечению
.
Сейчас
,
когда мы
признаём и понимаем
,
как использовать феномен нарциссического трансфера
,
чтобы
символически возрождать кластеры очень раннего опыта
,
вовлеченного в болезнь
,
и
оказывать более мощное воздействие
,
нет оснований для исключения уместных
рабочих гипотез из теории психоаналитической техники
.
Сегодня
,
когда мы также
признаём
,
что сопротивление может быть примитивной формой коммуникации или
иметь коммуникативное значение
,
теория ее лечения основывается на другом
клиническом краеугольном камне психоаналитического метода
.
Сопротивление часто рассматривается как сила
,
препятствующая переходу
бессознательного в сознание
.
В эффективном лечении личности
,
страдающей
шизофренией
,
она ставит препятствия
,
которые обычно труднопреодолимы
;
действительно
,
пациент может осознавать внутрипсихические препятствия и скорее
демонстрировать непреодолимую потребность в получении нового эмоционального
обучения
,
чем ориентироваться на инсайт
.
Расширенная для того
,
чтобы охватить
любые препятствия к личностному росту
,
начинающему проявляться в лечебных
отношениях
,
концепция сопротивления обеспечивает чётким руководством к
терапевтической задаче в каждом случае
.
Только одна интерпретация не разрешит этих различных форм сопротивления
.
Чтобы
получить
психологическое
изменение
и
понимание
,
требуется
комбинированное воздействие многих способов коммуникации
,
как вербальной
,
так
и невербальной
.
Как указывала Анна Фрейд
(1926): "
в технике анализа взрослых мы
находим
следы
всех целесообразностей
,
которые оказываются необходимыми в
работе с детьми
.
Пространство
,
в котором мы используем их
,
будет зависеть от того
,
насколько взрослый пациент
,
с которым мы работаем
,
всё ещё незрел и зависим
,
то
есть близок в этом отношении к ребёнку
, "[28,p.17].
Расшифровка допустимых
ответов на сопротивление освобождает терапевта от неуместной опоры на
9
единственный тип вербальной коммуникации
,
установленный в базовой теории
техники
.
Особенно важным в психоаналитическом лечении шизофренических
пациентов является расширение концепции контртрансфера
,
чтобы включить
терапевтически полезные аспекты воздействия пациента на импульсы и чувства
аналитика
.
Сосредоточенность на опасности использования пациента как источника
эмоционального удовлетворения имеет тенденцию делать неясным различие между
резистивным потенциалом этих контртрансферных проявлений и чувствами
,
действительно индуцированными в аналитике поведением и коммуникациями
пациента
.
Производные
отношений
,
незагрязнённые
собственными
эмоциональными
интересами
терапевта
,
являются
важным
источником
терапевтического средства
.
Теоретические рамки
,
в которых используются только что обсужденные
рабочие концепции
,
рассматриваются как
"
современный психоанализ
".
Это понятие
также использовалось некоторыми авторами для того
,
чтобы обозначить
инкорпорацию новых концепций в классический метод
.
Однако некоторая степень
семантической путаницы будет неизбежной ввиду несопоставимости современного
использования этого и других терминов в данной области
.
Я не придерживаюсь
краткости в названии
; "
современная недирективная психотерапия
"
или
"
анализ
сопротивления
"
могут быть подходящи в равной степени
.
И всё же я надеюсь
,
что
"современный психоанализ
"
лучше всего показывает
,
что теория лечения
,
представленная в этой книге
,
по своей сути является фрейдовской теорией и
фрейдовским методом терапии
,
переформулированной на основе последующих
психоаналитических исследований
.
Среди других альтернативных мнений
,
некоторые были отвергнуты по особым
причинам
.
Описание лечения
,
относимого к
"
модифицированному психоанализу
"
или
"
психоаналитически ориентированной терапии
"
предполагает
,
что оно часто
проводится без твёрдой приверженности к задаче исследовать и разрешить
сопротивление и может быть ориентировано на относительно ограниченные цели
.
Квалифицировать подобным образом подход
,
который придерживается структуры
классического метода и подобным же образом ориентируется на аналитическое
излечение
,
кажется неуместным
.
Относиться к лечению
,
основанному на принципах сформулированных в этой
книге как к
"
психоанализу с параметрами
",
так же кажется неоправданным
.
Д-р
K.R.
Eissler,
который ввёл эти гипотезы
(1953),
создал условия предусматривающие
использование параметров
,
которые не согласовывались с моим подходом
.
Он
определил
,
например
,
что эти модификаци
“
никогда не должны превышать
определённого минимума
"
и что
"
конечная фаза лечения должна проходить с
параметром нуля
" [21].
Те или иные технические инновации
,
которые я предлагаю
,
удовлетворяют этим условиям
,
концепция параметров
-
несмотря на её
использование в тренинге терапевтов
-
опускается
,
когда какая-либо техника
привлекаемая для работы с сопротивлением рассматривается как допустимая
.
Собственное определение психоанализа Фрейдом охватывает
"
любое
направление исследования
"
которое признаёт трансфер и сопротивление
,
и
"
берёт их
10
за отправную точку их работы
" [44].
Несмотря на последующие протесты
относительно связи
"
психоанализа
"
с отступлениями от классического метода
,
я
надеюсь что подобное название можно будет применить в будущем ко всякому
лечению
,
проводимому в научных рамках его метода с целью достичь изменения
паттернов психических болезней
.
Психоанализ кажется находится в процессе
перехода от
"
философии и техники лечения определённого рода пациентов
определённым образом
",
как хорошо заметил
Karl Menninger [79,
р
.16],
к широкой
психотерапевтической науке применяемой ко всем случаям психологически
обратимых болезней
.
Этот эволюционный процесс допускается
"
современным
психоанализом
".
Есть и другая причина того
,
почему этот термин оказался подходящим
.
Чем
посвящать себя какому-либо одному методу лечения
,
компетентные врачи сегодня
стараются расширить свои познания методов имеющихся в распоряжении для того
,
чтобы проводить более эффективное лечение любого имеющегося случая
.
Аналитик
,
ставящий перед собой подобную цель и не признающий ортодоксальности ради
ортодоксальности
,
служит примером современного подхода в психоанализе
.
Некоторые аналитики
,
которые лечат шизофренических пациентов сегодня и
остаются твёрдыми приверженцами классической техники
,
защищающей их
соответствие
в таких случаях
,
отклоняются от нее лишь в очень незначительной
степени
.
В другой крайности находятся терапевты
,
которые по-видимому отошли от
основных рамок психоанализа и действуют более или менее случайно в каждом
случае
.
Хотя
,
на мой взгляд
,
классическая техника не разрешает основной проблемы
в этих случаях
,
я полагаю
,
что чисто интуитивный подход нежелателен
.
Как
удовлетворительный
,
так и неудовлетворительный результаты могут быть получены
,
когда кто-либо не придерживается основы общего плана лечения
;
однако
,
что бы из
этого ни получилось
,
это будет трудно рассчитать и извлечь
из него какие-либо
уроки
.
Аура тайны и волшебства окружает большинство сообщений о случаях
успешно проведённого лечения
,
в которых не придерживались какой-либо
рациональной системы
.
Авторы великодушно делятся своими клиническими
впечатлениями и личными озарениями
,
однако сдержаны в сообщении структуры
,
развития и целей данного лечения
.
Они не могут объяснить чего они пытались
достичь
,
или идентифицировать основные лечебные факторы
.
Объективные формулировки имеют огромное научное значение
.
Они
увеличивают познание психодинамики шизофрении и предлагают эффективные
лечебные процедуры
.
Будучи максимально ценными для патологических нарциссических пациентов
,
психоаналитические исследования были проведены
эмпирически и со всем
техническим мастерством в команде терапевта
.
Тем не менее
,
теория лечения
,
которую он мог изучить как студент и применять в этих случаях
,
является
,
по моему
мнению
,
обязательной
.
До тех пор
,
пока терапевт не знает какого-либо пути
достижения прогресса на каждой стадии лечения
,
невозможно определить степень
обратимости шизофренической реакции
,
которая должна быть гарантированной а
,
позднее
,
так или иначе
,
пациента нужно как следует проиммунизировать от её
возвращения
.
Если аналитик потерпел неудачу в достижении своей цели в лечении
,