ные отеки, недостаточность кровообращения.
Осложнения. При ОГН наблюдаются следующие осложнения:
1)сердечная недостаточность (не более чем в 3 % случаев);
2)энцефалопатия (эклампсия) — судорожные припадки с потерей сознания. Отмечается крайне редко в связи с ранним применением дегид-
ратационной терапии. Обычно припадки развиваются в период нарастания
отеков, при высоком АД. После спинномозговой пункции приступ прекра¬
щается. Это дает основание полагать, что в его генезе имеют значение по¬
вышение внутричерепного давления и задержка жидкости. Иногда во
время приступа может отмечаться острая потеря зрения при наличии толь¬
ко умеренного отека диска зрительного нерва. В большинстве случаев зре¬
ние полностью восстанавливается;
3)почечная недостаточность, протекающая по типу острой, характе¬
ризуется анурией и задержкой в крови азотистых продуктов. Это ослож
нение, как правило, успешно ликвидируется. В настоящее время острая почечная недостаточность как осложнение ОГН встречается очень редко (в 1 % случаев).
Исходы заболевания: выздоровление, переход в хронический гломерулонефрит и смерть. В настоящее время выздоравливают примерно 50 % больных, у остальных процесс переходит в хронический. При ацикличес-ком течении, моносимптомной форме болезни вероятность развития хронического нефрита особенно высока.
Диагностика. Распознавание ОГН основывается на следующих при-знаках: 1) острое начало в сочетании с мочевым синдромом (протеинурия, микроили, реже, макрогематурия); 2) преходящая артериальная гипер-тензия; 3) отеки; 4) отсутствие системных заболеваний и почечной патоло-гии, гипертонии и протеинурии в прошлом.
картины позволяют поставить правильный диагноз.
Лечение. В комплекс лечебных мероприятий входят: 1) режим; 2) дие¬та; 3) лекарственная терапия.
• Режим. При выраженной клинической картине больной должен
быть госпитализирован. Назначают строгий постельный режим до
ликвидации отеков и нормализации АД, в среднем на 2 —4 нед.
Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела,
что приводит к уменьшению спазма сосудов и снижению АД, а
также к увеличению клубочковой фильтрации и диуреза. В стацио¬ наре больной находится 4 — 8 нед, в зависимости от полноты ликви¬ дации основных симптомов болезни. Домашнее лечение продлевают до 4 мес со дня начала заболевания (даже при спокойном течении ОГН). Такое длительное лечение является лучшей профилактикой перехода ОГН в хронический гломерулонефрит.
• Диета. Основное правило — ограничение жидкости и поваренной соли в зависимости от выраженности клинической симптоматики.
Общее количество выпитой воды за сутки должно равняться объему выделенной за предыдущие сутки мочи плюс 300 — 500 мл. Больно¬ го переводят на диету с ограничением белка (до 60 г/сут), общее количество соли — не более 3 — 5 г/сут. Такую диету следует со-
блюдать до исчезновения всех внепочечных симптомов и резкого улучшения мочевого осадка.
♦Лекарственная терапия. Назначают антибиотики, моче¬
гонные и гипотензивные средства, а также иммуносупрессивную те¬ рапию, которую проводят только при определенных, достаточно
«жестких» показаниях:
а) курс антибактериальной терапии следует проводить лишь в том случае, если связь ОГН с инфекцией достоверно установлена,
возбудитель (стрептококк) выделен и с момента начала заболе¬ вания прошло не более 3 нед. Обычно назначают пенициллин или полусинтетические пенициллины в общепринятых дозиров¬ ках. Антибактериальную терапию следует также проводить при наличии явных очагов хронической инфекции (тонзиллит, гай¬
морит и пр.);
б) мочегонные средства назначают лишь при задержке жидкости,
повышении АД и появлении сердечной недостаточности. Наибо¬ лее эффективен фуросемид (40-80 мг). Салуретики принимают до ликвидации отеков и артериальной гипертензии. Обычно нет необходимости назначать эти препараты длительно, 3 4 при¬ емов оказывается достаточно;
в) при отсутствии отеков, но сохраняющейся гипертензии или при недостаточном антигипертензивном эффекте салуретиков назна¬ чают гипотензивные препараты (антагонисты кальция: нифеди-
пин, верапамил; р-адреноблокаторы: атенолол, метопролол, бе-
таксолол, локрен; ингибиторы АПФ — каптоприл). Длительность их применения, а также дозировка обусловлены стойкостью со¬ хранения артериальной гипертензии и степенью повышения АД;
г) иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды) назначают лишь при нефротической форме ОГН в затянувшемся течении
(преднизолон по 40 — 60 мг/сут с последующим постепенным снижением дозы; длительность применения 4 — 8 нед);
д) при ОГН с выраженными отеками и значительным снижением диуреза вводят гепарин по 20 000 — 30 000 ЕД/сут в течение 4 —
б нед, добиваясь увеличения времени свертывания крови в 2 — 3
раза. Гепарин обладает широким спектром действия: улучшает микроциркуляцию в почках, оказывает противовоспалительное и умеренное иммуносупрессивное влияние.
2. Хронический гломерулонефрит: этиология, клинические формы, диагностика.
Хронический гломерулонефрит (ХГН) — хроническое диффузное заболевание почек, развивающееся преимущественно на иммунной основе. Характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением остальных структур почки и прогрессирующим
течением, в результате чего развиваются нефросклероз и почечная недостаточность. В зависимости от преимущественной локализации и характе¬ра изменений в нефроне выделяют несколько основных морфологических вариантов ХГН. Морфологические особенности ХГН накладывают отпечаток на клинические проявления болезни, однако полного параллелизма между ними нет.
ХГН может быть самостоятельным заболеванием или одним из прояв-лений какого-либо другого (например, инфекционного эндокардита, СКВ, геморрагического васкулита). В последнем случае может создаться трудная для правильной диагностики ситуация, когда поражение почек выступает на первый план в картине болезни при отсутствии или минимальной выражен¬ности других признаков системного заболевания. В то же время присоединение почечной патологии может сгладить ранее яркую картину основного заболевания. Эти ситуации могут быть обозначены как «нефритические маски» различных заболеваний. ХГН в 10 — 20 % случаев развивается как исход ОГН. Заболевание чаще встречается у лиц молодого возраста.
Этиология. Этиологические факторы могут быть такие же, как и при ОГН, — инфекционные (бактериальные, вирусные, паразитарные), а также некоторые неинфекционные агенты. Связь ХГН с инфекцией осо¬бенно четко видна при инфекционном эндокардите (ИЭ), когда массивная антибиотическая терапия приводит к излечению ИЭ и ХГН (или ремиссии). Среди вирусов особенно часто выявляется вирус гепатита В, причем поражение почек может не сочетаться с вирусным гепатитом или циррозом печени.
Патогенез. Отмечают два возможных механизма поражения почек: иммунокомплексный и антительный. Иммунокомплексный механизм при ХГН аналогичен описанному при ОГН. ХГН развивается в тех случаях, когда ги¬перплазия эндотелия и мезангиальных клеток оказывается недостаточной и иммунные комплексы не удаляются из почки, что приводит к хроническому течению воспалительного процесса. Развитие ХГН обусловливается также и антительным механизмом: в ответ на внедрение в организм различных антигенов иммунокомпетентная система вырабатывает антитела, тропные к 6а-зальной мембране капилляров, которые фиксируются на ее поверхности. Происходит повреждение мембраны, и ее антигены становятся чужеродны¬ми для организма, в результате чего вырабатываются аутоантитела, которые также фиксируются на базальной мембране. Комплемент оседает на мембра¬не в зоне локализации комплекса аутоантиген — аутоантитело. Далее про¬исходит миграция нейтрофилов к базальной мембране. При разрушении нейтрофилов выделяются лизосомные ферменты, усиливающие поврежде¬ние мембраны. Одновременно происходит активация свертывающей систе¬мы, что усиливает коагулирующую активность и отложение фибрина в зоне расположения антигена и антитела. Выделение тромбоцитами, фиксирован¬ными в месте
повреждения мембраны, вазоактивных веществ усиливает про¬цессы воспаления. Хроническое течение процесса обусловливается постоян¬ной выработкой аутоантител к антигенам базальной мембраны капилляров. Кроме иммунных механизмов, в процессе прогрессирования ХГН принима¬ют участие и неиммунные механизмы, среди которых следует упомянуть по¬вреждающее действие протеинурии на клубочки и канальцы, снижение син¬теза простагландинов (ухудшающее почечную гемодинамику), артериаль¬ную гипертензию (ускоряющую развитие почечной недостаточности), неф-ротоксическое действие гиперлипидемии.
Длительный воспалительный процесс, текущий волнообразно (с пе-риодами ремиссий и обострений), приводит в конце концов к склерозу, ги-алинозу, запустеванию клубочков и развитию хронической почечной недостаточности.
Клиническая картина. ХГН может быть весьма разнообразным по клиническим проявлениям в зависимости от клинического варианта заболевания. В свою очередь тот или иной клинический вариант болезни определяется различным сочетанием трех основных синдромов (мочевого, гипертонического, отечного) и их выраженностью, а также развивающейся со временем хронической почечной недостаточностью.
На I этапе диагностического поиска наибольшее значение для диа-гностики приобретают обстоятельства выявления заболевания почек, а также жалобы больных. Примерно у V3 больных ХГН обнаруживают слу¬чайно, например, при обследовании по поводу длительно существующей артериальной гипертензии, во время профилактического осмотра, при за¬полнении санаторно-курортных карт, диспансеризации, у женщин — во время беременности.
Больные предъявляют различные жалобы: головные боли, утомляе-мость, болевые ощущения в пояснице; частота их колеблется в самых раз¬ных пределах. У части больных жалоб может не быть (или они связаны с другим заболеванием), время от времени появляются дизурические рас¬стройства. Все эти жалобы неспецифичны и могут встречаться при самых разнообразных заболеваниях.Часть жалоб связана с наличием гипертонического синдрома (голов-ные боли, головокружения, боли в области сердца, одышка при физичес-кой нагрузке, снижение зрения) или отечного синдрома (уменьшение вы-деления мочи, появление отеков различной степени выраженности). Изме-нение окраски мочи отмечается больными нечасто.
На II этапе диагностического поиска можно не выявить никаких патологических изменений либо они связаны с гипертоническим и(или) отечным синдромом. В зависимости от выраженности артериальной гипертензии отмечается смещение левой границы сердца латерально, верхушеч¬ный толчок усилен и также смещен, выслушивается акцент II тона
во вто¬ром межреберье справа от грудины, может также выслушиваться систоли¬ческий шум. Артериальное давление колеблется в самых различных пре¬делах, его повышение может быть стабильным или транзиторным.
Отеки при ХГН выявляются далеко не у всех больных и локализу¬ются на лице, нижних конечностях или по всему телу. В случаях, если ХГН является частью какого-то другого заболевания, могут быть выявле¬ны соответствующие признаки (например, инфекционного эндокардита, СКВ и др.).
Таким образом, на этом этапе исследования сделать точное диагности¬ческое заключение не представляется возможным.
III этап диагностического поиска является решающим. Не будет преувеличением утверждение, что у ряда больных диагноз может быть поставлен лишь после лабораторно-инструментальных исследований. Для больных ХГН типична протеинурия, которая может меняться в зависимос-ти от клинического варианта болезни (в связи с этим крайне важно опре-делять содержание белка в суточной моче). Характерна динамика мочево-го осадка: гематурия выражена в различной степени и редко достигает сте¬пени макрогематурии. Цилиндрурия выявляется, как правило, у больных с большим постоянством.
При исследовании крови в период обострения гломерулонефрита у от¬дельных больных регистрируются острофазовые показатели (увеличение СОЭ, гипер-осг-глобулинемия, повышение содержания фибриногена, появ¬ление СРВ). Однако эти показатели не являются основными признаками обострения.
При биохимическом исследовании крови пределы колебаний отдель-ных показателей (холестерин, триглицериды, общий белок и его фрак¬ции) весьма значительны и определяются клиническим вариантом ХГН. Уровень азотистых шлаков (креатинин, мочевина, общий азот), а также величина клубочковой фильтрации зависят от функционального состоя¬ния почек (более подробно см. «Хроническая почечная недостаточ¬ность»).
Рентгенологическое обследование больных с АГ позволяет выявить увеличение левого желудочка, а при длительном ее существовании — расширение восходящей части аорты, обусловленное развитием атеросклероза.На ЭКГ при наличии АГ отмечается синдром гипертрофии левого же-лудочка, выраженной в различной степени.
При исследовании глазного дна обнаруживают изменения сосудов, обусловленные АГ.
Для выполнения пункционной биопсии почек имеются четкие показа-ния: выявление морфологических изменений в почках, что имеет значение для выбора лечения, а также определения прогноза болезни.
Выделяют несколько морфологических вариантов заболевания:
1)Оминимальные изменения: незначительное расширение мезангия, очаговое утолщение базальных мембран капилляров; при элек¬тронномикроскопическом исследовании выявляется слияние малых от¬ростков подоцитов;
2)мембранозный: диффузное утолщение стенок капилляров, обусловленное изменением базальной мембраны, на которой локализуют¬ся иммуноглобулин, комплемент и фибрин в виде отдельных гранул;
3) м е з а н г и а л ь н ы й: иммунные комплексы откладываются в
мезангии и под эндотелием сосудов клубочков, клетки мезангия реагиру¬
ют на эти отложения. В рамках этого типа ГН выделяют мезангиопроли-
феративный ГН (выраженная пролиферация мезангиальных клеток),
мезангиокапиллярный (пролиферация мезангиальных клеток сочетается
с неравномерным диффузным утолщением и расщеплением стенок ка¬
пилляров), мезангиомембранозный («минимальные изменения» в сочета¬
нии с увеличением количества мезангиальных клеток), лобулярный
(пролиферация мезангиальных клеток сочетается со смещением капил¬
ляров к периферии долек и ранним гиалинозом центра сосудистых
долек);
4)выделяют также ф о к а л ь н о-с егментарный: гломеруло-
склероз (гломерулогиалиноз) начинается исключительно в юкстамедул-
лярных нефронах; в процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокаль¬
ные изменения), в них склерозируются отдельные сегменты сосудистого
пучка (сегментарные изменения). Остальные клубочки интактны.
5)фибропластический: склероз капиллярных петель клу¬бочка, утолщение и склероз капсулы, образование сращений капсулы с со¬судистыми петлями.
Мезангиальный и фибропластический варианты рассматривают как воспалительный процесс, тогда как минимальные изменения, мембраноз-ные изменения и фокально-сегментарный гломерулосклероз (гиалиноз) — как невоспалительные гломерулопатии (В.В. Серов).
Клинические варианты ХГН. На основании данных всех этапов диагностического поиска выделяют клинические варианты заболевания.
•Латентный гломерулонефрит — самая частая форма, проявляющаяся изолированным мочевым синдромом (уме-ренная протеинурия, гематурия, небольшая лейкоцитурия), иногда умеренной АГ. Течение медленно прогрессирующее, при отсутствии обострения процесса ХПН развивается через 15 — 20 лет (десятилет¬няя выживаемость составляет 85 — 90 %). Морфологически отмеча¬ют мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Гемограмма и биохимические показатели без изменений.
•Гематурический гломерулонефрит — редкий
вариант, он проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизода¬ ми макрогематурии. Как самостоятельную, четко отграниченную форму выделяют ХГН с отложением в клубочках IgA (так называе¬ мая IgA-гломерулопатия, или болезнь Берже), поражающую чаще молодых мужчин. Морфологически выявляются клубочки с очаго¬ вой сегментарной или диффузной пролиферацией мезангия, базаль-
ная мембрана не изменена. Течение гематурической формы благо¬ приятное, ХПН развивается поздно.
•Гипертонический гломерулонефрит проявля¬
ется преимущественно гипертоническим синдромом. Изменения в моче незначительны: протеинурия не превышает 1 г/сут, гематурия незначительная. Изменения со стороны сердечно-сосудистой систе¬ мы и глазного дна соответствуют величине АГ и продолжительности ее существования. Морфологически отмечаются явления мезангио-
пролиферативного или мембранозно-пролиферативного (реже) гло-
мерулонефрита. Течение болезни благоприятное и напоминает ла¬ тентную форму, однако ХПН является обязательным исходом бо¬ лезни. Если больной не умирает от ХПН, то причиной смерти явля¬ ются осложнения АГ (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недо¬ статочность).
•Нефротический гломерулонефрит получил свое
название по наличию у больных нефротического синдрома: соче¬
тание упорных отеков с массивной протеинурией (более 3,5 г белка
в сутки), гипоальбуминемией (развивающейся вследствие протеи-
нурии), гипер-аг-глобулинемией, гиперхолестеринемией, гииер-
триглицеридемией. Течение умеренно прогрессирующее (морфоло¬
гически отмечается мембранозный или мезангиопролиферативный
гломерулонефрит) или ускоренно прогрессирующее (мезангиока-
пиллярный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломеруло-
склероз).
Артериальная гипертензия вначале отсутствует или незначительно выражена, значительной становится спустя 4 — 5 лет. Течение волнообраз¬ное: в периоды обострения нарастают отеки и протеину рия, в перерывах между рецидивами сохраняется умеренно выраженный мочевой синдром. Реже отмечаются постоянные отеки с выраженной протеинурией. ХПН возникает спустя 5 — 6 лет, отеки уменьшаются или исчезают полностью, развивается стойкая АГ.
Течение этого варианта ХГН характеризуется у части больных появ-лением так называемых «нефротических кризов», когда внезапно повыша-ется температура тела, появляются рожеподобная эритема на коже, симп-томы раздражения брюшины, падает АД, развивающиеся тромбозы почеч-ных вен резко ухудшают функцию почек. В тяжелых случаях развивается синдром внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Патоге¬нез нефротического криза не совсем ясен, по-видимому, имеет значение накопление в крови и отечной жидкости вазоактивных веществ, обладающих резким сосудорасширяющим действием (что усиливает сосудистую проницаемость и ведет к прогрессированию гиповолемии и падению АД).
•Смешанный гломерулонефрит характеризуется со¬
четанием нефротического синдрома и АГ. Неблагоприятный вариант течения (морфологически отмечается мезангиокапиллярный гломерулонефрит), встречающийся в 7 % случаев, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. ХПН развивается спустя 2 — 5 лет.
• |
В качестве самостоятельной формы выделяют п од острый |
(злокачественный) гломерулонефрит — быстро
прогрессирующий гломерулонефрит, характеризующийся сочетани¬
ем нефротического синдрома с АГ и быстрым (в течение первых ме¬
сяцев болезни) появлением почечной недостаточности. Заболевание
начинается как ОГН, однако симптомы не претерпевают обратного
развития — напротив, стабилизируется А Г, остаются отеки, разви¬
ваются гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. На этом фоне по¬
являются признаки почечной недостаточности. Морфологически об¬
наруживают пролиферативный экстракапиллярный гломерулонеф¬
рит (пролиферация эпителия клубочков с образованием «полулу-
ний»). Летальный исход через 1 — 2 года.
•ХГН, развивающийся при системных забо¬
леваниях, занимает большое место среди всех случаев ХГН (до
19 %). Тем или иным системным заболеваниям свойствен опреде¬
ленный тип поражения почек. Так, при СКВ наиболее часто наблю¬
дается ХГН нефротического или смешанного типа, развивающийся
в первые 2 года болезни. Гематурическая форма встречается пре¬
имущественно при геморрагическом васкулите (болезнь Шенлей-
на - Геноха), однако с увеличением возраста больных диагностиру¬
ют ХГН нефротической и гипертонической форм.
Поражение почек встречается у 3/4 больных узелковым периартерии-том и протекает в форме гипертонического варианта ХГН. Отмечается злокачественное течение гипертонического синдрома с быстрым развитием тяжелой ретинопатии, слепоты и почечной недостаточности.
При инфекционном эндокардите наблюдается латентная форма ХГН, однако со временем повышается АД. У части больных ХГН изначально нефротического типа, причем клиническая картина настолько яркая, что признаки поражения сердца отходят на второй план.
Течение. Оценка степени активности патологического процесса имеет большое значение для своевременного начала лечения. Об активности (обострении) ХГН свидетельствуют следующие клинические признаки:
1.Увеличение (в 10 раз и более) протеинурии и гематурии после ка¬
кого-либо провоцирующего воздействия (например, после перенесенной
инфекции, переохлаждения).
2.Переход одного клинического варианта ХГН в другой: например,