Подобного же типа классификация анемий делит их на три группы в зависимости от другого симптома - способности костного мозга к регене рации, т.е. восстановлению. Различают регенераторные анемии, когда имеется хорошая способность костного мозга к восстановлению нормаль ного состава крови; анемии гипорегенераторные, когда эта способность снижена, и анемии арегенераторные, когда почти полностью отсутствует способность костного мозга к регенерации.
Наибольшее значение имеет классификация анемий по патогенети ческому принципу.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ:
а) острая постгеморрагическая (нормохромная) анемия; б) хроническая постгеморрагическая (гипохромная) анемия. II. Анемии вследствие нарушенного кроветворения.
A. Анемии дизрегуляторные (при недостаточности почек, гипо физа, надпочечников, щитовидной железы).
Б. Анемии при дефиците гемопоэтических веществ:
1. Железодефицитные анемии;
2. В12-фолиеводефицитные анемии;
3. Дефицитные анемии смешанного характера:
а) агастральные анемии;
б) анэнтеральные анемии;
в) анемии при беременности.
B. Анемии вследствие угнетения или истощения костного мозга: а) апластические или гипопластические анемии;
б) анемии из-за метаплазии рака в костный мозг (при лейкозах, метастазах рака в костный мозг).
III. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения: 1. Анемии, обусловленные экзоэритроцитарными гемолитическими факторами (преимущественный внутрисосудистый гемолиз): токсические, инфекционные, посттрансфузионные, иммунные.
24
2. Анемии, обусловленные эндоэритроцитарными факторами (пре имущественно внутриклеточный гемолиз): врожденные эритроцитопатии, гемоглобинопатии, энзимопатии.
Несмотря на то, что анемии имеют различный патогенез, их объ единяет ряд симптомов, связанных с кислородным голоданием организма и формированием компенсаторных реакций:
1. При внешнем осмотре кожа и слизистые бледные, степень побледнения зависит от интенсивности анемии.
2. Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина ведет к кис лородной недостаточности, которая сказывается больше всего на функ циях центральной нервной системы, дыхания, сердца. Вот почему боль ные жалуются на быструю утомляемость, сонливость, головокружение,
шум в ушах, ухудшение памяти, учащение дыхания и пульса даже при небольшом движении, нарушение ритма сердца.
3. Высоко чувствительны к гипоксии эндокринные железы. Веро ятно, поэтому у женщин нарушается менструальный цикл, понижается половая функция у женщин и у мужчин.
4. Гипоксия при анемиях является важнейшей причиной дистрофи ческих изменений во внутренних органах, особенно в желудочно кишечном тракте. В связи с этим нарушается всасывание необходимых для кроветворения веществ, что также усугубляет анемию.
5. Снижается способность гемоглобина связывать кислоты, обра зующиеся в результате нарушения окисления в тканях, что в тяжелых слу чаях анемии ведет к развитию ацидоза.
6. Уменьшение вязкости крови и увеличение скорости кровотока наряду с гипоксией являются причинами систолического шума в сердце, а также шума "волчка", выслушиваемого над крупными артериаль ными сосудами.
ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ. В предыдущем разделе были рассмотрены основные изменения в организме, возникаю щие при острой потере крови. Как уже упоминалось, собственно анемия возникает лишь в гидремическую фазу компенсации, когда в кровяное русло поступает тканевая жидкость и развивается разжижение крови. Как изменения в содержании эритроцитов и гемоглобина, так и восста новление этих показателей зависят от величины потерянной крови. В об щем, в период до вторых-третьих суток наиболее характерным гематоло гическим показателем является уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Спустя два-три дня после кровопо тери отмечается прогрессирующее нарастание в крови менее зрелых эрит роцитов - полихроматофилов и ретикулоцитов. Это связано с раз витием гипоксии, которая стимулирует образование эритропоэтина в почках, и как результат возникает стимуляция эритропоэза. Обычно рети кулоцитоз бывает достаточно выраженным - количество ретикулоцитов достигает 6-10 %. Усиленная регенерация крови приводит к поступлению недостаточно насыщенных гемоглобином клеток, т.е. развивается гипо хромия. Обычно она выражена слабо, и цветовой показатель уменьшается
25
нерезко (до 0,7-0,8/табл.1). Появляется анизоцитоз, размер эритроцитов слегка увеличивается, и кривая Прайс-Джонса несколько смещается впра во. Стойкость эритроцитов к гипотоническим растворам (осмотическая резистентность эритроцитов) в первые сутки после кровопотери понижа ется. Как уже указывалось, в это время происходит повышенный распад эритроцитов, приводящий в дальнейшем к регенерации крови. Когда реге нерация выражена уже значительно, наблюдается повышение осмотиче ской резистентности эритроцитов, т.е. молодые элементы более устойчи вы к гипотоническим растворам поваренной соли.
При потерях значительных количеств крови и очень активной реге нерации в крови могут появляться даже ядерные формы эритроцитов. В период восстановления отмечается более быстрая нормализация количе ства эритроцитов, а содержание гемоглобина нарастает медленнее. Харак терным для острой постгеморрагической анемии является появление в период реабилитации лейкоцитоза со сдвигом влево и тромбоцитоза, что указывает на восстановление и этих, потерянных с кровью элементов.
Разумеется, наличие и выраженность перечисленных изменений находятся в зависимости от состояния организма перед кровопотерей. Обычно вслед за острой потерей значительного количества крови отмечается интенсивная пролиферация эритробластов в костном мозге не только плоских костей, но и возникновение очагов кроветворения в труб чатых костях, где происходит замещение желтого мозга на красный. Уже спустя 24 часа после кровопотери в костном мозге преоблада ют полихроматофильные и оксифильные эритробласты, резко возрастает количество митозов. Наблюдается ускоренное превращение эритробластов в эритроциты и увеличение их поступления в периферическую кровь. Это состояние костного мозга получило название реактивной гиперплазии эритропоэтической ткани с повышенным эритропоэзом.
В эксперименте получить такую форму анемии можно спустя 3-7 суток после выпускания у собаки одномоментно 10-15% циркулирующей крови.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ. Разви вается при длительных повторных, даже незначительных потерях крови. Поэтому этот тип анемий обычно наблюдается при почечных, желудочно кишечных или маточных кровопотерях. Иногда кровопотеря столь мала, что ее источник остается для больного неизвестным. Развивается анемия постепенно и лишь при достаточной выраженности вызывает ряд субъек тивных ощущений в виде повышенной утомляемости, тахикардии, одыш ки, болезненности в области сердца и т.п.
Основным патогенетическим фактором, приводящим к анемизации больного, является недостаточность железа. Для поддержания баланса гемоглобина в организме человек должен получать за сутки с пищей до 1,5-1,8 мг железа. Всасывается же в кишечнике взрослого человека 1-1,5 мг железа, следовательно, дефицит его развивается при потере уже 2 мг железа. У женщин такая опасность возникает при беременности в резуль
тате усиленного потребления железа и менструациях из-за значительной
26
потери его с кровью. Ежедневная потеря столовой ложки крови не только лишает организм суточного количества алиментарного железа, но ведет постепенно к истощению запасов железа в организме. Следует указать, что основное количество железа содержится в крови (около 3 г), а депони
рованное железо (главным образом, в печени) составляет всего 0,5 г. В норме организм теряет примерно 1-1,5 мг железа в сутки с калом, мочой и потом. Небольшое количество железа теряется в связи с ростом ногтей и волос.
Картина крови при этом типе анемии аналогична железодефицит ной анемии. Содержание гемоглобина снижено очень значительно, цвето вой показатель резко уменьшен (до 0,4-0,5). В связи с недостатком железа уменьшен и диаметр эритроцитов, т.е. отмечается микроцитоз. Эритроци ты в мазках выглядят резко гипохромными, имеют обычно расширенную бесцветную часть, так что остается лишь узкая окрашенная каемка по пе риферии клетки. В связи с этим нередко такие клетки называют персте видными или аннулоцитами. В неосложненных случаях картина анемии обычно сопровождается лейкопенией.
Потеря железа, развивающаяся продолжительная гипоксия ведут к развитию процессов дистрофии в ряде органов, в том числе и в желудоч но-кишечном тракте. Это, в свою очередь, затрудняет всасывание железа в кровь (порочный круг). Прямым следствием потери железа при кровопо тере и нарушения его всасывания является уменьшение содержания сы вороточного железа.
Плазма крови имеет обычно более светлый вид, т.к. в ней уменьше но содержание билирубина. Последнее является результатом ослабления процессов эритродиэреза.
В костном мозге при выраженной хронической анемии отмечается торможение пролиферации эритробластов, они преимущественно базо фильны. Количество митозов уменьшено. Резко расстраивается гемогло бинизация эритробластов. Подобное состояние костного мозга получило название гипорегенераторного.
Таблица 1
ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КРОВИ ПРИ АНЕМИЯХ
Вид ане мий |
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ |
||||||||
Эр |
Нв |
ЦП |
рети куло циты |
билиру бин |
ани зоци тоз |
пой кило цитоз |
поли хрома тофи лия |
особенности |
|
острая постге морраги ческ. |
↓ |
↓ |
0,8- 0,9 |
до 6 - 10% |
не из менен |
есть |
есть |
выра женная |
в первые три дня нор мохромная анемия выра женный (до 10 %) ретикуло цитоз |
27
Вид ане мий |
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ |
||||||||
Эр |
Нв |
ЦП |
рети куло циты |
билиру бин |
ани зоци тоз |
пой кило цитоз |
поли хрома тофи лия |
особенности |
|
железо дефицит ная |
редко N или ↓ |
↓ |
0,5- 0,6 |
до 2 % |
↓, т.к. умень шено разру шение эритро цитов |
есть |
есть |
нет |
гипохромная анемия, мик роцитоз, сни жение в кост ном мозге си деробластов (бластных кле ток, содержа щих в цито плазме глыбки железа) |
B12- фолиево дефицит ная |
↓ |
↓ |
> 1 |
↓ |
↑ |
выра ра жен ный |
выра ра жен ный |
нет |
подавление лейко- и тром боцитопоэза, гиперхромная анемия в пе риферической крови, мегалобласты и мегалоциты, эритроциты с тельцами Жол ли и кольцами Кабо |
апласти ческая |
↓ |
↓ |
N |
↓ |
не из менен |
нет |
нет |
нет |
панцитопения |
гемолити ческая |
↓ |
↓ |
↓ |
до 40 - 50 % |
↑ |
есть |
есть |
выра женная |
ретикулоци тарный криз |
ЖЕЛЕЗНОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ. Эта наиболее распростра ненная группа анемий объединяет различные по этиологии процессы, об щим фактором патогенеза которых является недостаток железа в организ ме, наиболее часто такая форма анемии развивается вследствие хрониче ской кровопотери. В пище содержится 2-х и 3-х валентное железо. Всасы вается в кишечнике главным образом двухвалентное железо.
Основными причинами железодефицитных анемий являются: 1. Хроническая кровопотеря (язвы, эрозии, менструации).
2. Снижение всасывания (атрофический гастрит с ахилией, хрони ческие энтериты, резекция желудка и кишечника, авитаминоз С). 3. Дефицит железа в пище (голодание, искусственное вскармлива ние).
4. Истощение депо железа.
5. Нарушение усвоения железа эритробластами костного мозга, хо тя последняя анемия называется железорефрактерной или ахрестической. В этих случаях содержание сывороточного железа нормально или выше нормы, но костный мозг лишен возможности использовать железо. Назна чение таким больным железа с лечебной целью терапевтического эффекта
28
не дает, т.к. механизм развития анемии связан с нарушением ферментных систем клеток костного мозга.
Для всех железодефицитных анемий характерно резкое снижение цветового показателя, т.е. все они гипохромные. Плазма крови, как пра вило просветленная, т.к. снижено количество билирубина, отмечается склонность к микроцитозу и уменьшению сидеробластов в костном мозге. В связи с угнетением эритропоэза, несмотря на выраженную гипоксию, ретикулоцитоз не выражен (до 2%).
Методы экспериментального воспроизведения дефицита желе за:
1. Кровопускание
2. Частичная гепатэктомия и кровопускание
3. Уменьшение количества железа в пище
В12 -ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ. Такая разновидность анемия встречается редко, чаще наблюдаются анемии, обусловленные де фицитом витамина В12, реже - фолиевой кислоты. Витамин В12 является одним из веществ, совершенно необходимых для нормального процесса кроветворения. Он был впервые выделен в 1948 году из сырой печени. Не смотря на то, что микроорганизмы толстого кишечника у человека синте зируют около 5 микрограмм витамина в сутки, этот эндогенно об разующийся витамин не имеет практически никакого значения, т.к. не способен всасываться в кровь. Для нужд организма является совершенно обязательным поступление витамина с пищей (около 4 мг в сутки), т.к., лишь побывав в желудке, витамин приобретает способность к всасыва нию. Поступающий в желудок с пищей (мясо, яйца, печень и т.п.) витамин В12 вступает в агрегатную связь с секретом фундальных желез желудка гастромукопротеином, или внутренним фактором Кастла, образуя ком плекс протеинцианкобаламин. В связи с мукопротеином вит. В12 не под вергается действию микроорганизмов верхнего отдела кишечника. Кроме того, считают, что внутренний фактор выполняет роль своего рода "про водника", обеспечивающего всасывание витамина кишечной стенкой. Процесс всасывания витамина происходит в верхней и средней части под вздошной кишки. Всасывание идет очень медленно. В плазме крови вит. В12 соединяется с транскобаламинами, которые синтезируются печенью. В печени имеются большие запасы вит. В12 (до 5 мг). При ежедневной по требности 2-5 мкг в сутки даже при полном прекращении поступления вит. В12 в организм или нарушении всасывания дефицит его развивается только через 4-5 лет (например, при атрофическом гастрите).
Вит. В12 выполняет две важнейшие функции: участие в синтезе ДНК и обмене жирных кислот. Вит. B12 необходим для ферментативных реак ций, в которых принимают участие два его кофермента: метилкобаламин и 5-оксиаденозилкобаламин. Первый кофермент обеспечивает нормальное эритробластическое кроветворение. Кроме этого, активная коферментная форма фолиевой кислоты - тетрагидрофолиевая - необходима для этого процесса. При его дефиците в условиях патологии возникает мегалобла стический тип кроветворения.
29