переход латентного в нефротический, нефротического — в смешанный.
3. Прогрессирующее снижение азотовыделительной функции почек
на протяжении нескольких недель — 1—2 лет.
Острофазовые показатели (величина СОЭ, уровень аг-глобулина, фибриногена, наличие СРВ и др.), применяемые для оценки течения дру-гих заболеваний (ревматизм, пневмония и др.), также являются критерия-ми активности ХГН.
В качестве ретроспективного критерия течения ХГН используют срок наступления хронической почечной недостаточности, при этом выделяют:
1.Быстро прогрессирующий — терминальная хроническая недоста¬
точность (ХПН) наступает через 6 — 8 мес от начала болезни. Морфологи¬ чески обнаруживают пролиферативный экстракапиллярный гломеруло-
нефрит.
2.Ускоренно прогрессирующий ХГН — терминальная ХПН наступа¬
ет через 2 — 5 лет от начала болезни; морфологически обнаруживают чаще
всего мезангиокапиллярный, фибропластический ГН, фокально-сегмен¬
тарный гломерулосклероз.
3. Медленно прогрессирующий ХГН — терминальная ХПН наступает
не ранее чем через 10 лет от начала болезни; морфологически обнаружива¬
ют мембранозный, мезангиопролиферативный ГН.
Эти ретроспективные критерии мало пригодны для конкретной вра-чебной деятельности, но они позволяют оценить значение морфологичес-ких изменений для быстроты развития ХПН.
Осложнения. К осложнениям ХГН относят:
1)наклонность к инфекционным поражениям (пневмонии, бронхиты,
абсцессы, фурункулы);2) ранний атеросклероз при наличии АГ с возможным развитием моз¬
говых инсультов;3) сердечная недостаточность как исход стабильно высокой АГ
(встречается редко).
Диагностика. Хронический гломерулонефрит диагностируют в определенной последовательности:
•Прежде всего необходимо убедиться, что клиническая картина бо¬
лезни обусловлена именно гломерулонефритом, а не иным пораже¬ нием почек (пиелонефрит, амилоидоз, опухоль почки, мочекамен¬ ная болезнь и пр.), так как мочевой синдром может наблюдаться и при других заболеваниях почек.
•Определяют, хронический или острый гломерулонефрит.
•Диагностировав ХГН, следует установить, что ХГН — самостоя¬
тельная болезнь или заболевание почек развилось на фоне какой-то
иной болезни.
Опорными признаками при постановке диагноза ХГН являются: 1) ста¬бильно наблюдавшийся мочевой синдром; 2) длительность заболевания не менее 1 — 1V2 года; 3) отсутствие причин, могущих обусловить появление мочевого синдрома; 4) при наличии АГ и отечного синдрома — исключение прочих причин, их вызывающих.
Дифференциальная диагностика. Из изложенного следует, что диа-гноз ХГН основывается на тщательной дифференциации с другими забо-леваниями. Наиболее сложно разграничить острый и хронический гломе-рулонефрит. Диагноз ОГН делает вероятным острое начало заболевания с появлением мочевого синдрома, АГ и отеков. Однако такая клиническая симптоматика может быть и при обострении ХГН, и тогда ХГН можно принять за начало ОГН.
Существенными для дифференциации являются следующие факты: 1) надежные сведения об отсутствии изменений мочи в предшествующий период, подтверждающие ОГН; 2) стойкость выявленного мочевого син¬дрома (как, впрочем, и АГ), свидетельствующая скорее о ХГН; 3) выявление почечной недостаточности, не претерпевающей обратного развития, делает диагноз ХГН достоверным. В остальных случаях вопрос о диагнозе решается только при динамическом наблюдении за больным в течение 1 — 2 лет; полное исчезновение симптомов свидетельствует в пользу ОГН, сохранение симптомов — в пользу ХГН.
При дифференциации различных вариантов ХГН от сходных заболеваний необходимо иметь в виду ряд клинических факторов:
•Мочевой синдром, наблюдаемый при латентной форме ХГН, может
встречаться при различных заболеваниях (пиелонефрит, амилои-
доз, поражение почек при подагре). Основой для исключения хро¬
нического пиелонефрита является отсутствие высокой лейкоциту-
рии, бактериурии, периодической лихорадки с ознобами и дизури-
ческими расстройствами. Амилоидоз (начальная его стадия — про-
теинурическая) может быть заподозрен при появлении изменений в
моче у больных, страдающих хроническими инфекциями (туберку¬
лез, остеомиелит, хронические нагноительные заболевания легких),
ревматоидным артритом. О поражении почек при подагре можно
думать при типичных приступах подагрического артрита (в том
числе по данным анамнеза), повышенном уровне мочевой кислоты,
обнаружении подкожных узлов (тофусов), изменениях суставов,
выявляемых при рентгенологическом исследовании (подробнее см.
«Подагра»).
• Гематурический ХГН следует дифференцировать от урологической
патологии: мочекаменной болезни, опухоли, туберкулеза почки, за¬
болеваний мочевого пузыря. Для этого необходимо применять спе¬
циальные методы исследования (цистоскопия, контрастная урогра-
фия, контрастная ангиография, эхолокация почек).
Гематурический вариант ХГН может быть первым проявлением инфекционного эндокардита (первичной его формы), однако клиническая картина болезни (лихорадка, значительные гематологические сдвиги, а затем признаки поражения сердца) и эффект от терапии антибиотиками позволяют поставить правильный диагноз.
Гематурический вариант гломерулонефрита наблюдается при геморрагическом васкулите, однако наличие кожных высыпаний, абдоминал-гии, артралгии нехарактерно для изолированного ХГН.
• Большие сложности представляет определение гипертонической
формы ХГН. В клинической картине доминируют симптомы, обу¬
словленные АГ. Однако более старший возраст больных, патологи¬
ческая наследственность, повышение АД до появления мочевого
синдрома свидетельствуют в пользу гипертонической болезни.
Реноваскулярную гипертензию исключают с помощью рентгенорадиологических методов исследования (радиоизотопная ренография, внутривенная урография, ангиография); иногда при реноваскулярной гипертен-зии выслушивается систолический шум над областью стеноза почечной ар¬терии. При гипертонической болезни и реноваскулярной гипертензии по¬чечная недостаточность развивается редко (в отличие от ХГН).
•Нефротический гломерулонефрит дифференцируют прежде всего
от амилоидоза почек. Вторичный амилоидоз почек исключается до статочно уверенно при учете основного заболевания (туберкулез, ревматоидный артрит, хронические нагноительные заболевания). Сложнее распознать первичный (генетический, идиопатический) амилоидоз. Однако наличие в анамнезе лихорадочных приступов в сочетании с болями в животе, гепатоспленомегалия, поражение сердца, нейропатия позволяют с большей уверенностью поставить диагноз амилоидоза почек.
В ряде случаев точный диагноз возможен лишь после проведения пункционной биопсии.
Нефротический синдром может быть спутником опухолевого процес-са — так называемая паранеопластическая нефропатия. Такую возмож-ность следует учитывать при обследовании больных среднего и пожилого возраста, в связи с чем требуется провести тщательный диагностический поиск для исключения опухоли. Дифференциальная диагностика ХГН нефротического типа и нефротического синдрома, обусловленного други-ми причинами, исключительно важна, так как определяет возможность проведения активной терапии (кортикостероиды, цитостатики), которая показана лишь при ХГН и может нанести больному вред при других забо-леваниях.
•Вопрос о том, развивается ли ХГН на фоне какого-то другого забо¬
левания, решается с учетом всей клинической картины болезни.
При этом надо четко представлять возможности развития ХГН у больных инфекционным эндокардитом, СКВ, геморрагическим вас-
кулитом и пр.
3.Современная терапия хронического гломерулонефрита.
Лечение ХГН. Методы лечения больных ХГН определяются клиническим вариантом, особенностями морфологических изменений в почке, прогрессированием процесса, развивающимися осложнениями. Общими при лече-
нии являются следующие мероприятия: 1) соблюдение определенного режима; 2) диетические ограничения; 3) лекарственная терапия.
Соблюдение режима питания, диеты, следование определенному об-разу жизни являются обязательными для всех больных, тогда как лекар-ственная терапия показана не всем больных ХГН. Это означает, что дале-ко не каждому больному, у которого выявлена ХГН, следует спешить на-значать лекарственные препараты.
• Режим определяется клиническими проявлениями болезни. При
ХГН следует избегать охлаждения, чрезмерного физического и пси¬
хического утомления. Категорически запрещается ночная работа.
Один раз в год больной должен быть госпитализирован. При про¬
студных заболеваниях больного следует выдержать на домашнем
режиме и при выписке на работу сделать контрольный анализ мочи.
•Диета зависит от формы ХГН. При ХГН с изолированным мочевым
синдромом можно назначить общий стол, но при этом следует ограничить прием соли (до 10 г/сут). При ХГН гипертонического и нефротического типов количество соли снижается до 8—10 и даже до б г/сут при нарастании отеков.
• Лекарственная терапия в значительной степени определяется фор-мой ХГН, наличием или отсутствием обострения, особенностями морфологических изменений в почках. Лекарственная терапия складывается из:
1)активной терапии, направленной на ликвидацию обострения процесса;
2)симптоматической терапии, воздействующей на отдельные симп¬
томы болезни и развивающиеся осложнения.
Активная терапия является по своему характеру патогенетической, так как оказывает действие на существо патологического процесса — поврежде¬ние базальной мембраны и мезангия иммунными комплексами или антитела¬ми. Основными звеньями этого процесса являются: 1) активация системы комплемента и медиаторов воспаления; 2) агрегация тромбоцитов с выделе¬нием вазоактивных веществ; 3) изменение внутрисосудистой коагуляции; 4) фагоцитоз иммунных комплексов. В связи с этим содержанием активной терапии являются: 1) иммунная супрессия; 2) противовоспалительное воз¬действие; 3) воздействие на процессы гемокоагуляции и агрегации.
Иммунная супрессия осуществляется назначением кортикостероидов, цитостатиков и аминохинолиновых производных. Кортикостероиды назначают при: 1) ХГН нефротического типа длительностью не более 2 лет; 2) ХГН латентного типа с длительностью болезни не более 2 лет при тенден¬ции к развитию нефротического синдрома; 3) ХГН у больных СКВ. Наибо¬лее четкий эффект кортикостероиды оказывают при минимальных измене¬ниях, мезангиопролиферативном и мембранозном ГН. При мезангиока-пиллярном и фибропластическом ГН эффект сомнителен; при фокально-сегментарном ГН применение кортикостероидов бесперспективно. Следует знать, что преднизолон противопоказан уже при начальной стадии ХПН.
Если отмечается высокая активность ХГН, в частности резкое увели-чение протеинурии, а обычные дозы преднизолона не оказывают дейст¬вия, то используют метод «пульс-терапии» — в течение 3 дней подряд внутривенно вводят 1000—1200 мг преднизолона с последующим перехо¬дом на обычные дозы.
Другими иммуносупрессивными препаратами являются цитостатики, которые назначают по следующим показаниям:
1)неэффективность кортикостероидов;
2)наличие осложнений кортикостероидной терапии;
3)морфологические формы, при которых эффект от кортикостерои¬
дов сомнителен или отсутствует (мезангиокапиллярный ГН);
4)сочетание нефротического ХГН с АГ;
5)нефриты при системных заболеваниях, когда кортикостероиды не¬
достаточно эффективны;
6)рецидивирующий и стероидозависимый нефротические синдромы.
Используют азатиоприн, циклофосфан по 150 — 200 мг/сут, хлорбу-тин, или лейкеран, по 10—15 мг/сут. Препарат принимают в течение 6 мес и более. Можно дополнительно назначить преднизолон в небольших дозах (20 — 40 мг/сут).На процессы гемокоагуляции и агрегации воздействуют гепарином и антиагрегантами. Гепарин назначают при ХГН нефротического типа со склонностью к тромбозам, при обострении ХГН с наличием выраженных отеков в течение 1V2 — 2 мес по 20 000 — 40 000 ЕД/сут (добиваясь увели¬чения продолжительности свертываемости крови в 2 — 3 раза). Вместе с ге¬парином назначают антиагреганты — курантил (300 — 600 мг/сут). При высокой активности ХГН используют так называемую четырехкомпонент-ную схему, включающую цитостатик, преднизолон,
гепарин и курантил. Курс лечения может длиться неделями (и даже месяцами). При достиже¬нии эффекта дозы препаратов снижают.
Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бру-фен) применяют при ХГН латентного течения с протеинурией 2 — 3 г/сут, с признаками умеренной активности; при ХГН нефротического типа при отсутствии больших отеков и невозможности назначить более активные средства (кортикостероиды и цитостатики); при необходимости быстро снизить высокую протеину рию (в ожидании эффекта от цитостатиков).
Симптоматическая терапия включает назначение мочегонных и гипотензивных средств, антибиотиков при инфекционных осложнениях. Гипотензивные препараты показаны больным ХГН, протекающим с АГ. При¬меняют допегит, р-адреноблокаторы, гемитон (клофелин). АД можно сни¬жать до нормальных цифр, однако при наличии признаков выраженной почечной недостаточности АД следует снижать лишь до 160/100 мм рт.ст., так как большее снижение приведет к падению клубочковой фильт¬рации.
Мочегонные препараты назначают при ХГН нефротического типа с выраженными отеками как средство, лишь улучшающее состояние больно¬го (но не оказывающее действия на сам патологический процесс в по¬чках). Обычно используют фуросемид (20 — 60 мг/сут).
Больные ХГН ставятся на диспансерный учет, периодически осматри-ваются врачом. Не реже 1 раза в месяц исследуется моча.
С успехом применяется курортное лечение больных хроническим гломерулонефритом в санаториях, расположенных в зоне жаркого климата (Средняя Азия), на Южном берегу Крыма. В условиях сухого и жаркого климата происходит расширение периферических сосудов, улучшается по¬чечная гемодинамика, возможно, что при длительном пребывании в таком климате улучшается иммунологическая реактивность.
Климатическое лечение показано больным ХГН, протекающим с изолированным мочевым синдромом, особенно при выраженной протеину -рии. На курорты можно направлять также больных с гипертонической формой, но при условии умеренного повышения АД. Длительность лече-ния должна быть не менее 40 дней. При наличии эффекта лечение повто-ряют на следующий год.
Прогноз. Длительность жизни больных ХГН зависит от формы бо-лезни и состояния азотовыделительной функции почек. Прогноз благо-приятен при латентной форме ХГН, серьезен при гипертонической и гема-турической формах, неблагоприятен при протеинурической и особенно смешанной форме ХГН.
Профилактика. Первичная профилактика заключается в рациональ-ном закаливании, понижении чувствительности к холоду, рациональном лечении
хронических очагов инфекции, использовании вакцин и сыворо-ток только по строгим показаниям.
4. Амилоидоз почек: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Амилоидоз — заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, в результате чего образуетсяновое для организма вещество (ами¬лоид), которое откладывается в органах и нарушает их функции.
Амилоид является сложным гликопротеидом, в котором фибрилляр-ные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами. Фибрилла амилоида состоит из полипептидных белков; кроме фибриллярного белка, в состав амилоида входит и другой белок — так называемый Р-компонент, одинаковый при всех формах амилоида. Предполагают, что Р-компонент является нормальным сывороточным белком, связанным с амилоидными фибриллами.
Амилоидоз может возникать как осложнение каких-либо заболеваний или развиваться как самостоятельный процесс.
В настоящее время в зависимости от этиологии выделяют несколько форм амилоидоза, имеющих свойственный им биохимический состав ами-лоидных фибрилл.
Первичный (идиопатический) амилоидоз развивается без видимых причин и поражает различные органы (сердце, почки, ки¬шечник, печень, нервную систему). Биохимическая форма первичного амилоидоза — AL-форма, предшественником такого амилоида являются Ig и легкие цепи иммуноглобулинов. По структуре амилоида и характеру поражения внутренних органов к первичному (идиопатическому) амилои-дозу близок амилоидоз при миеломной болезни, который в настоящее время выделяется в отдельную группу.
Наследственный (генетический) амилоидоз проявля¬ется преимущественным поражением почек, сочетанием поражения почек и нервной системы. В нашей стране наследственный амилоидоз обычно связан с периодической болезнью, которая передается по аутосомно-доми-нантному типу. При этом заболевании амилоидоз может быть единствен¬ным проявлением. Биохимическая форма наследственного амилоидоза — AF (предшественником амилоида является преальбумин). В случае перио¬дической болезни биохимическая форма — АА (предшественником явля¬ется белок SAA).
Приобретенный (вторичный) амилоидоз встречается наиболее часто и развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехте-рева, туберкулезе, хронических нагноениях — остеомиелите, бронхоэкта-тической болезни, хроническом абсцессе легкого, реже — при неспеци-фическом язвенном
колите, псориазе, лимфогранулематозе, сифилисе, опухолях почки, легкого и др. Биохимическая форма вторичного амилои-доза — АА (его сывороточный предшественник — белок SAA, синтезируе-мый гепатоцитами).
Старческий амилоидоз — результат инволютивных нару¬шений обмена белка, обнаруживается в головном мозге, поджелудочной железе, сердце. Биохимическая формула — AS (предшественником явля¬ется преальбумин).
Локальный амилоидоз развивается без видимых причин, его биохимическая формула — АЕ (предшественник неизвестен).
Патогенез. Хорошо известны лишь отдельные звенья патогенеза (схема 22). Из схемы следует, что под влиянием мутации генов, а также воздействия внешних факторов изменяется иммунитет — уменьшаетсяколичество Т- лимфоцитов. Это приводит к снижению контролирующего их воздействия на В-систему лимфоцитов. В результате уменьшается количество В-клеток, несущих нормальные иммуноглобулины, и увеличи¬вается количество В- клеток, синтезирующих предшественников амилоид¬ной фибриллы. Амилоидобласты в повышенном количестве продуцируют фибриллярный белок, что обусловливает синтез амилоида в большом количестве.
Однако вследствие генетического дефекта амилоидокластов, способствующего снижению их ферментативной активности, достаточной резорб¬ции амилоида не происходит. В результате наблюдается усиленное отло¬жение амилоида в тканях и органах [Мухин Н.А., 1981].
При миеломной болезни амилоидоз развивается в результате повы-шенной продукции плазмоцитами парапротеина, идущего на построение амилоида. Состав амилоида при разных формах амилоидоза различен, что определяется составом белка амилоидных фибрилл.
При поражении миокарда, периферических нервов (наблюдается преимущественно при идиопатической форме амилоидоза) амилоид откладывается вокруг коллагеновых волокон соединительной ткани. Отложение амилоида вокруг ретикулярных волокон наблюдается при поражении почек, кишечника, печени, надпочечников, поджелудочной железы (при наследственном и вторичном амилоидозе). Однако возможно сочетание периколлагенового и периретикулярного отложения амилоида, что обеспе¬чивает сочетанные поражения различных органов и систем.
При отложении амилоида в тканях уменьшается количество функционирующих элементов, кардиомиоцитов, гепатоцитов, нервных волокон, почечных клубочков, что в последующем приводит к развитию недостаточности органа.
Так, в сердце амилоид откладывается под эндокардом, в строме и со-судах миокарда, а также по ходу вен в эпикарде. Сердце при этом резко увеличивается в размерах, а количество кардиомиоцитов быстро убывает.
Все это приводит к снижению сократительной функции миокарда и сердечной недостаточности, а также нарушениям проводимости и ритма серд¬ца. В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в так называемых сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках. В коже ами¬лоид откладывается в сосочках и стенках сосудов, что приводит к резкой атрофии эпидермиса. В печени амилоид откладывается между звездчаты¬ми ретикулоэндотелиоцитами синусоидных сосудов, в стенках сосудов, протоков, в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопле¬ния амилоида печеночные клетки атрофируются.
В почках амилоид откладывается в мембране клубочковых капилля-ров и канальцев нефрона, в мезангии, капиллярных петлях и по ходу ар-териол. По мере накопления амилоида большинство нефронов атрофиру-ется, погибает или замещается соединительной тканью — возникает ами-лоидно- сморщенная почка. Этот процесс можно представить в виде сле-дующей схемы:
протеинурия -> нефротический синдром -> почечная недостаточность.
Соответственно этому в клинической картине выделяют три стадии: 1) начальную (протеинурическую); 2) развернутую (нефротическую); 3) терминальную (азотемическую).
Клиническая картина. Проявления амилоидоза разнообразны и опре¬деляются: 1) локализацией амилоида в том или ином органе; 2) степенью выраженности отложений амилоида в органе; 3) основным заболеванием, на фоне которого развился амилоид (при вторичной форме амилоидоза).
При диагностике могут возникнуть затруднения, обусловленные тем, что клинические проявления болезни будут заметны лишь при определен-ном количестве отложившегося амилоида. В связи с этим неизбежен «латентный» период от момента отложения амилоида до появления симпто-мов нарушения функционирования органа или системы.
Клиническая картина особенно яркая при поражении почек — наибо-лее частой локализации отложений амилоида.
На I этапе диагностического поиска в начальной стадии практи-чески никакой информации, свидетельствующей о поражении почек ами-лоидозом, получить не удается. Жалобы больных связаны с основным за-болеванием (при вторичном амилоидозе).
В анамнезе имеются сведения о наличии того или иного заболевания (туберкулез легких, остеомиелит, ревматоидный артрит и пр.), его тече-нии, проводившейся терапии. Сами по себе эти сведения не позволяют диагностировать амилоидоз почек, но обращают внимание врача на такую возможность.В развернутой стадии амилоидоза больные предъявляют