лечения введением различных заменителей, крови (плазмы, коллоидных растворов и т.д.) привел к установлению принципиально важного положе ния. Восстановление объема циркулирующей крови, без восстановления абсолютного количества эритроцитов при переливании плазмы или заме нителей вело к нормализации большинства нарушенных функций. На этом основании был сделан вывод о ведущем факторе патогенеза острого пост геморрагического синдрома - нарушении гемодинамики. Именно послед нему принадлежит ведущая роль в происхождении гипоксии при кровопо тери, а уменьшение количества эритроцитов - лишь дополняющий, усу губляющий фактор.
В тех случаях, когда кровопотеря ведет к развитию клинической смерти с остановкой дыхания и нарушением сердечной деятельности, при меняются искусственное дыхание вместе с внутриартериальным нагнета нием крови. В переливаемую кровь добавляется адреналин для восстанов ления сердечной деятельности. В случае недостаточного эффекта прово дят прямой или непрямой массаж сердца.
Однако, если даже артериальное давление, сердечную деятельность и дыхание удается восстановить, больному угрожает развитие "болезни оживленного организма", т.к. последствия терминального состояния: ги поксия, интоксикация продуктами нарушенного обмена, отек мозга, лег ких нарушение функции печени, почек и т.д. - могут привести к необра тимым изменениям. Таким образом, в реанимационном периоде возникает основная задача - ликвидировать нарушения окислительных процессов, кислотно-щелочного равновесия, электролитного, белкового, углеводного обмена, а в ряде случаев восстановить деятельность ферментативных си стем в тканях. Повышенная ранимость и чрезмерная истощаемость мозга
17
и сердца требуют большой осторожности при назначении различных ле карственных средств, независимо от того возбуждают или угнетают они деятельность этих органов.
Что такое эритрон? Термин обозначает совокупность эритроцитов, функционирующих в кровяном русле, органы, осуществляющие продук цию эритроцитов и их разрушение, вместе с комплексом соответствую щих нервных и гуморальных механизмов. Таким образом, эритрон пред ставляет собой замкнутую систему.
Основное звено эритрона - эритроциты. Эти клетки принято харак теризовать по четырем основным критериям: размерам, форме, окраске (т.е. насыщенности гемоглобином) и степени зрелости.
Размеры зрелых эритроцитов, обычно находящихся в крови, опреде ляются при измерении их диаметра окуляр-микрометром в мазках крови. Они обычно подвержены небольшой вариации. Количество эритроцитов различного диаметра выражается графически в виде эритроцитометриче ской кривой или кривой Прайс-Джонса. Абсолютное большинство нормо цитов имеет диаметр 7-7,5 микрон, что соответствует вершине кривой. Тем не менее, встречаются клетки меньшего и большего размера. Если бы все эритроциты были одинаковой величины, то это следовало бы назвать изоцитозом (изос - равный, цитос - клетка). Явление неодинаковой вели чины клеток получило название анизоцитоза, т.е. неравные клетки. В нор ме подобное состояние встречается очень редко - это так называемый фи зиологический анизоцитоз, его выраженности соответствует ширина ос нования кривой Прайс-Джонса. Более узкое основание кривой означает приближение к изоцитозу, а расширение трактуется как возрастание ани зоцитоза. Сдвиг вершины кривой влево характеризует преобладание эрит роцитов меньшего диаметра, т.е. микроцитоз; перемещение пика кривой вправо означает преобладание более крупных клеток, иными словами макроцитоз.
Форма эритроцитов представляется в виде двояковогнутого диска, круглого или слегка овального. Средняя толщина нормоцита колеблется от 1,9 до 2,1 микрон. Отношение диаметра клетки к ее толщине в норме составляет 3,4-3,9. Цифры ниже 3,4 означают тенденцию к сфероцитозу, т.е. к шаровидной форме, увеличение этого показателя отражает тенден
цию к планицитозу, т.е. уплощению формы. Изменение формы нормоци тов получило название пойкилоцитоза (от греческих слов - пойкилос - пестрый, цитос - клетка). Пойкилоцитоз может проявляться в виде самых разнообразных клеточных форм. Развитие пойкилоцитоза связано с пони жением эластичности клеток. Нормальные клетки после деформации, неизбежно происходящей при изготовлении мазка, быстро восстанавли вают свою форму, благодаря их эластичности. При пойкилоцитозе дефор мация клеток остается и выявляется микроскопией мазка крови. Пойкило цитоз - важный диагностический показатель патологии эритрона, он сви-
18
детельствует о нарушениях эритропоэза и выявляется при различных ане миях.
По окраске, т.е. содержанию в клетках гемоглобина, эритроциты в основном одинаковы. Это явление получило название изохромии. В усло виях патологии эритроциты могут содержать неодинаковое количество красящего вещества - гемоглобина, и это явление получило название ани зохромии. В тех случаях, когда преобладают клетки, окрашивающиеся слабее обычных, т.е. имеют широкую зону просветления в центре, говорят о гипохромии, преобладание более интенсивно окрашивающихся клеток получило название гиперхромии. Понятно, что на основании этих измене ний можно сделать заключение о содержании гемоглобина в клетках. Кроме того, содержание гемоглобина зависит от величины эритроцитов - чем они больше, тем и содержание гемоглобина в них выше. Однако на единицу объема клетки даже в таких случаях приходится гемоглобина не больше нормы. Иначе говоря, насыщение клеток гемоглобином не увели чивается, а параллельно увеличению объема резервуара - эритроцита уве личивается и находящееся в нем количество пигмента - гемоглобина. Зре лые эритроциты окрашиваются кислыми красками. Однако при поступле нии в кровь менее зрелых клеток возможна окрашиваемость их цитоплаз мы не только кислыми, но и основными красителями. Такие клетки полу чили название полихроматофилов, а явление - полихроматофилии.
Эритроциты - это зрелые клетки крови. Однако в нормальных усло виях можно выявить и менее зрелые клетки, получившие название рети кулоцитов. Для того, чтобы стала более понятной природа этих клеток, позволим себе напомнить последовательность созревания клеток эритро поэтического ряда в костном мозге. Согласно унитарной теории кроветво рения, процесс гемопоэза начинается от гемопоэтической стволовой клет ки. Дифференцировка приводит к образованию эритробласта. Различают
эритробласты: базофильный, полихроматофильный, оксифильный. При созревании оксифильный эритробласт теряет ядро и превращается в рети кулоцит. Следующей, уже окончательно зрелой формой, является эритро цит.
Таким образом, ретикулоцит является непосредственным предше ственником эритроцита. Ретикулоцит выявляется в мазках крови только при специальной, так называемой суправитальной (прижизненной) окрас ке. Смысл этой окраски заключается в том, что основной краситель (луч ше всего 1% раствор бриллианткрезиловой сини), предварительно нане сенный на стекло и высохший, начинает диффундировать в клетки, долгое время не высыхающие на стекле, помещенном во влажную камеру. В ре зультате этого воздействия в клетке выявляется зернисто-нитчатая суб станция, которой клетка и обязана своим названием. Какова же природа этой субстанции? Существует ли она в самом деле в живых ретикулоци тах? Приведенная выше последовательность созревания клеток эритропо этического ряда демонстрирует, что в процессе созревания молодые клет ки не только теряют ядро, но и постепенно меняют реакцию своей цито плазмы из базофильной на оксифильную. Иначе говоря, в процессе созре-
19
вания в клетках становится все меньше и меньше вещества, дающего ба зофильную окраску. На стадии ретикулоцита этого вещества настолько мало, что при обычной окраске клеток они выглядят слегка полихромато фильными, но эта полихроматофилия с трудом различима. При суправи тальной окраске диффузия красителя в клетки приводит к изменению электрического потенциала и коагуляции остатков базофильной субстан ции в форме зернисто-нитчатых структур. Таким образом, субстанция гранулофилоцитоза ретикулоцитов цитоплазменного происхождения свя зана с базофильными элементами цитоплазмы менее зрелых клеток (РНК, митохондрии) и в клетках не существует в таком виде, как выявляется. Базофильное вещество диффузно рассеяно в цитоплазме. Следовательно, полихроматофилы и ретикулоциты - тождественные клетки при обычной окраске по Романовскому-Гимза. Обычно базофильное вещество в цито плазме ретикулоцитов обнаруживается в течение нескольких часов после выхода их из костного мозга в кровь, а затем исчезает. Следовательно, ретикулоциты являются достаточно точным показателем того, сколько клеток покидает костный мозг, иначе говоря, насколько интенсивно про текает эритропоэз. В норме количество ретикулоцитов не превышает 1% всех эритроцитов, однако при анемиях их число нередко возрастает во много раз, являясь хорошим прогностическим признаком, указывающим на интенсивную регенерацию крови.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЭРИТРОЦИТОВ. К ним относятся уже разобранные формы типа анизоцитоза, пойкилоцитоза и анизохромии. Кроме того, в результате действия на эритроциты различных токсических веществ может происходить коагуляция гемоглобина, что выявляется в виде интенсивно окрашенных глыбок или телец. Это явление получило название гемоглобиновой дегенерации Эрлиха. При старении эритроцитов или действии на них токсичных веществ при окраске прусской синькой выявляются гранулы в количестве до 20. Клетки такого типа получили название сидероцитов, ибо они содержат железо. В ряде случаев в эритро цитах удается найти небольшие, округлой формы тельца, окрашивающие
ся в тон хроматину. Эти тельца получили название телец Жолли, они представляют собой остатки ядра при нарушении процессов обезъядрива ния клеток. Это наблюдается при некоторых формах анемии, особенно часто при дефиците витамина В12.
Примерно такого же происхождения кольца Кабо, представляющие собой остаток оболочки ядра.
В некоторых случаях, особенно часто при дефиците витамина В12, в периферической крови появляются огромные ядерные и безъядерные клетки, получившие название мегалобластов и мегалоцитов. Эти клетки в норме не встречаются даже в костном мозге, а наблюдаются только при дефиците витамина В12.
При отравлении анилиновыми красками, сульфаниламидами и т.п. в эритроцитах появляются включения в виде внутренних телец Гейнца, представляющих собой денатурированные липопротеины цитоплазмы. Тельца Гейнца обнаруживаются в нативном препарате под фазово-
20
контрастным микроскопом, при суправитальной окраске метиловым фио летовым. Наличие телец Гейнца свидетельствует о серьезном токсическом повреждении эритроцитов, особенно при лечении сульфаниламидами. По явление их расценивается как признак наступающего гемолиза и требует немедленного прекращения приема этих препаратов.
При токсическом повреждении костного мозга нередко в эритроци тах выявляются базофильно окрашиваемые гранулы, так называемая ба зофильная пунктуация эритроцитов. Полагают, что базофильные гранулы состоят из рибонуклеиновых кислот. Этому признаку придают обычно неблагоприятное значение.
Изменение общего количества эритроцитов может быть следствием какого-то физиологического или патологического процесса в организме, т.е. носить характер симптома. Подобные изменения носят название симп томатических. К ним относят эритроцитозы, т.е. временное реактивное увеличение числа эритроцитов в единице объема крови.
Наряду с этим, система эритрона характеризуется возможностью развития патологических процессов, непосредственно к ней адресован ных. В случае развития патологического процесса такого рода, приводя щего к увеличению количества эритроцитов в единице объема (так же, как и во всей крови), говорят об истинной полицетемии или эритремии, Когда следствием патологического процесса является снижение количества ге моглобина и эритроцитов, принято говорить об анемии.
ЭРИТРОЦИТОЗЫ
Эритроцитоз встречается не только при развитии в организме ка ких-то нарушений (патологический эритроцитоз), но и в физиологических условиях (физиологический эритроцитоз). В зависимости от механизма возникновения эритроцитозы делятся на абсолютные и относительные. При абсолютных эритроцитозах увеличение количества эритроцитов про исходит вследствие стимуляции эритропоэза, поэтому возрастает общее число клеток во всей крови и соответственно в единице ее объема. Все физиологические эритроцитозы относятся к разряду абсолютных. Так, эритроцитоз новорожденных - это физиологический абсолютный эритро цитоз, т.к. у плода количество эритроцитов в крови выше, то после рожде ния какое-то время еще находят увеличенное количество клеток. Прибли зительно через неделю количество эритроцитов у них становится нор мальным. К эритроцитозам такого же рода относится эритроцитоз у жите лей горных местностей. Здесь вследствие гипоксии наблюдается стимуля ция эритропоэза, которая при длительном прибывании в горах становится физиологической. Количество эритроцитов находится в прямой зависимо сти от высоты проживания. Так, при нахождении человека в течение года на высоте 3650 метров над уровнем моря среднее количество эритроцитов в крови становится равным 5,53 Т/л, а пребывание в течение того же срока на высоте 3900 м сопровождается эритроцитозом со средним количеством эритроцитов 7,34 Т/л/тера на литр = 1012/л.
АБСОЛЮТНЫЙ ЭРИТРОЦИТОЗ может быть и патологическим, в этих случаях он обязан своим происхождением процессам, ведущим к ги-
21
поксии или действию химических веществ, повышающих эритропоэз. Так, подобный эритроцитоз встречается при заболеваниях легких, сердечной недостаточности различных типов, нарушениях внешнего дыхания. Например, при незаращении Боталлова протока количество эритроцитов достигает 7-8 Т/л, при стенозе легочной артерии наблюдается повышение количества эритроцитов до 9 Т/л. Абсолютный патологический эритроци тоз наблюдается при отравлении медью, фосфором, кобальтом, марганцем и т.п. Возрастание количества эритроцитов в случаях действия этих ве
ществ происходит в результате прямого стимулирования костного мозга. Во всех случаях абсолютного патологического эритроцитоза устра нение основного патологического процесса ведет к нормализации эритро поэза и количества эритроцитов в крови, т.е. увеличение количества эрит роцитов является временной реакцией гемопоэтической ткани. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ являются преимуще ственно патологическими и связаны с уменьшением жидкой части крови и ее сгущением. Иначе говоря, при относительных эритроцитозах увеличи вается количество эритроцитов лишь в единице объема крови, а не во всей ее массе. Сгущение крови может происходить в случаях потери организ мом больших количеств жидкостей при обильных рвоте, поносах, потоот делении. При холере число эритроцитов в одном литре может достигать 7- 8x1012. При кризисе в течении ряда инфекционных заболеваний (малярии, пневмонии, возвратном тифе и др.), вследствие обильного потоотделения, наблюдается сгущение крови и повышение содержания эритроцитов. Определенную роль в сгущении крови при кризисе и в период выздоров ления имеет обильное мочеотделение, также приводящее к значительной потере жидкости кровью.
Сгущение крови является постоянным признаком шока, вследствие происходящей плазмопотери.
Относительный эритроцитоз исчезает при ликвидации причин, его вызывающих.
Совершенно иначе обстоит дело в тех случаях, когда пролиферация эритропоэтических элементов в костном мозге является не реактивной, а первичной, вызванной повреждением костного мозга. В таких случаях на блюдается развитие истинной полицитемии или эритремии. ЭРИТРЕМИЯ (ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ)
Эритремия - заболевание кроветворной системы, возникающее в ре зультате тотальной пролиферации всех ростков мозга и проявляющееся прогрессирующим течением, увеличением общего объема крови и содер жания в ней эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Таким образом, по патогенетическому признаку эритремия может быть названа панмиэлозом, т.е. тотальной гиперплазией клеток костного мозга. В этом плане эритре мия является состоянием противоположным панмиэлофтизу, тотальному опустошению костного мозга.
Встречается эритремия преимущественно в пожилом возрасте и зна чительно чаще у мужчин.
22
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Наиболее верной концепцией этио логии и патогенеза эритремии является клоновая теория лейкозов. Возни кающая мутантная клеточная популяция или патологический клон посте пенно подавляют нормальный клон клеток. Мутантный клон отличается
высокой митотической активностью, интенсивностью обмена, устойчиво стью к ряду раздражителей. Генетическая связь с лейкозом и опухолями подтверждается особенностями энергетического метаболизма, преоблада нием гликолиза, возрастанием концентрации молочной кислоты. Как и при опухолях, возрастает выделение углерода с мочой, т.е. развивается дизоксидативная карбонурия. Коэффициент Биккеля (отношение углерода
к азоту в моче) увеличивается до 4-5 (в норме около 0,7). ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ЭРИТРЕМИИ. Заболевание начинается обычно медленно, незаметно. При выраженном процессе кожа и слизистые оболочки вишнево-красного цвета с небольшим цианотиче ским оттенком. У больных отмечаются головные боли, слабость, голово кружение, шум в ушах, одышка. Симптоматология обусловлена увеличе нием массы циркулирующей крови, возрастанием ее вязкости, возникно вением нарушений гемодинамики и, вследствие этого, нарушениями тка невого дыхания и метаболизма.
В крови возрастает количество эритроцитов до 10х1012/л, лейкоци тов до 15-20x109/л/Г/л и тромбоцитов до 500х109/л/Г/л,
Возрастающее число клеток крови, их повышенный распад приво дят к образованию в кровеносном русле значительных количеств внутрен него тромбопластина, что в ряде случаев способно вызвать развитие тром богеморрагического синдрома. Повышенной свертываемости способству ет возрастание вязкости крови и замедление кровотока. Именно гемоста тические нарушения наиболее часто приводят к гибели больных эритре мией.
Среди типичных симптомов эритремии, характеризующих сущность ее патогенеза, необходимо назвать увеличение селезенки и печени, а так же повышение артериального давления. Причинами увеличения селезенки являются: а) увеличение ее кровенаполнения; б) участие в системном миэ лопролиферативном процессе, в результате которого в ней разрастается миэлоидная ткань. Увеличение печени происходит по тем же причинам, но кроме того, в результате застоя и действия продуктов гемолиза эритро цитов происходит разрастание соединительной ткани. Нередко в желче выводящих путях наблюдается образование камней, из-за большого со держания билирубина в желчи.
Гипертензия при эритмии развивается вследствие компенсации на рушенного кровотока в тканях, гипоксии мозга, ослабленной перфузии почек. Несомненную роль играет возрастание вязкости крови. АНЕМИИ
Анемии относятся к наиболее распространенной патологии эритро на. Собственно термин анемия означает бескровие, более подходящим русским названием анемий является малокровие. Тем не менее, понятие "анемия" вошло чрезвычайно прочно в терминологию. Под анемией по-
23
нимается уменьшение количества гемоглобина и (или) эритроцитов в еди нице объема крови. Почему в определении анемии необходимо указать и эритроциты и гемоглобин, ведь гемоглобин находится в эритроцитах? Де ло в том, что в условиях патологии эритрона может меняться насыщение эритроцитов гемоглобином и размеры клеток, в результате чего встреча ются анемии, (например, телассемия или некоторые железодефицитные анемии), когда количество эритроцитов нормально, а гемоглобина очень мало. В этом случае меняется цветовой показатель, и в соответствии с из менениями цветового показателя принято делить все анемии на три груп пы: нормохромные (цветовой показатель нормален), гипохромные (цвето вой показатель ниже нормы) и гиперхромные (с повышенным цветовым показателем). Однако эта классификация анемий для врача не может иметь основное значение, т.к. в ее основу положен феноменологический или симптоматический принцип.